应用对侧胸廓内动脉穿支皮瓣修复乳腺癌术后高位放射性溃疡

陈保国, 宋慧锋, 许明火, 高全文, 陈 帅, 王 珏, 王 芳, 周忠志, 柴家科

作者单位：100048 北京，解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所 烧伤整形科(陈保国, 宋慧锋, 许明火, 高全文, 陈 帅, 王 珏, 王 芳, 柴家科);湖南中医药大学第一附属医院烧伤整形科(周忠志)



应用对侧胸廓内动脉穿支皮瓣修复乳腺癌术后高位放射性溃疡

陈保国, 宋慧锋, 许明火, 高全文, 陈 帅, 王 珏, 王 芳, 周忠志, 柴家科

作者单位：100048 北京，解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所 烧伤整形科(陈保国, 宋慧锋, 许明火, 高全文, 陈 帅, 王 珏, 王 芳, 柴家科);湖南中医药大学第一附属医院烧伤整形科(周忠志)

目的 探讨适合老年女性乳腺癌根治术后胸部高位放射性溃疡的整复方法。方法 自2006年1月以来，共收治12例老年女性乳腺癌术后胸部高位放射性溃疡患者，年龄55～79岁，溃疡面积为8 cm×10 cm～13 cm×15 cm，最深者伴有肋骨和胸骨坏死，采用对侧胸廓内动脉第2～4肋间前穿支岛状皮瓣进行整复，皮瓣面积为10 cm×11 cm～14 cm×16 cm，伴有肋骨和胸骨坏死者同期清除死骨，并行钛板坚强内固定。结果 12例胸廓内动脉肋间前穿支岛状皮瓣均完全成活，随访6个月至4年，无再次溃疡发生。结论 利用健侧乳房松垂皮肤形成的胸廓内动脉肋间前穿支岛状皮瓣血供恒定，且修复老年女性乳腺癌术后胸部高位放射性溃疡的效果良好，术区损伤小，是一种比较适宜的方法。

乳腺癌； 放射性溃疡； 胸廓内动脉前穿支岛状皮瓣； 老年

由于乳腺癌的发病率逐渐增加，患者术后接受的大剂量放射治疗，容易导致胸部放射性溃疡且经久不愈，严重影响患者的生活质量，其尽早修复十分重要。既往对于胸部放射性溃疡的修复，常采用背阔肌皮瓣或者腹部各型皮瓣。但当放射性溃疡位于胸部较高位置时，背阔肌皮瓣和腹部皮瓣难以转移修复，尤其是老年女性，体质相对较差，术后卧床时间不宜过长；设计一种简单、易于转移的皮瓣修复高位胸部溃疡显得十分重要。自2006年1月以来，解放军总医院第一附属医院烧伤整形科应用对侧胸廓内动脉穿支皮瓣修复老年女性乳腺癌切除术后胸部高位放射性溃疡，取得了良好的效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组12例老年女性，年龄55～79岁，全部接受了乳腺癌根治性切除，术后行放射治疗形成放射性溃疡，溃疡面积为8 cm×10 cm～13 cm×15 cm，其中3例患者伴有肋骨和胸骨坏死。

1.2 手术方法 根据创面局部情况，行坏死组织(包括可能坏死的肋骨、胸骨组织)清创术，其中5例患者行持续负压吸引。术前行Doppler超声血流探测仪探测胸廓内动脉穿支点(主要为第2或第3肋间穿支点)，设计以第2或第3胸廓内动脉穿支为蒂的皮瓣，皮瓣大小为10 cm×11 cm～14 cm×16 cm，于深筋膜水平掀起皮瓣，旋转覆盖缺损区，供区直接拉拢缝合。3例合并肋软骨、胸骨坏死的患者，予以死骨清除，直至有新鲜出血为止，再行钛板坚强内固定。

2 结果

所有患者术后第2天均下地活动，12个皮瓣均完全成活。随访6个月至4年，未见溃疡复发，患者对外观和修复效果均十分满意。

3 典型病例

患者女性，74岁，乳腺癌根治术后胸部高位放射性溃疡，合并第2、3肋骨、肋软骨及胸骨部分坏死。术中予以彻底清创，去除溃疡及周围放射性损伤的皮肤及皮下组织，包括部分胸骨及肋骨、肋软骨，后者缺损长度最长达12 cm，予以钛板及钛钉坚强内固定。设计对侧胸廓内动脉第2肋间前穿支岛状皮瓣，大小为10 cm×13 cm，于深筋膜水平掀起，仔细分离穿支血管后，将皮瓣转移至胸部放射性溃疡缺损区，供区直接拉拢缝合。术后患者麻醉清醒后即下地活动，皮瓣成活良好，经过12个月随访，未见复发，患者及家属对外观和修复效果满意(图1)。

4 讨论

对于患有乳腺癌的患者，放射性治疗是常规的辅助手段，由于胸部表面皮肤的血运破坏，放射性溃疡是较为常见的并发症，胸骨及肋骨常常受到累及，由于局部组织的不可逆损伤，常规换药无法使其愈合，需要皮瓣覆盖，既往多选用背阔肌皮瓣、各种腹部皮瓣予以修复。

