两种引流方法在胆总管结石伴梗阻性黄疸的应用比较

卢磊，喻珊（四川省自贡市第四人民医院 消化内科，四川 自贡 643000）

论著

两种引流方法在胆总管结石伴梗阻性黄疸的应用比较

卢磊，喻珊
（四川省自贡市第四人民医院 消化内科，四川 自贡 643000）

目的比较两种引流方法治疗胆总管结石伴梗阻性黄疸的疗效。方法比较鼻胆管与鼻胆管联合持续负压吸引治疗胆总管结石伴梗阻性黄疸患者在内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）术后3天血清总胆红素、直接胆红素、每日胆汁引流量及引流前后血清总胆红素差值和直接胆红素差值的差异。结果鼻胆管联合持续负压吸引组血清总胆红素、直接胆红素下降、引流前后血清总胆红素差值、直接胆红素差值变化均优于鼻胆管组，且每日胆汁引流量明显多于鼻胆管组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。结论鼻胆管联合持续负压吸引治疗胆总管结石所致梗阻性黄疸更有效，值得临床推广。

内镜逆行胰胆管造影术；鼻胆管引流；负压吸引；胆总管结石；梗阻性黄疸

胆总管结石容易诱发梗阻性黄疸、化脓性胆管炎、脓毒血症，甚至感染性休克、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）等严重后果。随着内镜下逆行胆胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）技术的发展，目前ERCP十二指肠乳头括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）取石治疗胆总管结石伴梗阻性黄疸已广泛应用于临床［1-2］，具有创伤小、恢复快和住院时间缩短等优势。也可对胆总管结石合并胆囊结石患者行ERCP联合腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）［3-4］，从而避免开腹手术。ERCP取石后常安置鼻胆管（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）并连接引流袋引流胆汁，利于减黄。本研究旨在比较鼻胆管联合持续负压吸引与单纯鼻胆管引流治疗胆总管结石所致梗阻性黄疸的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择于2011年1月-2015年10月在本科 ［行肝胆胰脾彩超或（和）磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）检查提示为胆总管结石，肝功能提示血清总胆红素及直接胆红素升高］诊断为胆总管结石伴梗阻性黄疸，且无ERCP禁忌证，并顺利行ERCP+EST+取石的住院患者160例。其中，男97例，女63例。随机分为鼻胆管联合持续负压吸引组（甲组）80例及鼻胆管组（乙组）80例，甲组男49例，女31例，平均（50.3±17.1）岁；乙组男48例，女32例，平均（51.8±16.5）岁。两组患者年龄、性别比较差异无统计学意义。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 操作设备

十二指肠镜（Olympus TJF 260型），高频电发生器（Olympus PSD-20型），ERCP治疗配件：聪明刀、针状刀、黄斑马导丝、扩张球囊、碎石网篮、取石网篮、取石球囊、直头鼻胆引流管、弯头鼻胆引流管和自膨式负压吸引器等。

1.3 术前准备

所有患者停用抗血小板、抗凝药物1周，术前禁食8 h，如无禁忌可应用安定、盐酸哌替啶、东莨菪碱，减轻患者不适感及抑制胃肠蠕动。

1.4 方法

所有患者ERCP取石成功后，依据胆总管直径选择弯头或直头鼻胆管，如胆总管直径大于1.2 cm，选择弯头鼻胆管，如胆总管直径小于1.2 cm，选择直头鼻胆管。弯头鼻胆管安置于胆总管上段，直头鼻胆管安置于左肝管或右肝管，抽吸出胆汁后，透视下边吸气边退出十二指肠镜。再经口腔鼻腔转换，由鼻腔引出鼻胆管，常规体外固定。甲组患者鼻胆管连接自膨式负压吸引器持续负压吸引，乙组患者鼻胆管连接引流袋。记录两组患者术后3天每日胆汁引流量，检测术前及术后3天患者血清总胆红素、直接胆红素，分别计算两组患者引流前后血清总胆红素差值及直接胆红素差值。

1.5 统计学方法

所有数据应用SPSS 13.0软件进行统计学分析，两组患者术前总胆红素、直接胆红素数比较、术后头3天每日胆汁引流量比较、3天后总胆红素、直接胆红素数比较及两组患者引流前后总胆红素差值、直接胆红素差值等计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后3天每日胆汁引流量比较

甲组术后3天每日胆汁引流量高于乙组，差异有统计学意义（P ＜0.01）。见表2。

2.2 两组患者总胆红素及直接胆红素术前、术后比较

甲组术后3天血清总胆红素、直接胆红素低于乙组，差异有统计学意义（P ＜0.01）。见表3和4。

2.3 两组患者引流前后血清总胆红素差值、直接胆红素差值比较

甲组引流前后血清总胆红素差值、直接胆红素差值均高于乙组，差异有统计学意义（P ＜0.01）。见表5。

表2 两组术后头3天每日胆汁引流量比较 （m l，±s）

表2 两组术后头3天每日胆汁引流量比较 （m l，±s）

组别　术后第1天胆汁引流量　术后第2天胆汁引流量　术后第3天胆汁引流量甲组（n=80）448.04±86.79乙组（n=80）　336.91±54.88517.88±87.34 458.66±85.51 383.81±85.43　353.51±83.27t值9.68 P值　0.0007.83 0.000　0.000 9.82

表3 两组术前胆红素比较 （μmol/L，±s）

表3 两组术前胆红素比较 （μmol/L，±s）

组别　总胆红素　直接胆红素甲组（n=80）113.35±33.10乙组（n=80）　176.06±53.21　115.68±31.82175.45±53.22t值0.45 P值　0.942　0.6510.07

