起源于右室流出道间隔部特发性室性早搏心电图及心电向量图研究

蒋智善　范咏梅　肖春霞



起源于右室流出道间隔部特发性室性早搏心电图及心电向量图研究

蒋智善范咏梅肖春霞

410000 湖南 长沙，南华大学附属马王堆医院功能科(蒋智善)；湖南省人民医院马王堆院区功能科(范咏梅，肖春霞)

[摘要]目的探讨经射频消融证实的起源于右室流出道间隔部的特发性室性早搏(室早)的心电图特征及心电向量图特征。方法采用CARDIO-View心电工作站收集并分析14例经射频消融术证实为右室流出道间隔部特发性室早患者的12导联心电图及Frank导联心电向量图参数。结果起源于右室流出道间隔部的特发性室早呈类左束支阻滞图形。12导联心电图胸导联移行指数≥0的有12例(85.7%)，V2导联R波时限指数<50%的14例(100%)，V2导联R/S波振幅指数<30%的有13例(92.9%)，SV2/RV3指数>1.5的有12例(85.7%)。心电向量图特征为：QRS环运行方向在F面呈CW和CCW的各有5例(35.7%)，H面呈CCW的有10例(71.4%)，S面均呈CW(100%)；起始0.04 s，QRS环振幅逐渐增大，QRS环方位大部分指向左前下；0.01～0.04 s向左向量逐渐增加，向前向量逐渐减少；QRS环最大向量及大部分面积位于左下后。结论心电图对起源于右室流出道间隔部的室早定位诊断具有较高的准确率。起源于右室流出道间隔部的室早有典型的心电向量特征。

[关键词]室性早搏；右室流出道；心电图；心电向量图；射频导管消融[中图分类号]R540.4

[文献标志码]A

[文章编号]2095-9354(2016)03-0181-07

右室流出道是特发性室性早搏(室早)、室速发生最多的部位，右室流出道起源室早占所有室早的80%以上，是临床最常见的室性心律失常之一[1]。这种室早常发生于无器质性心脏病患者，通常预后较好，经药物或射频消融治疗后症状常常可以获得缓解。但一些频发室早患者，临床症状较严重，药物治疗不能获得很好的效果，甚至可能引发心律失常型心肌病[2-4]。近年研究表明，右室流出道室早或单形性室速可能是触发某些恶性心律失常(多形性室速或室颤)的因素之一[5-7]。射频消融术对右室流出道特发性室早射频消融成功率达90%以上，且复发率低(5%～10%)、并发症少[8]。开展射频消融治疗室性心律失常关键在于对室性异位激动点的准确定位。心电图(electrocardiogram, ECG)作为一项广泛应用于临床的无创检测手段，方法简便，被广泛用于术前对室早来源的初步定位[9-12]。心电向量图(vectorcardiogram, VCG)作为另一种无创检查手段，是近年来备受关注的热点，采用VCG QRS环初始向量及最大向量角空间方位法进行异位激动点定位,空间立体定位精确，方法简便，在之前已有报道[13]。本研究分析14例经射频消融术证实起源于右室流出道前间隔部特发性室早ECG及VCG特征，以期为临床上室早的定位提供借鉴。

1资料与方法

1.1研究对象

收集2014年7月至2015年9月因频发室早就诊于中南大学湘雅二医院的患者14例，其中男5例(35.7%)、女9例(64.3%)，年龄(49.64±14.46)岁。经标准12导联心电图及Holter证实为频发室早，Holter示24 h室早总数为(36 548±13 358)个。左室射血分数为(59.4±5.9)%。所有患者均有室早引起的自觉症状：如心悸、胸闷等，但无黑蒙、晕厥等症状，且经心理辅导后不可消除。经服用2～3种抗心律失常药物治疗后症状不缓解或难以耐受不良反应或希望获得根治；所有患者均于住院期间完善胸部X线、心脏彩超、甲状腺功能、电解质等检查。病例排除标准：① 功能性或永久性束支阻滞、陈旧性心肌梗死、冠心病、左室心肌肥厚、左室射血分数异常、甲状腺功能异常、电解质异常等。② 多形性室早。③ 术中消融室早形态与12导联ECG室早形态一致，<10个导联者。④ 术中靶点(冷盐水灌注35 W，43℃，工作时流速20 mL/min，静息流速2 mL/min)放电消融120 s后室早消失，但10 s内复发，或即刻消融成功,但在消融后3 d内ECG提示原有形态的室早复发者。⑤ 病程<1年。

