流出道起源室性早搏心电图特征及其对射频消融靶点的判断价值

孙卫红　李文华



流出道起源室性早搏心电图特征及其对射频消融靶点的判断价值

孙卫红李文华

213017 江苏 常州，常州市武进人民医院心电图室

[摘要]目的研究室性早搏(室早)的心电图特征及对流出道室早的定位价值。方法回顾68例成功消融的右室流出道(RVOT)和左室流出道(LOVT)室早患者的图形，测量胸前导联R/S值、R/S转换部位、V2导联QRS波时限、V2导联R波振幅指数和R波时限指数，探讨其与射频消融靶点的关系。结果54例起源于RVOT与14例起源于LVOT的室早患者一般情况无显著差异。RVOT室早比LVOT室早时限更短(P<0.05)，R/S转换在V1～V2导联的有12例，其中LVOT 11例，特异性91.67%，敏感性78.57%；转换在V3导联的24例，其中RVOT 21例，特异性87.50%，敏感性38.89%；转换在V4～V6导联的为32例RVOT患者，特异性100%，敏感性59.26%；V2导联R波振幅指数和时限指数对RVOT室早的定位价值低于对LVOT室早的定位价值(P<0.05)。结论R/S转换在V2或V2之前对LVOT的诊断价值大；转换在V4或V4之后对ROVT的诊断价值大；对于R/S转换在V2～V3导联时，V2导联QRS波时限、R波时限指数和R波振幅指数三个指标对确定室早的起源部位具有重要的价值。

[关键词]室性早搏；流出道；靶点；振幅指数；时限指数[中图分类号]R541.7

[文献标志码]A

[文章编号]2095-9354(2016)03-0196-05

室性早搏(室早)是临床上最常见的心律失常之一，其中90%以上患者室早起源于流出道，根据部位分为右室流出道(RVOT)和左室流出道(LVOT)，少数起源于瓣环和主动脉窦(ASC)。导管消融术是治疗此类心律失常的常用方法。但实际导管消融过程中，对流出道室早起源部位判断不准确可导致手术时间的延长和手术创伤范围的扩大，增加了患者和医务人员X线的辐射剂量。本文旨在通过回顾68 例成功消融的流出道起源的室早，分析其体表室早图形特征，协助更加准确地判断室早的起源部位，缩短导管在心内标测的时间，提高手术效率。

1资料与方法

1.1研究对象

选取我院2010年1月至2015年12月住院接受射频消融治疗的流出道室早患者68例，其中男38例、女30例，年龄20～75岁。所有患者均有不同程度的胸闷、心悸等不适症状。经超声心动图排除器质性心脏病。术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上，胺碘酮治疗者需停用3个月以上。所有患者入院后行标准12导联心电图、24 h动态心电图、心脏彩超以及生化方面的检查，并签订知情同意书。入选标准：① 标准12导联心电图证实为流出道起源的室早，且为单型性；② 动态心电图提示室早占总心搏数>10%或绝对值>10 000次；③ 患者症状明显，抗心律失常药物治疗效果欠佳或有治疗禁忌或不愿服用抗心律失常药物。排除标准：器质性心脏病、严重的肝肾功能不全、恶性肿瘤预期生存期不足一年、中毒或严重感染以及严重电解质紊乱所致室早者。

1.2电生理检查和射频消融治疗

入选患者采用普通电生理仪或三维标测系统(CARTO)进行标测。穿刺左侧锁骨下静脉放置冠状窦十极导管至冠状窦内，起到定位和监测房室传导的作用。再根据体表心电图初步判断室早的起源心腔，穿刺右侧股动(静)脉，送入4 mm消融导管至右(左)心室流出道，采用激动标测与起搏标测相结合的方法确定消融靶点，消融靶点的特征是双极电图较体表心电图室早提早至少30 ms或之前有碎裂电位，或起搏标测图形与体表室早图形完全一致。在确定的靶点处以温控法放电，普通消融导管温度55～60℃，功率35～60 W，冷盐水灌注导管温度43℃，功率35 W，盐水流速17 mL/min。试消融10～20 s，观察有效后继续巩固消融80～100 s。即刻成功标准：室早完全消失，静滴异丙肾上腺素使基础心率提高30%以上，观察30 min内有无与术前完全一致的室早。

1.3心电图测量分析

对入选患者标准12导联心电图的室早图形进行分析，心电图走纸速度25 mm/s，增益10 mm/mV。测量胸前导联R/S值，观察R/S的转换部位，并测量V2导联的R波时限指数(RV2波时限/QRSV2波时限)和V2导联的R波振幅指数(RV2振幅/SV2波振幅)。

