碎裂QRS波对心肌梗死患者心血管事件的预测价值

谭麒荣 综述

范咏梅　肖春霞 审校



碎裂QRS波对心肌梗死患者心血管事件的预测价值

谭麒荣 综述

410000 湖南 长沙，南华大学附属马王堆医院功能科(谭麒荣 )；湖南省人民医院马王堆院区功能科(范咏梅，肖春霞)

范咏梅肖春霞 审校

[摘要]碎裂QRS波(fragmented QRS complex，fQRS)作为一项新的无创心脏电生理指标，多见于心肌梗死患者。近年来，学者们发现fQRS波也见于非缺血性心肌病、致心律失常性右室发育不良型心肌病、布加综合征等疾病中。fQRS波对心肌梗死的辅助诊断有帮助，且对心肌梗死患者心源性死亡及主要心血管事件有一定的预测作用。它对血管再通治疗的疗效评估亦有重要意义。本文就fQRS波在心肌梗死患者预后判断及危险分层中的作用展开论述。

[关键词]碎裂QRS波；心肌梗死；心血管事件[中图分类号]R542.22;R540.41

[文献标志码]A

[文章编号]2095-9354(2016)03-0213-04

1碎裂QRS波概述

碎裂QRS波(fragmented QRS complex，fQRS)(图1)的定义由Das等[1]在2006年首次提出：在12导联心电图中，相邻两个或更多个导联存在或新出现的各种形式的QRS三相波 (RSR′型)或多相波，包括QRS波群中出现≥1个R′波或R波有切迹，或S波底部有切迹，伴或不伴病理性Q波，并排除左/右束支阻滞；QRS波群时限常<120 ms，一般多出现在冠脉供血区域对应的两个或两个以上的导联。不同部位心梗的患者中，fQRS波在下壁的发生率(87.9%)明显高于其他各壁(P<0.05)[2]。郭继鸿[3]提出碎裂QRS波的动态演变分三种情况：从无到有，后稳定存在；从无到有，进展为Q波；从无到有，再消失。fQRS波对指导疾病诊治有重要价值。fQRS波的病理生理学形成机制主要包括以下几种学说，① 心肌瘢痕学说：Gardner等[4]认为与瘢痕修复有关的心肌细胞缓慢且不均匀的除极产生fQRS波。Flowers等[5]也发现，fQRS波是由瘢痕和/或缺血导致心肌细胞不均匀激活，心室肌除极的连续性中断或传导延迟所致。② 梗死区内阻滞：岛状存活的心肌除极延迟，形成切迹或顿挫，从而产生fQRS波。③ 梗死区周围阻滞：梗死时心脏除极不能按照正常的心内膜至心外膜方向进行，只能沿迂回的路径环绕在心肌细胞坏死区域，以切线或倾斜方向进行，这种异常的除极方向形成fQRS波。④ 多灶性梗死：心肌的单个梗死面积小，但数量多，当总的心肌梗死灶较大时，出现fQRS波。⑤ 细胞间阻抗的变化：心肌细胞间阻抗的变化可引起激动传导的改变，进而产生fQRS波。

图1　fQRS波群形态

2fQRS波对心肌梗死患者心源性死亡的预测价值

Das等[6-7]研究了fQRS波与急性冠脉综合征患者全因死亡率的关系。结果表明：fQRS组的全因死亡率明显高于非 fQRS组(34.1%vs.25.9%，P<0.01)[6]，合并fQRS波使患者增加68%的全因死亡风险(HR=1.68，P=0.003)[7]。生存分析曲线提示：fQRS波组的急性冠脉综合征患者的生存时间明显缩短，其对心脏性死亡的预测价值与病理性Q波相同[6]。多变量因素分析结果也表明：fQRS波阳性是包括心肌梗死在内的急性冠脉综合征患者死亡率升高的独立预测因子，相对于平板运动试验中的复极异常、ST-T段改变、U波改变等指标，fQRS波对心肌梗死高危患者有更强的预警作用[6]。

韩晓慧等[8]研究了fQRS波对心梗患者近期或远期生存率的影响。对287例急性心肌梗死患者进行的随访研究发现：fQRS波组与非fQRS波组1～3年累计生存率分别为 93.1%vs.98.2%、91.4%vs.97.0%、88.6%vs.95.7%，fQRS波组生存曲线低于非fQRS波组(χ2= 5.276，P= 0.022)。校正年龄等因素影响后发现，fQRS波是患者3年生存率的独立影响因素(HR= 2.674，95%CI：1.063～6.721，P=0.03)。Çiçek等[9]对213例行冠脉搭桥术患者的研究发现：fQRS波组较非fQRS波组有更长的QRS时限[(99±11)msvs.(88±13)ms，P<0.001]、更低的左室射血分数值[(44±12)vs.(56±12)，P<0.001]；(26±10)个月的随访研究证明，fQRS波的出现提高了近期与远期心脏事件(包括死亡)的发生率(17%vs. 4%，P=0.002；23%vs. 6%，P<0.001)。fQRS波预测主要心脏事件的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和诊断准确率分别为67%、71%、23%、94%和70%。多元回归分析示：fQRS波的出现(OR=3.110，95%CI：1.157～8.362，P=0.025)和QRS波的时限延长(OR=3.898，95%CI：1.463～10.39，P=0.007)是远期主要心脏事件的独立预测因素。