1.212导联ECG及Frank VCG的采集与分析

ECG及VCG的采集及分析采用CARDIO-View心电工作站。所有患者均于术前采集常规12导联ECG，然后导联位置切换成Frank导联，在VCG模式下连续采集40 s，确保ECG及VCG的采集同时包含窦性心搏和相应的室早。分析胸导联移行指数，V2导联R波时限指数，V2导联R/S波振幅指数，SV2/RV3指数等ECG参数。室早的VCG则通过人工对室早进行定位，计算机进行VCG计算，得到室早在F面、H面及S面的VCG参数：QRS环运行方向，QRS环在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ象限的面积，最大向量的振幅及角度，QRS环起始0.04 s向量振幅及角度，最大向量的振幅、角度及QRS-T夹角。分析14例右室流出道前间隔激动点来源室早的VCG特征。

1.3Carto3三维标测指导下射频消融治疗及定位

所有患者在3个月内未服用抗心律失常药物和/或停药至少5个半衰期后进行心内电生理检查，并进行Carto3三维标测指导下射频消融治疗。14例患者的室早起源部位均经Carto3三维标测和射频消融证实起源于右室流出道间隔部室早。起搏标测12导联ECG，与术前常规12导联ECG室早形态相同的导联数≥11个，起搏周长等于自然发作时的室早配对间期。要求激动标测的心电图靶点较自发室早QRS波群提前20 ms以上。于靶点区域(冷盐水灌注35 W，43℃，工作时流速20 mL/min，静息流速2 mL/min)放电消融120 s，体表ECG原有形态室早消失。反复刺激及静脉静滴异丙肾上腺素后观察30 min后未出现原形态室早，结束手术，视为手术即刻成功。14例患者即刻消融手术成功率为100%。术后常规心电监护24 h，未见严重手术并发症。于第三天复查动态心电图，以术后3 d动态心电图未有原形态的室早出现或偶发其它形态室早但<10次/h，临床症状消失或明显减轻定义远期成功率。14例患者即刻消融手术远期成功率为100%。

1.4统计学方法

2结果

2.1室早的ECG特征

起源于右室流出道间隔部的室早呈类左束支阻滞图形，V1导联呈QS或rS形。下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联 QRS波呈高大直立的R波(图1)。14例患者窦性心律时QRS波时限为(78.50±5.20)ms。室早QRS波时限为(137.29±4.65)ms。见表1。

图1　起源于右室流出道前间隔的室早心电图

心电图特征Ⅰ导联QRS波形态rsr'Rr室早QRS波时限/ms≤140>140室早/窦律时限比值<1.9>1.9n(%)7(50)2(14)2(14)11(79)3(21)12(86)2(14)

2.1.1胸前R/S移行导联及胸导联移行区指数起源于右室流出道的室早胸前R/S移行导联多位于V3导联以后，而左室流出道起源的室早胸前R/S移行导联常位于V3导联或以前。本研究的14例患者胸前R/S移行导联都位于V3及以后导联。见表2。

胸导联移行区指数[10]即为患者窦性心律时胸导联移行区积分与室早时胸导联移行区积分的差值。将第一个出现R/S振幅比值在0.9～0.11的胸前导联(V1～V6)标记为移行导联，移行导联序列数即为移行区积分。若上一导联R/S<0.9，而下一导联R/S>0.11时；移行导联位于两个导联之间，移行区积分为两个导联序数的中间值。当移行区指数<0时，室早起源于主动脉窦，反之，则室早起源于右室流出道[10]。见表2。

表2　室性早搏胸前R/S移行导联及移行指数

2.1.2V2导联R波时限指数，V2导联R/S波振幅指数，SV2/RV3指数在解剖学上，主动脉根部位于心脏的中心位置，右室流出道位于主动脉根部的左前方。主动脉窦与右室流出道高位间隔相邻，因主动脉窦位于右室流出道右后方，起源于主动脉窦的室早早期经右室流出道向间隔部缓慢除极，产生向前向右向量，投影于V1～V2导联可产生宽而高的r波。在V1～V2导联，左室流出道起源的室早比右室流出道起源的室早有更长的R波时限及更高的R/S波振幅指数。

Ouyang等[14]鉴别主动脉窦及右室流出道起源的室早，计算室早在V1或V2导联起始r波与QRS波时限比值(R波时限指数)及V1或V2导联起始r波振幅与QRS波振幅代数和比值(R/S波振幅指数)，认为R波时限指数与R/S波振幅指数对于鉴别右室流出道起源的室早有高度敏感性和特异性。R波时限指数≥50%或R/S波振幅指数≥30%时提示室早起源于主动脉窦，反之则提示起源于右室流出道。见表3。

Yoshida等[11]提出以SV2/RV3指数来鉴别左室流出道及右室流出道起源的室早，认为SV2/RV3指数≤1.5用于判断左室流出道起源室早的敏感性和特异性分别为89%和94%。见表3。

