支气管超声下经引导鞘管肺活检术联合虚拟导航支气管镜在肺外周结节诊断中的初步应用*

刘伟，刘健，刘玉杰，黄海，魏葆琳，孙增涛（天津中医药大学第二附属医院，天津 300150）

支气管超声下经引导鞘管肺活检术联合虚拟导航支气管镜在肺外周结节诊断中的初步应用*

刘伟，刘健，刘玉杰，黄海，魏葆琳，孙增涛
（天津中医药大学第二附属医院，天津 300150）

目的探讨经支气管超声引导鞘管引导下经支气管肺活检术（EBUS-GS-TBLB）联合虚拟导航支气管镜（VBN）在肺外周结节中的诊断价值。方法回顾性分析天津中医药大学第二附属医院呼吸科2015年3 月-2015年12月采用EBUS-GS-TBLB联合VBN诊断肺外周结节患者共23例。其中，男10例，女13例，年龄29～78岁，中位年龄61岁。结果23例患者中，腺癌8例，鳞癌5例，腺鳞混合1例，小细胞癌1例，肺转移癌1例，肺结核2例，炎症1例，阴性4例。总的阳性率82.6%。结论EBUS-GS-TBLB联合VBN对肺周围病变的诊断具有较高阳性率，值得临床推广。

超声支气管镜；虚拟导航支气管镜；肺外周结节

肺部外周结节在临床中很常见，通常情况下需要明确病理诊断来决定下一步的治疗方案［1］。一般情况下外科开胸活检等得到较好的病理诊断，但是容易造成过度手术治疗。另外经皮肺穿刺也是供选择的诊断方法，然而易发生气胸等并发症。据统计，经普通可曲支气管镜盲检、盲刷，确诊率最低只有16.7%，最高也只有65.6%［2］，即使在X线引导下经支气管活检，其诊断率也很低且可增加患者和医护人员放射线暴露的风险［3］。支气管超声下经引导鞘管肺活检术（tranabronchial lung biopsy using endorbronchial ultrasonography with a guide sheath，EBUS-GS-TBLB）联合虚拟导航支气管镜（virtual bronchoscopic navigation，VBN）可以克服上述几种检查方法的缺点，并且能够提高外周结节的诊断率及缩短检查时间［4］。本研究探讨EBUS-GS-TBLB联合VBN在肺外周结节诊断中的价值及安全性。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我科2015年3月-2015年12月应用EBUS-GS-TBLB联合VBN进行诊断的23例资料完整的肺外周结节病变住院患者。其中，男10例，女13例，年龄29～78岁，中位年龄61岁。操作前常规支气管镜（Olympus BF-260型，外径4.9 mm）检查，未能在支气管腔内发现异常病变。所有患者术前常规评价凝血全项、心肺功能及无麻醉药物过敏且签署术前知情同意。排除标准：有出血倾向者；严重心、肺功能不全；既往有严重麻醉药物过敏史。

1.2 检查设备

支气管镜（Olympus BF-260型；Olympus BFP260F型）；微型超声主机（EndoEcho EU-ME1，Olympus）；腔内超声环扫探头（UM-S20-17S Olympus）；Probe Driving Unit超声探头驱动装置（MAJ-935，Olympus）；Olympus K201活检套装。

1.3 检查方法

1.3.1 术前检查检查前禁食至少8 h，完善血常规、血凝全项、心电图、肺功能和胸部CT等检查。术前2%利多卡因15 ml雾化吸入，患者仰卧位，连接心电监护仪，建立静脉通路（术中镇静药物为丙泊酚及芬太尼），建立人工气道，连接机械通气。1.3.2 常规支气管镜检查按顺序先后观察气管、隆突、健侧各级支气管及病侧各级支气管，清理气道分泌物，未发现病变退镜，换用Olympus BF-P260F型支气管镜，根据VBN引导确认到达病变区域并进行超声图像确认，尽可能确保小探头在病变区处于“within”状态后，超声探头上使用US卡锁进行定位，鞘管外部固定在气管镜活检孔道入口，取出超声探头，然后将活检钳、细胞刷依次送入引导鞘管，到达肺外周病灶后，活检5块组织送病理检查，刷检2次行脱落细胞学检查、抗酸杆菌涂片及真菌检查。如引导鞘管或支气管镜移位，则需重新插入小探头对病灶重新定位，然后再进行活检及刷检。见图1～3。

图1 胸部CT影像

图2 VBN合成通向病灶虚拟路线

图3 EBUS

2 结果

23例患者获取标本均比较满意，其中腺癌8例（34.8%），鳞状细胞癌5例（21.7%），腺鳞混合癌1例（4.3%），小细胞癌1例（4.3%），肺转移癌 1例（4.3%），肺结核2例（8.6%），炎症1例（4.3%）；阴性4例（17.4%），总阳性率82.6%。其中有6例患者有少量的出血，通过常规的镜下止血即可控制，并未发生其他的并发症。见图4。