还有研究者对fQRS波出现的时间进行了研究，Das等[10]认为：急性心肌梗死时，48 h内出现fQRS波的患者远期病死率显著高于非fQRS波组(P<0.01)，提示起病后48 h内出现fQRS波对急性心肌梗死病死率有高危预警作用。Ari等[11]对85例首次因急性心肌梗死接受PCI术的患者随访(6.6± 2.3)个月后发现：fQRS波组的主要心脏不良事件(包括死亡)发生率显著高于非fQRS波组(29.4%vs.5.9%，P=0.003)。多变量回归分析得出：术后48 h出现fQRS波是心肌梗死患者PCI术后主要心血管不良事件(包括死亡)的独立预测指标(HR=7.16，95%CI：3.17～20.11，P=0.006)。Akbarzadeh等[12]发现：在100例急性冠脉综合征患者中，有30例在第1个月出现fQRS波，第2个月增加到44例，第6个月则增加到53例；在发病的第1个月和第2个月内两组在死亡率及左室射血分数上差异无统计学意义，而在发病第6个月时，fQRS波组死亡率显著高于非fQRS波组(9.0%vs.2.7%，P=0.032)，左室射血分数也显著低于非fQRS波组[(45.6%±12.9%)vs.(54.3%± 9.9%)，P=0.001]。Lorgis等[13]对 307例急性心梗患者进行了为期2年的随访，生存分析曲线发现：只有持续出现fQRS波组显示与生存率降低有相关性(P= 0.026)。

Torigoe等[14]对心肌梗死患者fQRS波出现的导联数和心脏性死亡或心脏衰竭住院治疗风险之间的关联进行了评估。平均随访(6.4±2.9)年，主要心脏性事件的发生率为21.8%(37/170)。多变量分析显示，fQRS波出现的导联数与心脏性死亡或心脏衰竭住院治疗风险之间存在关联。

Pietrasik等[15]研究了fQRS波联合Q波对心梗患者心脏事件的预测价值。结果显示：在Q波消失的fQRS波组，远期心脏事件(包括心脏性死亡)发生率比非fQRS波组和持续出现Q波组患者高出2倍(HR=2.68，P=0.004)。心梗后Q波消失的患者合并fQRS波可增加心脏事件风险，但独立于Q波存在的fQRS波出现则不会增加心脏事件的风险。

由于试验样本和方法的不同，学者们得到的数据也不尽相同，但都认为fQRS波对心肌梗死患者发生心源性死亡有重要的预测价值。

3fQRS波对心肌梗死患者发生心律失常的预测价值

发生心肌梗死时容易合并各类恶性心律失常，导致猝死。许多学者研究认为，出现fQRS波的冠心病患者更易并发室性心律失常。本课题组通过对192例急性心肌梗死患者进行研究，发现fQRS波组高度/三度房室阻滞(31%vs. 25.9%，P<0.01)和室颤/室速(13.2%vs. 10.5%，P<0.01)的发生率均高于非fQRS波组。在fQRS波组内，多支冠脉病变患者恶性心律失常的发生率显著高于单支冠脉病变患者(P<0.05)[2]。黄志标等[16]将162例急性心肌梗死患者分为fQRS波组和非fQRS波组，研究两组心律失常的发生率。结果显示：fQRS波组心律失常发生率显著高于非fQRS波组(47.06%vs. 17.97%，P<0.05)。Çetin等[17]对272例冠脉搭桥术后患者的研究中，共有62例(22.8%)术后发生房颤，fQRS波的出现及其出现的导联数是发生术后房颤的暴露因素(OR=6.020，95%CI: 3.152～11.5与OR=1.522，95%CI: 1.282～1.807，P值均<0.001)，表明术前体表心电图出现的fQRS波对冠状动脉搭桥术后房颤的发生有高度预警作用。综上所述，fQRS波对心肌梗死患者心律失常的发生有重要的预测价值。

