应用Medpor支架行全扩张法耳郭再造术

郗 敏, 曹 玮, 冯幼平, 黄 立

作者单位：430030 湖北 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院 整形美容外科



应用Medpor支架行全扩张法耳郭再造术

郗 敏, 曹 玮, 冯幼平, 黄 立

目的 探讨应用Medpor支架行全扩张法耳郭再造术的手术方法和安全性。方法 自2012年以来,对12例Ⅱ°或Ⅲ°先天性小耳畸形患者，采用Medpor支架行全扩张法全耳再造术。该手术方法分3期：Ⅰ期手术于患侧乳突区深筋膜下放置70 ml或80 ml肾形扩张器，术后10 d开始适当超量注水；Ⅱ期在扩张区域深筋膜和骨膜之间植入Medpor支架，并根据健侧耳郭调整支架形态及位置，应用扩张的筋膜皮瓣完整包裹支架；Ⅲ期去除无用残耳软骨，行耳垂转位，加深耳甲腔。结果 随访6～12个月，术后再造耳郭形态良好，色泽与对侧无异，无感染、支架外露等并发症发生。12例患者中，10例患者对再造耳郭满意或比较满意；1例患者术后颅耳角缩小；另1例患者对术后头皮瘢痕不满意。结论 应用Medpor支架行全扩张法全耳再造术，手术操作简便快捷，术后再造耳郭形态良好，无感染、支架外露等并发症，是一种值得深入研究和尝试的术式，其远期疗效及安全性有待进一步观察。

小耳畸形; 全扩张法全耳再造术; Medpor支架; 耳郭; 支架外露

复杂的耳部结构使耳郭再造成为整形外科手术中最具挑战的重建手术之一[1]。Medpor材料应用于全耳再造时，常采用Ⅰ期筋膜瓣覆盖支架同时创面植皮，或Ⅰ期耳后乳突区埋置扩张器、Ⅱ期筋膜瓣包裹支架同时植皮的手术方式。这两种手术方式术后常存在再造耳郭结构不清晰、支架表面覆盖材料较厚、色素沉着、颅耳沟浅以及供皮区继发损伤等问题。自2012年以来，华中科技大学同济医学院附属同济医院整形美容外科对12例先天性小耳畸形患者，采用Medpor支架行全扩张法全耳再造术，效果较满意。

1 临床资料

本组患者共12例。男性9例，女性3例；年龄 6～25岁。其中左侧小耳畸形4例，右侧8例。就诊前均未行手术治疗，全部为Ⅱ°或Ⅲ°先天性小耳畸形，以耳郭发育情况的分级为标准。所有患者耳后乳突区皮肤颜色、弹性良好，均伴有不同程度的颌面部畸形以及外耳道闭锁。

2 手术方法

2.1 术前准备与麻醉 男性患者术前剃光头发，女性患者剃除发际以上10 cm头发。本组16岁以下患者在经气管插管全身麻醉下进行，17岁以上配合良好者可选择局部麻醉。

2.2 手术过程 Ⅰ期扩张器置入：标记扩张器埋置范围，前缘至鬓角发际延长线，后缘至发际线内0.5～1.0 cm,上缘至健侧耳上点水平线上2.0～3.0 cm，下至乳突下缘最低处，平健侧耳垂下方(图1)。耳后乳突区发际线内2.0 cm设计切口，平行于扩张器，长5.0 cm，经切口于耳后乳突区深筋膜的深面分离腔隙，分离范围比标记线大约1.0 cm，庆大霉素盐水冲洗腔隙3遍，创面严格止血，70 ml或80 ml肾形扩张器置于分离腔隙内，常规放置负压引流管，逐层缝合皮下、皮肤，适度加压包扎，术中即刻注入生理盐水10 ml。术后7 d拆线，10 d后开始向扩张器内注水，每次约10 ml，每周注水2次，共注水120～150 ml(图2),皮肤扩张充足后维持1个月，行Ⅱ期手术。