图4 细胞刷片

3 讨论

随着胸部CT诊断技术的不断普及和广泛应用，在常规的临床检查中发现越来越多的肺部结节影像［5］，如何鉴别肺部结节性质，尤其是小于8 mm的肺部结节，给临床工作带来很大的挑战，且将肺癌的诊断窗口前移，也是目前防治肺癌工作的重点。因此，找到一种安全、准确的诊断方法至关重要，这样可以避免不必要的外科手术。胸部CT引导下的经皮肺穿刺是以往临床中经常用的方法，但是其术后发生气胸和咯血等并发症的几率分别是15.0%～20.0%和1.0%～5.0%［6］，且其诊断阳性率受到病灶部位、大小及操作者熟练程度等多方面因素的影响。相对于胸部CT引导下的经皮穿刺，EBUS-GS-TBLB有两个显著的特点：①操作并发症发生率低，其总的发生率大约为1.3%，包括气胸和肺部感染，另外超声探头的损坏率为0.4%，至今未有引导鞘管损坏的报道；②准确地探及到病灶，且可以进行多次的活检及刷检。本实验操作过程中，有6例患者有少量的出血，通过引导鞘管局部的压力止血及常规的镜下止血即可控制，并未发生其他的并发症。

EBUS-GS-TBLB应用为肺周围型病灶的诊断带来了革命性的改变，它能够通过超声小探头360°环扫，准确呈现病变部位横断面的超声影像，并进行活检及刷检，其在肺外周结节型肺癌的敏感性和特异性分别是73.0%和100.0%［7］。在经支气管镜超声定位肺外周结节的过程中，受到操作者阅片能力及病变大小等多方面因素的影响，会出现操作时间延长或者无法定位病变位置的情况，给临床检查带来了不小的麻烦。VBN是通过计算机将胸部CT影像数据合成虚拟的支气管镜图像，并可设定通向病变位置的路线［8］。在进行该项操作的时候，选择“合适”患者尤为关键，因为该技术在国内兴起时间不长，且一直在探索学习当中，笔者认为其病灶远离胸膜及处于支气管周边的结节是尤为适合的，这样可以减少并发症，提高临床诊断阳性率。现报告1例临床典型病例：李某，女性，45岁，主因“咯血1 d”入院，胸部CT发现右肺下叶约8 mm×4 mm大小结节，查体（-）血肿瘤指标（-），遂先行VBN，合成通往肺结节的虚拟路径，再行超声支气管镜检查，发现结节位于超声小探头一侧，细胞涂片检查，发现恶性肿瘤细胞，倾向腺癌。术中及术后患者未出现明显并发症。

国外学者报道，EBUS-GS-TBLB联合VBN，其在肺外周病变的诊断率在63.3%～84.4%，尤其在小于2 cm肺结节的诊断阳性率达到了44.4%～75.9%，且极少发生出血和气胸等常见并发症［4，9］，本次研究的总体诊断阳性率是82.6%，且仅有少量出血，无气胸发生，与文献报道基本一致。

针对肺外周结节的另外一种常用的检查手段是C型臂透视下联合EBUS-GS-TBLB，就目前笔者学习的日本国立癌症中心为例，该内镜中心常规开展透视联合EBUS-GS-TBLB检查，且配合快速现场细胞学评价（ROSE），往往能够缩短检查时间，减少医护人员放射线暴露，提高临床诊断率。此外病灶位于双侧上叶时，往往由于引导鞘管及支气管镜自身弯曲度的限制，在活检钳通过时往往很困难，此时就必须适当的调整，容易造成位置偏离，导致诊断率下降，此时，C型臂透视的介入可有效解决这一困扰，另外C型臂的介入可以及时评估术后患者是否发生气胸等常见并发症。CASUTT等［10］观察了在应用EBUS-GS-TBLB联合透视下，对51名纳入患者进行检查结果发现，其阳性诊断率达到了72.5%，亚组分析中发现：肺外周结节≤20 mm，阳性率为64.0%；肺外周结节＞20 mm，阳性率为80.8%。目前一项针对肺外周结节诊断，应用EBUS-GS-TBLB联合或不联合C型臂透视的多国家、多中心的、随机的临床试验正在进行，结果值得期待。

本次研究虽因为样本量小，未能进行分层分析，但在操作过程中以下细节需要特别关注可与同道分享：①通过局麻加镇静的方法，可以明显提高患者的配合度，避免操作过程中患者因素造成移位的可能。另外麻醉师加入团队后，可提供专业的麻醉管理，也相应减少了呼吸科医师的执业风险；②在准确定位后，实现“上下两个”固定，即支气管镜工作孔道插入处和连通管开口阀（或咬口器）处，这样可以减少移位。尤其在进行肺上叶病变活检时，需要操作者与技师做到默契配合才能顺利通过弯曲度较大的活检通道，顺利取到病变组织；③尽量将径向超声小探头置于病变环绕状态，这样可以增加诊断的阳性率。日本学者YAMADA等［11］报道，将超声探头处于病灶中、病灶旁作为亚组分型，其诊断阳性率分别是92.1% 和60.0%，两个具有明显的差别。