老年女性高位放射性溃疡的患者，经乳腺癌手术和大剂量放射治疗后，溃疡处长期换药，体质较差，不能耐受复杂的手术。大剂量放射性治疗导致局部血运条件较差，而且乳腺癌根治术中大量局部组织切除，胸背动脉由于腋窝淋巴结的清扫，常导致破坏，无法形成背阔肌皮瓣，所以在同侧很难形成理想的皮瓣。传统的腹部皮瓣(TRAM或DIEP)无法转移至胸部较高的溃疡创面。因此，对该类患者，寻找简单易行且创伤小、效果理想的修复方法是临床亟待解决的难题。

图1 乳腺癌术后胸部高位放射性溃疡的修复 a. 左侧胸部高位放射性溃疡 b. 坏死组织切除，形成胸廓内动脉第2肋间穿支岛状皮瓣 c. 钛板及钛钉行肋骨及胸骨重建 d. 术后12个月

Fig 1 Reconstruction of radioactive ulcer on the high chest wall after mastectomy. a. radioactive ulcer on the left high chest wall. b. removal of necrotic tissue and harvest of perforated flap pedicled by the second intercostals perforator. c. titanium plate and nail were used to reconstruct sternum and rib. d. postview at 12 months.

Morain等[1]于2006年首次报道了胸廓内动脉穿支皮瓣，其后的报道显示其可以形成岛状皮瓣或游离皮瓣[2-8]。胸廓内动脉的解剖边界和它的穿支已经得到详细的描述[9-11], 这些穿支血管也可以替代胸廓内动脉主干血管作为受区血管进行显微吻合[12-14]。本组患者中，我们利用老年女性对侧乳房出现下垂这一特点，设计以胸廓内动脉肋间前穿支为蒂，形成较大的皮瓣，旋转转移修复放射性溃疡切除后创面，供区直接拉拢缝合，该术式简便易行，皮瓣血供恒定，手术创伤小，术后早期即可下地活动，避免了长期卧床可能导致的并发症。随访结果显示，修复效果及外观均比较满意。

我们设计的皮瓣是完全以胸廓内动脉肋间穿支为蒂，与胸三角皮瓣相比，后者的主要供瓣区涉及整个前胸部皮肤及肩部皮肤，血管供应涉及胸肩峰动脉及胸廓内动脉的前胸部穿支血管，以用来修复面颈部大面积缺损，最初设计时并不是以穿支皮瓣的形式存在。笔者上述的皮瓣主要以胸廓内动脉的一根穿支为蒂，虽然设计范围变小，但转移较为灵活，主要用以修复胸部缺损。所以，从设计以及临床应用方面，虽然有一些相似之处，但是仍然存在较大差异。

该术式的注意事项：⑴明确患者的术前情况以及肿瘤是否复发，如果局部条件较差，尤其对侧胸廓内动脉可疑受到损伤，不能勉强设计该皮瓣，需寻找其他方法进行修复；⑵术前需充分判断局部的条件以及胸部、肋骨是否受到侵犯，以清创及负压吸引治疗改善局部条件；⑶尽管胸廓内动脉穿支血管较为恒定，但是，由于放射性治疗的存在，可能会对对侧胸廓内动脉穿支血管造成损伤，所以术前的Doppler检查，以及术中的Doppler再次确认是必要的；⑷在设计该皮瓣时，无需将腺体同时包括在皮瓣中，于深筋膜水平掀起皮瓣即可；⑸该皮瓣在年轻女性慎用，必须采用该皮瓣时，需事先进行充分的告知，防止术后出现畸形，患者无法接受。

总之，胸廓内动脉肋间前穿支皮瓣简单易行，血管恒定，创伤小，是修复老年女性乳腺癌术后高位放射性溃疡的理想选择。

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Application of intercostal perforator flaps of contralateral internal thoracic artery in repair of radioactive ulcers after mastectomy

CHENBao-guo,SONGHui-feng,XUMing-huo,GAOQuan-wen,CHENShuai,WANGJue,WANGFang,ZHOUZhong-zhi,CHAIJia-ke.

(DepartmentofBurnandPlasticSurgery,theFirstHospitalAffiliatedtoPLAGeneralHospital,BurnsInstituteofPLA,Beijing100048)

SONGHui-feng,Email:song_huifeng@126.com

Objective To explore the intercostal perforator flaps of the internal thoracic artery for repair of radioactive ulcers after mastectomy in older females. Methods From Jan. 2006, 12 older female patients suffering from ulcers on the upper chest wall because of radioactive treatment after mastectomy were admitted. Patients′ ages ranged from 55 years old to 79 years old. The ulcers′s area ranged from 8 cm×10 cm to 13 cm×15 cm involving several sections of rib cartilage and sternal necrosis in some cases. After debridement and negative pressure wound treatment, intercostal perforator flaps were designed to cover the wounds using contralateral internal thoracic artery. The areas of the flaps ranged from 10 cm×11 cm to 14 cm×16 cm, with sequestrum removal and rigid internal fixation of titanium plate in the cases involving several sections of rib cartilage and sternum necrosis. Results All the flaps survived. After 6 months to 4 years follow-up, there was no recurrence. Conclusion Intercostal perforator flap of internal thoracic artery, which is a reliable tool for repairing ulcer on the upper chest wall after mastectomy in the older female with the advantages, stable blood vessel supply and minimal invasion.

Mastectomy; Radioactive ulcer; Intercostal perforator flap of internal thoracic artery; Older female

陈保国(1985-)，男，安徽人，主治医师，硕士.

宋慧锋,100048,解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所 烧伤整形科,电子信箱：song_huifeng@126.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.08.002

R622；R655.8

A

1673-7040(2016)08-0452-03

2016-05-10)