Ⅱ期Medpor植入：术前参考健侧外眦至耳轮脚的距离以及耳垂的位置标记再造耳郭位置，同时制作耳模，术中在耳后乳突区沿扩张皮瓣后下方做切口，于发际交界处及扩张皮瓣下1/3呈C形切开，形成一个蒂在耳前的筋膜皮瓣约11.0 cm×12.0 cm～15.0 cm×16.0 cm；完整取出扩张器及注射壶，观察扩张筋膜皮瓣内面，可见密集的血管网(图3)；创面严格止血，庆大霉素盐水冲洗腔隙3遍。根据耳模将Medpor支架的Y形耳基和C形耳轮进行拼接、雕刻(图4)，将制备好的Medpor支架固定于耳后乳突区残耳窝相应部位的骨膜上(图5)，再造耳郭位置其上角大致与眼外眦角平行，下角至鼻翼的距离应与健侧一致，颅耳角保持在30°以上；取充足的扩张后筋膜皮瓣无张力地包裹整个Medpor支架，放置负压引流管1根，负压吸引，观察再造耳郭形态、位置良好(图6)。自该手术切口向扩张区后缘头皮下分离约3.0 cm，将扩张的筋膜皮瓣切缘与耳支架周围的皮下组织紧密缝合，常规包扎切口，术后密切观察再造耳郭皮瓣血供，5～7 d拔除负压引流管。

Ⅲ期手术：随访6个月后行Ⅲ期手术。依耳模于残耳垂前设计倒L形切口，设计以耳垂根部为蒂的皮瓣并向后转位，与乳突区皮瓣相连接。剥除耳前区多余残耳软骨，修整耳前皮肤或根据需要加强耳甲腔。

3 结果

术后随访6～12个月，再造耳郭形态良好，颜色、大小、位置及颅耳角与健侧耳郭基本一致，无感染、支架外露等并发症发生。12例患者中，1例患者术后颅耳角缩小，1例患者对术后头皮瘢痕不满意，10例对再造耳外观满意或比较满意(图7)；术后患者满意率为83.3%(10/12)。

4 讨论

再造一个完美的耳郭形态主要取决于两方面，即良好的支架材料和面积足够、血供良好的软组织覆盖[2]。

继T Brent(1990年)最先报道在全耳再造手术中采用皮肤软组织扩张器后，扩张器在耳郭再造术中逐渐得到了广泛应用。对扩张器的容量选择目前有两种观点：一是以庄洪兴等(2006年)为代表的在Ⅰ期术中选用50 ml扩张器，Ⅱ期手术中再行植皮术；二是主张采用容量更大的扩张器，如80 ml或100 ml扩张器或双扩张器重叠扩张(50 ml和70 ml扩张器)[3]。李薇薇等报道，注水量超过50%以前，扩张皮瓣存活长度与随意皮瓣相似，并随着注水量的增加其存活长度呈现出增加的趋势，但在注水不量超过100%时，皮瓣的存活长度反而下降[4]。笔者选用70～80 ml肾形扩张器，持续注水3个月左右，注水总量为120～150 ml，扩张器超量注水百分比在70%～90%。结果显示，Ⅱ期耳郭再造术后扩张皮瓣血运良好，未出现皮瓣坏死等并发症。总体上扩张皮肤在移植术后会出现一定程度的回缩。张正文等(2000年)在研究扩张皮肤远期回缩规律及机制中发现，扩张皮肤的回缩主要发生于术后的前3个月，之后基本稳定，与对照组未扩张皮肤相比，有约10%的回缩不能完全恢复，此变化于术后3个月稳定。基于此理论，我们在注水过程中，将扩张皮瓣面积在原扩张基础上，常再超量扩张10%，超量注水百分比最高可达90%，以弥补扩张皮瓣远期回缩的组织量。

图1 扩张器埋置范围 图2 扩张器注水 图3 剥离范围 图4 耳轮支架 图5 埋置耳轮支架 图6 埋置术后即刻 图7 耳郭再造手术前后对比 a.术前(例1) b. Ⅱ期术后6个月(例1) c. Ⅲ期术后6个月(例1) d. 术前(例2) e. Ⅱ期术后6个月(例2) f. Ⅲ期术后12个月(例2)

Fig 1 Embedding range of the expandor. Fig 2 Effusion into the expandor. Fig 3 Range of dissection. Fig 4 Framework of helix. Fig 5 Embedment of helix framework. Fig 6 Immediate postview of embedment. Fig 7 Comparison between the preview and the postview of auricular reconstruction. a. preview (Case 1) b. postview of Ⅱstage at 6 months (Case 1). c. postview of Ⅲ stage at 6 months (Case 1). d. preview (Case 2). e. postview of Ⅱstage at 6 months (Case 2). f. postview of Ⅲ stage at 12 months (Case 2).

