心电图初步诊断恶性心包积液的临床价值

黄瑞燕　韩峰



心电图初步诊断恶性心包积液的临床价值

黄瑞燕韩峰

510060 广东 广州，中山大学肿瘤防治中心超声心电科

[摘要]目的探讨心电图在恶性心包积液初步诊断中的临床价值。方法回顾性观察149例恶性肿瘤患者心包积液的病因分布，并分析其心电图改变情况。结果恶性肿瘤合并心包积液患者以肺癌、乳腺癌及恶性淋巴瘤占多数。恶性心包积液患者窦性心动过速、胸/全导联低电压及ST-T改变的检出率显著高于良性心包积液患者，且差异有统计学意义(P<0.01)。结论当原发肿瘤患者出现上述心电图改变时，应高度怀疑合并恶性心包积液，可结合心脏彩超或CT等其他影像学资料进一步诊断。

[关键词]心电图；恶性心包积液；恶性肿瘤[中图分类号]R542.12；R540.4

[文献标志码]A

[文章编号]2095-9354(2016)03-0193-03

心包积液是临床上常见的病症，有良性(包括结核性、霉菌性、放射性及化疗药物等)与恶性之分。恶性心包积液是由恶性肿瘤引起的，是恶性肿瘤患者终末期表现之一，近年来随着恶性肿瘤发病率的攀升，其发生率也不断升高。心电图检查是恶性肿瘤患者术前、放化疗前后的常规诊断方法之一。当肿瘤组织侵犯心包时，均可出现心包积液，心电图可表现为心动过速、QRS低电压、ST-T改变和电交替，其中ST-T改变以ST段抬高多见，其次是T波倒置[1]。与X线、CT、MRI等检查手段相比，心电图检查简便实用且价格低廉，有助于良性和恶性心包积液的鉴别诊断以及恶性心包积液阳性诊断率的提高。本文旨在通过分析149例恶性肿瘤伴心包积液患者的心电图特征，探讨心电图在恶性心包积液初步诊断中的临床价值。

1资料与方法

1.1研究对象

从2008年5月至2014年8月我院住院及门诊的恶性肿瘤患者中，选取经彩色多普勒心脏超声提示有心包积液的149例患者。排除标准：患有任何全身性疾病(包括特异性病变，如结核性心包炎、风湿性心包炎等)，不论该病是否可能与心包积液有关。入选者平均53岁；男84例，年龄18～90(55)岁，其中肺癌36例、消化系统恶性肿瘤15例、血液系统恶性肿瘤10例、其他肿瘤23例；女65例，年龄19～85(49)岁，其中乳腺癌22例、肺癌14例、消化系统恶性肿瘤4例、血液系统恶性肿瘤14例、其他肿瘤11例。

1.2诊断标准

心包积液的常规12导联心电图特征：ST段弓背下移型压低，肢导联以≥0.1 mV、胸导联以≥0.05 mV为阳性。QRS波低电压以肢导联R+S电压<0.5 mV和胸导联中<1.0 mV为标准。

1.3统计学处理

采用SPSS 18.0软件进行统计学处理。计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1恶性肿瘤心包积液的病因分布

常见的病因分布如下：肺癌50例(33.6%)；乳腺癌22例(14.8%)；血液系统恶性肿瘤24例(16.1%)，其中恶性淋巴瘤17例；消化系统恶性肿瘤19例(12.8%)；其他肿瘤34例。

经细胞学检查和心脏彩超，诊断出恶性心包积液共37例(24.8%)，其中，细胞学检查结果阳性者13例(乳腺癌5例、肺癌3例、恶性淋巴瘤2例、胸腺瘤2例、甲状腺癌1例)，阳性率8.7%；心脏彩超观察到心包局部增厚及不规则占位性病灶共24例(肺癌10例、乳腺癌5例、消化系统恶性肿瘤4例、血液系统恶性肿瘤4例、纵膈肿瘤1例)，阳性率16.1%。细胞学检查结果阴性且心脏彩超未发现心包局部增厚及不规则占位性病灶共112例(75.2%)，归为良性心包积液。

2.2心电图检查结果比较

对149例恶性肿瘤患者的心电图进行分析，发现有窦性心动过速60例(40.3%)；QRS低电压81例(54.4%)，其中，肢导联36例、胸导联26例、全导联19例；ST-T改变32例(21.5%)，其中ST段改变以左胸导联ST段弓背下移型压低最为明显，T波改变以胸导联T波低平或倒置为多见；1例恶性心包积液患者出现电交替现象。具体见表1。

由表1可见，除肢导联低电压外，良性及恶性心包积液患者的其他心电图异常检出率比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。这就是说，恶性心包积液患者窦性心动过速、胸/全导联低电压及ST-T改变等心电图异常的检出率显著高于良性心包积液患者。恶性心包积液患者的典型心电图如图1所示。

表1　良性和恶性心包积液患者心电图异常检出率比较　n(%)

3讨论

恶性肿瘤患者合并大量心包积液的发病率不断升高，常见病因依次为肺癌、乳腺癌和恶性淋巴瘤[2-3]，与本研究中的病因分布基本相符。笔者通过细胞学检查及心脏彩超发现，心包增厚及不规则占位性病灶常见于上述原发灶，但阳性率仅24.8%，这可能与疾病的发展过程及检测技术有关。临床上半数以上伴有心包炎症状的肿瘤患者，其病因是非恶性的，以原先存在放射性或特发性的病因最常见，也可能是恶性疾病本身和/或接受的治疗使患者的免疫受到抑制，致使其具有患结核性或霉菌性心包炎的危险。另外，原有的心脏病和某些化疗药物(如阿霉素等)产生心脏毒性，造成左心功能障碍、上腔静脉受阻、肿瘤侵犯肝脏伴门静脉高压等[4]，均可引起心包积液。