表4 两组术后胆红素比较 （μmol/L，±s）

表4 两组术后胆红素比较 （μmol/L，±s）

组别总胆红素直接胆红素甲组（n=80）68.94±21.95乙组（n=80）　132.59±41.12　85.88±23.12114.06±36.64t值4.75 P值　0.003　0.0003.01

表5 两组术前术后总胆红素、直接胆红素差值比较（μmol/L，±s）

表5 两组术前术后总胆红素、直接胆红素差值比较（μmol/L，±s）

组别　引流前后总胆红素差值　引流前后直接胆红素差值甲组（n=80）44.41±11.58乙组（n=80）　45.70±14.53　29.85±9.1061.43±23.99t值8.84 P值　0.000　0.0005.02

3 讨论

ERCP治疗胆总管结石已经广泛应用于临床，但存在术后胰腺炎、高淀粉酶血症、胆道感染、出血和穿孔等并发症。胆总管结石残留可以导致胆道感染、化脓性胆管炎、感染性休克甚至危及生命［5］。ERCP术后安置鼻胆管可减少ERCP术后胰腺炎、高淀粉酶血症、胆道感染的发生［6-10］，尚可经鼻胆管灌洗、注入药物及造影等操作［11］，且可将引流胆汁行胆汁培养，依据药敏实验调整抗生素用药。也有研究认为鼻胆管能够有效降低胆总管结石ERCP取石后的复发率［12］。如出现鼻胆管移位、浓稠胆汁、脓性胆汁和泥沙样结石阻塞鼻胆管等情况，将影响引流效果。因此，确保鼻胆管在位且引流通畅至关重要。传统方法是将鼻胆管直接连接引流袋，缺乏负压吸引，当胆道感染伴脓性黏稠胆汁或存在泥沙样结石时，容易出现管腔阻塞，将导致引流效果差，预后不佳。本研究两组患者均成功安置鼻胆管，无术后延迟性出血、穿孔等并发症。部分患者有右上腹胀及咽喉不适，但均能耐受。其中甲组有1例术后胰腺炎，为轻症，经治疗2 d后好转。有1例患者因口咽部鼻胆管折叠，出现鼻胆管引流不畅，经解除折叠重新口腔鼻腔转换后引流通畅。乙组有2例术后胰腺炎，均为轻症，经治疗2或3 d后好转。有5例患者术后出现鼻胆管引流不畅，1例为直头鼻胆管滑出胆总管，经再次ERCP将鼻胆管置左肝管内，引流通畅。1例为病床护栏压到导致鼻胆管闭塞，剪去闭塞段鼻胆管再连接引流袋后引流通畅。3例为胆泥及脓性胆汁阻塞鼻胆管，经生理盐水低压冲洗后引流通畅。本研究提示鼻胆管联合负压吸引器持续负压吸引组每日胆汁引流量较单纯鼻胆管引流更多，且术后3天血清总胆红素、直接胆红素均低于单纯鼻胆管引流组，提示鼻胆管联合持续负压吸引能更高效地引流胆汁、减轻黄疸。分析其可能原因有：持续负压吸引能在胆道与体外形成压力梯度，使胆道内压力相对体外升高，更利于胆汁排泄；胆总管结石嵌顿常伴胆道感染，甚至化脓性胆管炎，脓性黏稠胆汁可导致鼻胆管阻塞，持续负压吸引，可加快胆汁流速，使脓性胆汁不易沉积鼻胆管内壁，利于保持鼻胆管内部通畅；泥沙样结石容易阻塞鼻胆管，导致引流不畅，而持续负压吸引因胆汁流速加快，能减少胆泥在鼻胆管内瘀滞，利于胆汁排泄；持续负压吸引可降低胆道逆行性感染风险，减少胆道炎性分泌物，降低胆汁黏稠度，胆汁引流更通畅。

综上所述，鼻胆管联合负压吸引能更有效引流胆汁，操作简便，且无不良反应，值得临床推广。

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（吴静编辑）

Com parison of two kinds of drainagemethods in choledocholithiasis w ith obstructive jaundice

Lei Lu， Shan Yu
（Department of Digestive Diseases，the Fourth People's Hospital，Zigong，Sichuan 643000，China）

Objective To discusswhich drainagemethod ismore efficient in treatment of choledocholithiasiswith obstructive jaundice.Methods Compared the difference of serum total bilirubin，direct bilirubin，the variation of serum total bilirubin and direct bilirubin before and after drainage and daily biliary drainage by endoscopic nasobiliary drainage（ENBD）and endoscopic nasobiliary drainage with continuous negative-pressure suctionafter three days.Resu lts The daily biliary drainage about the patients by ENBD with continuous negative-pressure suction is muchmore effective than the patients by ENBD.The serum total bilirubin and direct bilirubin about the patients by ENBD with continuous negative-pressure suction is less than the patients by ENBD after three days.The variation of serum total bilirubin and direct bilirubin before and after drainage about the patients by ENBD with continuous negative-pressure suction is more than the patients by ENBD.Conclusion The ENBD with continuous negative-pressure suction ismore effective for choledocholithiasiswith obstructive jaundice.

endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）；endoscopic nasobiliary drainage（ENBD）；negative-pressure suction；choledocholithiasis；obstructive jaundice

R 657.42

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.019

1007-1989（2016）06-0078-03

2016-02-02