4fQRS波对心肌梗死患者合并心功能不全的预测价值

心功能是评价心肌梗死患者预后的重要指标，与患者生存率密切相关。急性心梗后左室射血分数值高的患者预后较好，生存时间也较长。研究发现fQRS波可作为判断急性心肌梗死患者左心室收缩功能的一项无创指标。Stavileci等[18]研究了296例ST段抬高型心梗患者，fQRS波组患者有更低的平均射血分数和更频发的终点心血管事件(包括心衰)。fQRS波的出现(OR=2.484)是早期终点事件的独立预测因素。Yan等[19]采用2D斑点追踪技术发现fQRS波组的患者具有更高的左室收缩末内径、舒张末内径、收缩末容积和舒张末容积(P<0.05)；多元回归分析显示：fQRS波与二维圆周应变力降低独立相关(OR=1.19，95%CI：1.06～1.33，P=0.003) 。Bekler等[20]对302例急性冠脉综合征患者的研究发现：fQRS波组有更高的NYHA分级(P<0.001)、更多的受累血管(P=0.003)和更高的肌钙蛋白T水平(P=0.026)，fQRS波出现导联数是冠脉病变严重程度的独立预测因素(HR=3.41，P=0.016)。Uslu等[21]对542例经PCI术的ST段抬高型心梗患者进行研究发现，fQRS波阳性组的患者更多的出现难治性心衰(P<0.001)和更多的主动脉球囊反驳使用次数(P=0.014)。fQRS波的出现与远期心源性死亡(P=0.028)和远期全因死亡(P=0.022)密切相关。Tanriverdi等[22]分析了248名急性ST段抬高型心梗患者发病 48 h的心电图。结果显示：相对于非fQRS波组，fQRS波组有更低的左室射血分数(P<0.001)、更高的肌钙蛋白水平(P<0.001)、更低的ST段回落值(P<0.001)、更多的近端病变(P<0.001)、更多的三支病变(P<0.001)和更高的溶栓失败率(P<0.001)。

总之，出现fQRS波的心梗患者比无fQRS波的心梗患者有更低的左室射血分数。fQRS波是心功能异常的一个重要标志。

5fQRS波对心肌梗死患者室壁瘤的预测价值

心肌梗死患者室壁瘤多见于左心室，影像学表现为室壁无运动、运动不良和反常运动，心电图表现为持续的ST段抬高。随着早期冠脉介入的普及，ST段抬高在心梗后室壁瘤患者中发生率降低。有研究认为：fQRS波可以用于心肌梗死后室壁瘤的早期诊断。Barutçu等[23]对162例行冠脉搭桥术患者的研究发现，fQRS波组更多地出现室间隔矛盾运动(91.4%vs. 79.8%，P<0.001)，室间隔运动指数(PSM)异常与fQRS波的存在相关(r=0.197，P=0.012)。Reddy等[24]研究了110例经左室造影确诊为室壁瘤患者的心电图发现：左胸导联fQRS波对于诊断左室室壁瘤的敏感性和特异性分别为50%(55 /110)和95%(209 /220)，fQRS波对室壁瘤的阳性预测值和阴性预测值分别为80.9%(55 /68)和79.2%(209 /264)。

6结语

心肌梗死患者是发生心源性死亡和主要心血管事件的高危人群，且两者的发生率均随时间升高。早期鉴别出心肌梗死的高危患者对改善患者的生活质量及降低患者的死亡率有重要意义。综上所述，fQRS波对心肌梗死患者心源性死亡、心律失常及心力衰竭等心脏事件的发生有一定的预测价值。因此，在临床中应高度重视心电图合并fQRS波的心肌梗死患者，警惕各种心血管事件发生的可能。然而，目前将fQRS波作为心肌梗死危险分层指标的研究还处于初级阶段；fQRS波的碎裂波的数目及大小、方向等的临床意义及fQRS波与疾病的关系还有待深入研究。

参 考 文 献

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基金项目：湖南省科技厅计划项目(2012FJ3074)；湖南省保健专项资金重点课题(A2012-02)；湖南省科技厅计划项目(2015SK-2046)

作者简介：谭麒荣，硕士研究生，主要从事心电学方向的研究。 通信作者： 范咏梅，E-mail: fanyongmei@126.com；肖春霞，E-mail: xiaochunxia-2006@163.com

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2016.03.014

(收稿日期：2016-03-31)(本文编辑：李政萍)

Predictive value of fragmented QRS complex for cardiovascular events in myocardial infarction patients

TanQi-rong,FanYong-mei,XiaoChun-xia

(Department of Function, Mawangdui Hospital Affiliated to the University of South China, Changsha Hu’nan 410000, China)

[Abstract]As a new noninvasive electrophysiological index, fragmented QRS complex(fQRS) is commonly seen in patients with myocardial infarction. Recently, it is also seen among patients with non-ischemic cardiomyopathy, arrhythmogenic right ventricular dysplasia cardiomyopathy, Brugada syndrome and other diseases. fQRS can providing helps in assistance in the diagnosis of myocardial infarction and predicting cardiac mortality and the occurrence of major cardiovascular events of those patients. It also plays significant role in evaluating the therapeutic effect of vascular reperfusion therapy. This paper reviews on the application of fQRS in the prognosis judgment and risk stratification among myocardial infarction patients.

[Key words]fragmented QRS complex; myocardial infarction; cardiovascular events