图1恶性心包积液患者心电图

Fig.1ECG of the patient with malignant pericardial effusion

心包积液患者的心电图变化主要取决于心包脏层下的心肌损伤和心包积液的程度[5]：前者决定着ST段及T波的变化，后者影响到心电压[6]。本研究述及的心电图改变中，窦性心动过速和低电压与心包积液的关系最为密切。实际上，渗出性心包积液的心电图变化是由积液和炎症两方面造成的。不论病因如何，一旦积液便会产生短路，导致低电压。随着积液量的增加，心脏舒张功能受限、充盈期缩短、射血分数下降、代偿性心率增快。部分患者心率增快得不明显，可能与其放化疗后窦房结功能低下或逐步适应慢性渗液有关。任江华等[7]指出，心包积液时QRS低电压与积液本身无直接关系，而与积液导致的左室每搏功下降密切相关，因此QRS电压可作为反映积液对心脏功能影响程度的指标。

恶性肿瘤晚期患者的肿瘤发病过程潜伏时间长、起病隐匿、心包积液量大且反复出现，患者就诊时，急性心包炎的心电图典型改变(即弓背向下的ST段抬高及T波直立)已经消失。发生炎性心包积液时，心包脏壁层均有炎性浸润，导致心肌复极异常，心电图表现为ST-T改变。肿瘤合并心脏转移往往累及心包和心肌范围较大，广泛侵犯心肌时可造成心肌扩大；肿瘤对心肌造成的浸润和心包积液压迫心外膜下心肌，产生心肌损伤和缺血，心电图表现为ST段下移，并由于心外膜下心肌纤维复极延迟而出现T波低平、倒置[8-9]。本研究中ST-T改变占21.5%，部分可能与患者原先基础心脏病或放化疗后心肌损伤有关；而提示恶性肿瘤转移病例中的ST-T改变只占37.8%，符合率不高，可能与心包积液出现后及时处理，避免了心肌损伤和缺血有关。心包积液，特别是恶性心包积液时可出现电交替现象(本研究中仅出现1例)；P、QRS、T波全部出现电交替为大量心包积液的特征性心电图改变。电交替现象出现与否同心包积液者的病因关系不大，而主要取决于心包积液量、心包腔内压力、积液黏稠度和心率，一般认为积液量多、心包腔内压大、黏稠度高、心率快者易出现心脏完全性电交替[10]。目前，心包积液患者电交替的发生机制不明，有研究认为是由于心脏在大量积液中像钟一样摆动所致，也有学者认为与交替性左右心室充盈同步有关[11]。

4结论

单凭任何一项心电图改变均无法可靠判断是否有心包积液。在日常临床工作中，对肺癌、乳腺癌及恶性淋巴瘤患者行心电图常规检查， 如心电图

上同时出现窦性心动过速、QRS低电压、ST段弓背下移型压低、T波低平或倒置、电交替等异常表现，且呈动态演变(如从正常到QRS低电压，或从肢导联低电压到全导联低电压)，则诊断心包积液的提示意义更大。此外， 还须密切结合患者临床症状，借助心脏彩超及CT等影像学方法，以尽快明确是否为心包转移。转移性心包积液、心包填塞发展迅速，特别是存在血性渗出时，会威胁患者的生命。如能对心包填塞患者及时行心包穿刺排液，可使其转危为安，予心包置管引流后心电图可恢复正常或有所改善；若积液中发现癌细胞，可行腔内化疗，杀灭浆膜腔表面分散的癌结节，以缓解症状、延长生存时间。

参 考 文 献

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(本文编辑：顾艳)

基金项目：广东省科学技术基金资助项目(2015A030310323)

作者简介：黄瑞燕，主治医师，主要从事肿瘤相关心电图的临床诊断与研究，E-mail：huangry@sysucc.org.cn

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2016.03.008

(收稿日期：2016-03-15)

Clinical value of ECG in presumptive diagnosis of malignant pericardial effusion

HuangRui-yan，HanFeng

(Department of Ultrasound and Electrocardiogram, Sun Yat-sen University Cancer Center, Guangzhou Guangdong 510060, China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the clinical value of ECG in presumptive diagnosis of malignant pericardial effusion. MethodsRetrospective analysis was performed on 149 malignant tumor patients complicated with pericardial effusion. The etiology distribution of pericardial effusion was observed and ECG changes were analyzed. ResultsThe patients with lung cancer, mammary cancer and lymphadenoma accounted for the majority of the 149 cases. Compared with the patients with benign pericardial effusion, the detection rates of nodal tachycardia, low voltage in chest/full leads and ST-T changes were significantly higher in the cases with malignant pericardial effusion, with statistically significant differences(P<0.01). ConclusionThe above ECG changes in primary tumor patients strongly suggest complicated malignant pericardial effusion. Other imaging data such as ultrasonic cardiogram or CT should be combined with ECG for further diagnosis.

[Key words]electrocardiogram; malignant pericardial effusion; malignant tumor