综上所述，通过本组病例初步研究，笔者认为EBUS-GS-TBLBL联合VBN，在肺周围型疾病的诊断中阳性率高，是一项安全有效的技术手段。

［1］ YUNG R C. Tissue diagnosis of suspected lung cancer: selecting between bronchoscopy， transthoracic needle aspiration， and resectional biopsy［J］. Respir Care Clin N Am， 2003， 9（1）: 51-76.

［2］ HSIAO C J， TANG C C， WANG C H， et al. The value of transbronchial lung biopsy in the diagnosis of peripheral lung tumors according to cell type［J］. Chang Gung Med J， 2000， 23 （10）: 584-589.

［3］ 李明， 彭爱梅， 张国良， 等. 支气管超声下经引导鞘肺活检术诊断肺周围性病变的价值［J］. 中华结核和呼吸杂志， 2014， 37（1）: 36-40.

［4］ ISHIDA T， ASANO F， YAMAZAKI K， et al. Virtual Navigation in Japan Trial Group. Virtual bronchoscopic navigation combined with endobronchial ultrasound to diagnose small peripheral pulmonary lesions: a randomised trial［J］. Thorax， 2011， 66（12）: 1072-1077.

［5］ ABERLE D R， ADAMS A M， BERG C D， et al. Reduced lung cancer mortality with low-dose computed tomographic screening［J］. N Engl J Med， 2011， 365（5）: 395-409.

［6］ WIENER R S， SCHWARTZ L M， WOLOSHIN S， et al. Population-based risk for complications after transthoracic needle lung biopsy of a pulmonary nodule: an analysis of discharge records［J］. Ann Intern Med， 2011， 155（3）: 137-144.

［7］ STEINFORT D P， KHOR Y H， MANSER R L， et al. probe endobronchial ultrasound for the diagnosis of peripheral lung cancer: systematic review and meta-analysis［J］. Eur Respir J， 2011，37（4）: 902-910.

［8］ ASANO F. Virtual bronchoscopic navigation［J］. Clin Chest Med，2010， 31（1）: 75-85.

［9］ TAMIYA M， OKAMOTO N， SASADA S， et al. Diagnostic yield of combined bronchoscopy and endobronchial ultrasonography，under lung point guidance for small peripheral pulmonary lesions［J］. Respirology， 2013， 18（5）: 834-839.

［10］ CASUTT A， PRELLA M， BEIGELMAN-AUBRY C， et al. Fluoroscopic-guided radial endobronchial ultrasound without guide sheath for peripheral pulmonary lesions: a safe and efficient combination［J］. Arch Bronconeumol， 2015， 51（7）: 338-343.

［11］ YAMADA N， YAMAZAKI K， KURIMOTO N， et al. Factors related to diagnostic yield of transbronchial biopsy using endobronchial ultrasonography with a guide sheath in small peripheral pulmonary lesions［J］. Chest， 2007， 132（2）: 603-608.

（曾文军编辑）

Diagnosis of peripheral pulmonary lesions using endorbronchial ultrasonography w ith a guide sheath combination with virtual bronchoscopic navigation*

Wei Liu， Jian Liu， Yu-jie Liu， Hai Huang， Bao-lin Wei， Zeng-tao Sun
（The Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300150，China）

Objective To assess the diagnosis value of endorbronchial ultrasonography with a guide sheath combination with virtual bronchoscopic navigation at peripheral lung lesions.M ethods 23 patients with lung peripheral lesions，10 casesmale，13 cases female，age 29～78，themedian age of 61，were retrospectively analyzed by diagnosised with EBUS-GS-TBLB combination VBN from March 2015 to December 2015.Results 23 cases of patients，8 cases of adenocarcinoma，squamous carcinoma in 5 cases，mixed carcinoma in 1 case，1 case of small cell carcinoma and lungmetastatic carcinoma in 1 case，2 caseswere tuberculosis，1 case of inflammation，4 cases were negative.The total positive rate was 82.6%.Conclusion EBUS-GS-TBLB combination with VBN to the diagnosis of lung lesionswith high positive rate，it isworthy of promoting clinically.

EBUS-GS-TBLB；VBN；peripheral pulmonary lesions

R563

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.022

1007-1989（2016）06-0090-04

2016-01-31
*

天津市高等学校“中医药防治呼吸病研究创新新团队”培养计划（No：TD12-5036）

孙增涛，E-mail：604534204@qq.com；Tel：13820795648