1.4统计学分析

2结果

2.1分组情况和两组一般情况比较

经射频消融治疗证实所有入选的患者分为RVOT组和LVOT组。两组的性别、年龄、基础心率、室早负荷、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDd)以及肌酸激酶同工酶(CK-MB)等指标上，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组胸前导联R/S值、R/S转换情况比较

所有患者均记录胸前导联室早的R/S值和R/S的转换部位。转换发生在V2或V2导联之前的患者有12例，其中LVOT 11例，特异性91.67%，敏感性78.57%；转换在V3导联的有24例，其中RVOT 21例，特异性87.5%，敏感性38.89%；转换在V4～V6导联的患者32例，RVOT 32例，特异性100%，敏感性59.26%。RVOT组V1～V3导联的R/S值显著小于LVOT组(P<0.05)。见表2。

表1　两组患者一般情况比较

表2　两组胸前导联R/S值比较

2.3两组V2导联QRS波时限、R波时限指数和R波振幅指数比较

RVOT组V2导联QRS波时限明显小于LVOT组(P<0.05)。RVOT组V2导联R波时限指数和振幅指数均显著小于LVOT组，差异有统计学意义(P<0.05)，也就是说V2导联R波时限指数和振幅指数对RVOT室早的定位值显著小于对LVOT室早的定位值。见表3。

表3　两组V2导联QRS波时限、R波时限指数和R波振幅指数比较

2.4ROC曲线分析

根据最终成功消融的靶点为室早的真正起源点，对V2导联的QRS波时限、R波时限指数、R波振幅指数等数值进行ROC曲线分析，以约登指数(敏感性+特异性-1)为最大时曲线所对应的各指标为最佳临界点。V2导联QRS波时限的截断值定为141 ms时，敏感性为75%，特异性为84%，ROC曲线下面积为0.79；V2导联R波时限指数的截断值定为0.512时，敏感性为78%，特异性为87 %，ROC曲线下面积为0.82；V2导联R波振幅指数的截断值定为0.322时，敏感性为75%，特异性为89%，ROC曲线下面积为0.89。详见图1和表4。

2.5三指标的联合诊断

采用V2导联QRS波时限、R波时限指数和R波振幅指数三个指标进行联合诊断(串联诊断)，诊断的特异性达99.8%，较任何一项指标均有明显的提高，降低了误诊率，但一定程度上也降低了RVOT诊断的敏感性。

图1　V2导联相关指标的ROC曲线分析

V2导联截断值AUC敏感性(%)特异性(%)约登指数(%)QRS波时限/ms1410.79758459R波时限指数0.5120.82788765R波振幅指数0.3220.89758964

3讨论

射频消融已经成为治疗无器质性心脏病室性早搏的重要方法；而对于症状严重、药物效果欠佳或无服药愿望者，射频消融已成为治疗的首选。目前，依据12导联同步动态心电图的室性早搏QRS波群的形态，可以初步判断其起源部位的研究很多[1-2]。其中流出道结构较为复杂，包括有右室流出道、左室流出道以及少见的肺动脉和ASC。这些部位在解剖结构上相邻，在体表心电图上均表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的QRS波主波向上，这些心电图特征又缺乏系统性和规律性[3]。目前为止，尚没有一种公认的方法可以准确定位室早的起源部位。Ito等[4]对这类患者的心电图进行了比较系统全面的研究，但步骤烦琐，临床实际工作中应用价值不大。近来发现应用室早胸前R/S移行和R波时限指数来预测室早的起源部位有很高的特异性[5]。鲁志兵等[6]认为RVOT的室早因心室除极向量为由右前向左后，V1～V3导联QRS复合波主波向下，胸前导联移行区在V3或V3之后；ASC与RVOT相邻，其室早心电图具有类似的形态，但胸前导联移行区在V3之前。另外，有人提出LVOT起源室早的一些心电图特征，如V2导联的R波时限指数大于0.50，R波振幅指数>0.30，预测的敏感性为80%[7]。

本研究通过对RVOT和LVOT起源的室早的胸前导联R/S值的测量发现RVOT组V1～V3导联的R/S值显著小于LVOT组(P<0.05)，R/S转换发生在V2或V2之前导联对LVOT的特异性较高，而敏感性偏低；R/S转换发生在V4或V4之后导联对RVOT的特异性和敏感性均较高，如R/S转换发生在V3导联，RVOT室早的R/S值显著大于LVOT(P<0.05)，结论与鲁志兵等[6]的研究结果基本一致。