耳后乳突区颜色、质地与面部相似，血供丰富，一直是耳郭再造首选的皮肤供区。耳后乳突区皮肤和筋膜的主要血供来自耳后动脉的分支，耳后动脉的耳后支及乳突支均走行在SMAS筋膜的深面，并逐渐分支浅出于皮下形成皮下和真皮下血管网，且耳后动脉和颞浅动脉在皮下有丰富的吻合支。我们将扩张器置入耳后乳突区深筋膜下，操作时紧贴骨膜锐钝性分离筋膜皮瓣，尽量避免损伤耳后动脉及其与颞浅动脉的吻合支，从而充分保证皮瓣血供。Ⅰ期和Ⅱ期手术过程中，应避免损伤颞浅动静脉，这样即使术后出现筋膜皮瓣坏死、Medpor支架外露等问题，亦可用颞浅筋膜瓣再次修复。此外，Ⅰ期扩张器置入层次达耳后乳突区深筋膜的深面，如此不仅扩张了耳后乳突区皮肤，并且将耳后浅深筋膜一同扩张，形成一个蒂在耳前的任意筋膜皮瓣。对此皮瓣进行扩张，既可增大面积又能增加血供，同时通过扩张亦可使支架表面覆盖的组织变薄，使术后再造耳的形态更逼真。

皮肤软组织扩张器置入人体后，由于机体存在异物反应以及持续扩张所产生的张力等因素，会在扩张器周围形成厚薄不均的纤维包膜，尤其在埋置扩张器的腔隙边缘更为明显[5]。纤维包膜是瘢痕性组织, 扩张后皮瓣的包膜是否保留一直存在争议。我们在Ⅱ期耳郭再造术中选择保留纤维包膜，仅去除扩张包膜边缘增厚的组织，这样，一方面包膜的暂时存在可以增加扩张皮瓣的血运，另一方面可以避免早期Medpor支架外露。根据刘嘉锋等(2008年)对全耳再造术后支架外露的部位、时间及原因的统计分析，不管采用肋软骨还是Medpor进行耳再造，耳轮后上缘交界处外露最为常见，术后4周为支架外露最为好发的时期，而早期保留纤维包膜有利于防止支架外露。Medpor植入9周后，毛细血管长入其多孔结构，支架与机体逐渐融合，即使后期包膜降解吸收出现Medpor支架外露的概率也大大降低。

目前，耳支架材料一般多选用自体肋软骨或Medpor[6]。自体肋软骨弹性好，组织相容性好，不存在排斥反应，且易存活生长，术后出现支架外露的并发症少。但获取肋软骨会给患者带来一定创伤，并且软骨移植后远期会发生不同程度的吸收和变形[7]。相比肋软骨Medpor支架材料具有以下优势：首先Medpor支架的韧性和稳定性良好，不易感染且雕刻操作相对简单，对于年轻的整形外科医师来说，可操作性强，术后长期效果确切，不会出现吸收变形等远期并发症；其次，无须获取肋软骨，患者所受的创伤小，胸壁不会遗留瘢痕，术后不会出现胸痛，血、气胸，胸壁凹陷等并发症，对于儿童不影响其胸廓发育；再者，组织相容性良好，一般不出现排斥反应；且Medpor材料无年龄限制。Medpor材料质地偏硬，易出现假体外露，但只要了解该生物材料的特性，选择合适有效的覆盖组织，可以将手术并发症减小到最低程度[8]。因此，Medpor支架材料在全耳再造术中亦是一个良好的选择。

目前，临床上广泛应用的Tanzer、Brent、Nagata技术以及部分扩张法耳郭再造技术，都需要切取部分全厚皮片来覆盖耳后创面或者来加深颅耳角。然而皮片移植后期存在一些问题，如皮片的色泽与周围皮肤有明显的差异，常因颜色偏深而影响美观，另外，移植皮片具有收缩性，后期会因皮片挛缩而影响颅耳角成形。我们采用乳突区全扩张法耳郭再造技术，充分扩张乳突区的皮肤和筋膜，使Ⅱ期耳再造手术不再需要植皮，术后亦不需要加压包扎，如此，避免了植皮以及术后加压包扎引起的并发症。另外，本手术无须掀起头皮瓣，不会因为分离平面过浅而损伤毛囊，造成术后手术部位秃发，亦不会因分离筋膜而出现术后筋膜瓣坏死、筋膜瓣下血肿等并发症。对于配合良好的患者，Ⅲ期手术均可在局部麻醉下完成，手术中各操作步骤简单(不需要雕刻肋软骨、植皮及分离翻转筋膜瓣)，手术时间短，同时患者所承受的痛苦减少，手术费用降低，患者及家属容易接受，术后患者及家属满意率为83.3%(10/12)。