表3　V2导联R波时限指数、R/S波振幅指数及SV2/RV3指数

2.2室早的VCG特征

QRS环运行总时限为(137.29±4.65)ms。14例患者室早ECG均呈类左束支阻滞图形。VCG表现为QRS环的起始向量扭曲、光点密集；环体中部有明显传导延缓；环体后部传导速度加快，光点稀疏，与正常窦性心律时的左束支阻滞VCG有明显区别。见图2。

2.2.1QRS环运行方向在额面(F面)，QRS环体运行方向可呈CW、CW8、CCW、CCW8，其中主要呈CW及CCW；在横面(H面)，QRS环体运行方向可呈CW8、CCW、CCW8，主要呈CCW；在右侧面(S面)，14例患者QRS环体运行方向均呈CW(100%)。见表4。

2.2.2QRS环面积对14例患者进行QRS环面积分析，14例患者QRS环最大面积在F面均位于第Ⅰ象限，在H面均位于第Ⅳ象限，在S面均位于第Ⅱ象限(象限的划分见图2)。由此可见，QRS大部分面积位于左下后。见表5。

2.2.3QRS环前0.04 s向量振幅及角度14例患者F面、H面及S面QRS环向量振幅均在前0.04 s呈现逐渐增大的趋势，在0.04 s达到最大。QRS环方位从0.01～0.04 s大部分指向左前下，0.01～0.04 s向左向量逐渐增加，向前向量减少，QRS环最大向量向左后下旋转代表QRS环前0.04 s向量的逐渐转向。见表6。

图2　同一患者室早心电向量图(电压为半电量)

QRS环QRS环运行方向/n(%)CWCW8CCWCCW8F面5(35.7)2(14.3)5(35.7)2(14.3)H面0(0)2(14.3)10(71.4)2(14.3)S面14(100)0(0)0(0)0(0)

表5　QRS环面积

表6　前0.04 s QRS环向量振幅及角度

2.2.4QRS环最大向量的振幅、角度及QRS-T夹角14例患者平均最大向量角度分别位于F面、H面及S面的第Ⅰ、Ⅳ、Ⅱ象限。在H面(1.53±0.44)mV平均最大向量振幅小于F面(2.02±0.48)mV及S面(2.04±0.60)mV。F面、H面及S面QRS-T夹角在180°左右，呈继发性T波改变。见表7。由此可见，14例患者的平均最大向量位于左下后。

表7　最大向量的振幅、角度及QRS-T夹角

3讨论

14例患者的室早均经射频消融术证实为起源于右室流出道间隔部。在ECG上，室早的QRS波呈类左束支阻滞图形，其形态特征及QRS波时限与Kawamura等[15]的观察结果相似。

Yoshida等[10]提出胸导联移行指数，即患者窦性心律时胸导联移行区积分与室早时胸导联移行区积分的差值，对起源于右室流出道及主动脉窦的室早进行鉴别。在本研究中，移行指数≥0的有12例(85.7%)，说明对右室流出道来源室早进行定位诊断时，胸导联移行区指数有较高的准确率。

在解剖学上，主动脉根部位于心脏的中心位置，右室流出道位于主动脉根部的左前方。主动脉窦与右室流出道高位间隔相邻，因主动脉窦位于右室流出道右后方，起源于主动脉窦的室早早期经右室流出道向间隔部缓慢除极，产生向前向右向量，投影于V1、V2导联可产生宽而高的r波。在V1、V2导联，左室流出道起源的室早比右室流出道起源的室早有更长的R波时限及更高的R/S波振幅指数。Ouyang等[14]用V1或V2导联R波时限指数及R/S波振幅指数鉴别主动脉窦及右室流出道起源的室早。认为V1或V2导联R波时限指数≥50%或R/S波振幅指数≥30%时提示室早起源于主动脉窦，反之则提示起源于右室流出道。在本研究中，14例(100%)患者室性早博V2导联R波时限指数均<50%，有13例(92.9%)R/S波振幅指数<30%，说明对右室流出道来源室早进行定位诊断时，V2导联R波时限指数及R/S波振幅指数有较高的准确率。Yoshida等[11]提出以SV2/RV3指数来鉴别左室流出道/右室流出道起源的室早，认为SV2/RV3指数≤ 1.5用于判断左室流出道起源室早的敏感性和特异性分别为89%和94%。在本研究中，14例患者室早SV2/RV3指数有12例>1.5(85.7%)，说明SV2/RV3指数为ECG判别右室流出道来源室早的有用指标。