单靠室早胸前导联R/S的移行来判断起源部位是远远不够的，本文通过对V2导联QRS波时限、R波时限指数和R波振幅指数等三个指标的测量，并行ROC曲线分析后得出对三个指标流出道室早起源部位最佳判断的截断值分别为141 ms、0.512和0.322，此时三个指标的约登指数分别为59、65和64。本文V2导联QRS波时限的截断值(141 ms)与Szydo等[8]报道的基本一致。本研究报道的V2导联R波时限指数(0.512)和R波振幅指数(0.322)与Quyang等[7]报道相比略高，分析原因可能与我们对流出道具体位置的统计未再细化有关，如间隔部、游离壁、左右冠窦、两窦交界部或主动脉瓣环附近等。

对于流出道室早起源部位的判断，本研究认为：R/S转换在V2或V2之前对LVOT的诊断价值较大，R/S转换在V4或V4之后对RVOT的诊断价值较大，对于R/S转换在V2、V3导联时，与既往的研究不同在于本研究发现采用V2导联QRS波时限、R波时限指数和R波增幅指数这三项指标进行联合诊断(串联试验)，可以明显提高诊断的特异性(99.8%)，从而减少误诊率，具有一定的临床指导意义。若QRS波时限≥141 ms，则认为室早起源于LVOT的可能性大，若同时有R波时限指数≥0.512、R波振幅指数≥0.322，则认为室早起源于ASC。

我们的样本来自单中心，且样本量偏小(68例)，对统计结果可能有一定的影响，期待有更大规模的样本研究来验证我们的结论。

参 考 文 献

[1] 刘鸣,汪宏.动态心电图判断室性早搏起源部位的分析[J].中国心血管病研究,2012,10(5):370-372.

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[3] Ho SY. Anatomic insights for catheter ablation of ventricular tachycardia[J]. Heart Rhythm, 2009, 6(8 Suppl):S77-S80.

[4] Ito S, Tada H, Naito S, et al. Development and validation of an ECG algorithm for identifying the optimal ablation site for idiopathic ventricular outflow tract tachycardia[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2003, 14(12):1280-1286.

[5] 贾玉和,马坚,李贤,等.体表心电图两步法快速判定流出道室性早搏的起源[J].中国循环杂志,2010,25(3):208-211.

[6] 鲁志兵,江洪.不同起源部位室性早搏的心电图特点及消融治疗[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2011,25(1):72-76.

[7] Ouyang F, Fotuhi P, Ho SY, et al. Repetitive monomorphic ventricular tachycardia originating from the aortic sinus cusp: electrocardiographic characterization for guiding catheter ablation[J].J Am Coll Cardiol,2002,39(3):500-508.

[8] Szydo K, Wnuk-Wojnar AM, Trusz-Gluza M, et al. Differentiation of arrhythmia originating from the right or left ventricular outflow tract based on the QRS morphology of premature ventricular beats and duration ofrepolarisation[J].Kardiol Pol,2013,71(7):723-729.

(本文编辑：郭欣)

作者简介：孙卫红，主治医师，主要从事心脏起搏与心电生理研究。 通信作者： 李文华，E-mail：2472682732@qq.com

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2016.03.009

(收稿日期：2016-04-06)

ECG characteristics of outflow tract originated premature ventricular contraction and their location value for radiofrequency ablation target

SunWei-hong,LiWen-hua

(Department of Electrocardiogram, Changzhou Wujin People’s Hospital, Changzhou Jiangsu 213017, China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the ECG characteristics of premature ventricular contraction(PVC) and their location value for outflow tract originated PVC. MethodsRetrospective analysis was performed on the figures of 68 successfully ablated cases with right ventricular outflow tract (RVOT) PVC or left ventricular outflow tract (LVOT) PVC. We measured R/S value of precordial leads, switch site of R/S, QRS complex duration of V2 lead, amplitude and duration indices of R wave in V2 lead, and then discussed the relationship between each of the above index and radiofrequency ablation target. ResultsThere was no significant difference in general circumstances between 54 RVOT-PVC and 14 LVOT-PVC patients. The duration of RVOT-PVC was shorter than that of LVOT-PVC(P<0.05). There were 12 cases with R/S switch in V1-V2 lead, including 11 LVOT-PVC ones with a specificity of 91.67% and a sensibility of 78.57%; there were 24 cases with R/S switch in V3 lead, including 21 RVOT-PVC ones with a specificity of 87.50% and a sensibility of 38.89%; there were 32 RVOT-PVC cases with R/S switch in V4-V6 lead with a specificity of 100% and a sensibility of 59.26%. The location value of amplitude and duration indices of R wave in V2 lead for RVOT-PVC was low than that for LVOT-PVC(P<0.05). ConclusionR/S switch has greater diagnostic value for LVOT-PVC in or before V2 lead and for RVOT-PVC in or before V4 lead. When R/S switches in V2-V3 lead, the three indices of QRS complex duration, R wave duration index and R wave amplitude index of V2 lead play important roles in identifying the origin sites of PVC.[Key words]premature ventricular contraction; outflow tract; target; amplitude index; duration index