当然，应用Medpor支架行全扩张法全耳再造手术也存在一些不足。首先，覆盖支架所需的组织量比较大，若Ⅰ期因为某种原因未能完成充分扩张或扩张不足，则只能改行筋膜瓣加植皮的手术方法，且当组织量扩张不充分时，Ⅱ期手术Medpor支架植入后，因扩张的筋膜皮瓣与耳后头皮瓣间存在一定程度的张力，会导致术后头皮瘢痕明显(12例患者中1例患者对术后头皮瘢痕不满)；其次，由于选择Medpor作为耳支架，术后易出现支架外露。为保证筋膜皮瓣及耳垂血运良好，Ⅱ期手术我们暂不行耳垂转位，如此，Ⅱ期术后再造耳形态表现往往不能达到患者及家属满意，因此需与患者及家属进行良好沟通，降低患者期望值；再次，术后一旦出现支架外露且需要筋膜瓣修补时，仅有颞浅筋膜瓣作为修复的备选方案；另外，扩张的筋膜皮瓣存在后期挛缩引起颅耳角变小的可能性。

本研究病例仅为12例，且随访时间较短，仅1年。后期需进一步完成随访，以观察该手术方式的远期效果，并针对该手术方式存在的不足做进一步完善。

综上所述，对于乳突区皮肤组织量大、延展性良好的患者，或者肋软骨钙化、不愿取肋软骨的患者，以及肋软骨发育不足又急需手术的患儿，采用Medpor支架行全扩张法耳郭再造术是一种值得考虑的手术方法。

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[3] 刘嘉锋, 孙家明, 李小丹, 等. 无需植皮的皮肤软组织扩张法耳廓再造术[J]. 中华整形外科杂志, 2012,28(2):115-119.

[4] 李薇薇, 刘志飞, 王晓军, 等. 扩张皮瓣注水量与安全性的实验研究[J]. 中华整形外科杂志, 2012,28(2):131-134.

[5] 李丽莎, 仇树林. 扩张包膜的研究现状[J]. 中国美容医学, 2009,18(4)：582-584.

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Application of Medpor framework in auricular reconstruction with expanded full skin-fascial flap

XIMin,CAOWei,FENGYou-ping,HUANGLi.

(InstitutionofPlasticSurgery,TongjiHospital,TongjiMedicalColledgeHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China)

HUANGLi,Email:Hli1212@163.com

Objective To investigate the operative method and safety of the Medpor framework in auricular reconstruction with expanded full skin-fascial flap. Methods Since 2012,12 congenital microtiacases were treated using the Medpor framework and expanded full skin-fascial flap. This method for ear reconstruction contained three stages. A 70 or 80 ml kidney-shaped skin expander was inserted under the deep fascia of the mastoid region during the first stage and appropriate over-injection of saline into the expander was performed at 10 days postoperatively. The Medpor framework was inserted between the fascial skin flap and peritoneum at the mastoid region at the second stage, the shape and position of the framework were adjusted according to the contralateral ear, and then the expanded fasciocutaneous flap was used to covere the whole surface of the framework; After removal of the unwanted vestigial cartilages, the auricular lobule was transferred to deepen the auricular concha at the third stage. Results During 6 to 12 months follow-up, 10 cases were satisfied with the good shapes and similar color to the normal side and 2 cases were dissatisfied with the reconstructed ear because of small auriculocephalic angle and scalp scar. Few complications occurred, such as infection or framework exposure. Conclusion The surgical technique in ear reconstruction using the method of full skin expansion with a Medpor framework is simple and reliable. This method provides satisfactory clinical results and reduces complications to a minimum. It is worthy of clinical application and its long-term efficacy and safety needs further study.

Microtia; Full-expansion auricular reconstruction; Medpor framework; Auricle; Framework exposure

湖北省科学技术基金项目(2013CFB139)

作者单位：430030 湖北 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院 整形美容外科

郗 敏(1988-)，女，山东汶上人，医师，硕士.

黄 立，430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院 整形美容外科，电子信箱：Hli1212@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.08.008

R622

A

1673-7040(2016)08-0469-04

2016-04-22)