李春山[16]认为：左束支阻滞时，左右心室除极顺序发生改变，而使正常时由左束支间隔支最早激动室间隔左侧中1/3处的、指向右前的向量消失，此时室间隔向量由右束支先激动室间隔右侧，激动从右前指向左后，并通过浦肯野纤维激动左室游离壁，直至最后除极左室后侧基底部。由于除极方向发生改变，右心室相对于左心室早除极完毕，则除极最大向量向左后偏移。起源于右室流出道的室早，激动从起源部位缓慢向室间隔传导，激动室间隔右侧部分，产生向右下向量，一侧沿右束支激动右室，另一侧通过浦肯野纤维传导至左束支激动左室。开始时，异位激动通过心肌细胞扩散，速度慢；最后通过特殊传导系统进行除极，速度快。平均最大向量位于左下后。本研究的14例患者有典型的VCG特征：QRS环起始部分扭曲、光点密集；环体中部有明显传导延缓；环体后部传导速度加快，光点稀疏。左束支阻滞泪点密集部分常常发生在QRS环中部和归心支部分。

李春山[16]以横面QRS环向量将左束支阻滞图形分为三类：Ⅰ型QRS环起始位于右前向量<10 ms，呈CCW旋转，20 ms后向量呈CW旋转；Ⅱ型QRS环起始10～20 ms向量位于左前，呈CCW旋转20 ms后向量呈CW旋转；Ⅲ型QRS环起始向量位于左后，环呈CW旋转，环体中部及终末部有明显传导延缓。起源于右室流出道的室早，QRS环运行方向在F面呈CW和CCW的各有5例(35.7%)，H面呈CCW的有10例(71.4%)，S面均呈CW(100%)；QRS环前0.04 s振幅逐渐增大，QRS环方位在0.04 s前大部分指向左前下，0.01～0.04 s向左向量逐渐增加，向前向量逐渐减少；QRS环最大向量及大部分面积位于左下后。

室早的定位一直是射频消融术中的关键，精确的室早定位有助于减少术中患者的曝光时间及辐射剂量，直接与手术的预后相关。利用VCG QRS环最大向量和初始向量的方位定位室早起源点已有报道[17-19]， 研究者利用连续心电向量QRS环最大向量对室早起源点进行判断，可以将室早起源点定位到左或右室、前或后壁的具体位置。目前国内外VCG用于室早定位的研究很少。由于本研究的样本量不大，且仅对起源于右室流出道间隔部的室早进行了观察和分析，缺乏右室流出道游离壁、左室流出道、主动脉窦等部位的研究数据，也没有对右室流出道间隔进行前部、中后部等具体位置分组，因此尚不能提供有效地用于室早定位诊断的VCG标准。

参 考 文 献

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基金项目：湖南省医药卫生科研计划项目(B2014-074)；湖南省科技计划项目重点研发计划(2015SK2046)

作者简介：蒋智善，硕士研究生，主要从事心电向量研究。 通信作者： 范咏梅，E-mail:fanyongmei@126.com；肖春霞，E-mail：xiaochunxia-2006@163.com

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2016.03.006

(收稿日期：2016-05-17)(本文编辑：郭欣)

Characteristics of electrocardiogram and vectorcardiogram of idiopathic ventricular premature contraction originating from right ventricular outflow tract septum

JiangZhi-shan1,FanYong-mei2,XiaoChun-xia2

(Department of Function, 1. Mawangdui Hospital Affiliated to University of South China; 2. Mawangdui District of Hu’nan Provincial People’s Hospital, Changsha Hu’nan 410000, China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the characteristics of electrocardiogram(ECG) and vectorcardiogram(VCG) of idiopathic ventricular premature contraction(IPVC) originating from right ventricular outflow tract septum(RVOTS) verified by radiofrequency ablation(RFA). MethodsWe collected and analyzed the parameters of 12 lead ECG and Frank lead VCG among 14 RVOTS originated IPVC patients verified by RFA with CARDIO-View ECG workstation. ResultsIn 12 lead ECG, RVOTS originated IPVC was shaped like left bundle branch block. There were 12 cases(85.7%) with precordial transition ratio≥0, 14 cases(100%) with R-wave duration index<50% in lead V2, 13 cases(92.9%) with R/S-wave amplitude index<30% in lead V2, and 12 cases(85.7%) with SV2/RV3 index>1.5. The characteristics of VCG were as follows. In F plane, QRS loop operated in a clockwise(CW) and counter-clockwise(CCW) direction in 5 cases(35.7%) respectively; in H plane, it operated in CCW direction in 10 cases(71.4%); in S plane, its operating direction was CW in all the cases(100%); at the first 0.04 s, the amplitude of QRS loop gradually increased, and most of it was oriented leftward, anteriorly and inferiorly; In the period of 0.01-0.04 s, leftward vectors gradually increased while anterior ones gradually decreased; the largest vector of QRS loop and the majority of its area was located leftward, inferiorly and backward. ConclusionECG is proved to have high accuracy in the location and diagnosis of RVOTS originated IPVC. Typical characteristics of VCG are found in RVOTS originated IPVC.

[Key words]premature ventricular contraction; right ventricular outflow tract; electrocardiogram; vectorcardiogram; radiofrequency catheter ablation