改良额肌筋膜瓣悬吊术矫正先天性中重度上睑下垂

2016-08-09杨瑞琪程新德

中国美容整形外科杂志 2016年5期

关键词：睑下垂重睑上睑

杨瑞琪，程新德

临床总结

改良额肌筋膜瓣悬吊术矫正先天性中重度上睑下垂

杨瑞琪，程新德

额肌筋膜瓣；先天性上睑下垂；眼睑

先天性上睑下垂是较常见的一种先天性发育畸形，多由于提上睑肌发育不全或缺损或支配提上睑肌神经缺损而引起。目前，对于睑裂高度低且上睑提肌肌力较差的上睑下垂者，多采用额肌筋膜瓣悬吊术治疗行之有效[1-3]。自2010年初以来，蚌埠医学院第二附属医院整形外科采用改良后额肌筋膜瓣悬吊术治疗中重度先天性上睑下垂患者16例，取得了良好的临床疗效。现报道如下。

1 临床资料

本组共16例(30只眼)患者。女性6例9只眼，男性10例21只眼；年龄8～36岁。其中，双侧14例，单侧2例；重度10例(上睑提肌肌力<4.0 mm,平均2.4 mm)，中度6例(上睑提肌肌力为4.0～6.0 mm,平均5.1 mm)。上睑下垂的分度及评价参照王炜主编的《整形外科学》标准[4]。术前对所有患者均详细询问病史，并进行眼科常规检查。测量平视、上视、下视时睑裂高度及眉睑距离；同时有针对性地检查屈光、眼位、眼外肌及眼底情况，并着重测量提上睑肌及额肌肌力等。所有患者均常规留取医学照像，签属知情同意书。

2 手术方法

采用全身麻醉或局部浸润麻醉的方法，其范围包括整个上睑,呈扇形注射区域。

2.1 切口设计按重睑成形术设计切口线，其高度要较常规重睑成形术低约3.0 mm(因中、重度上睑下垂的肌力较差)。对于单侧者的重睑线设计，若健侧为重睑，可参照其弧度及皱襞高度进行设计；若健侧亦为单睑，可建议患者同期行重睑成形术。

2.2 额肌筋膜瓣制备 ⑴沿设计线切开皮肤，用眼科剪分离切口下唇的皮下组织至睑缘，剪除显露的睑板前表浅眼轮匝肌，使睑板前筋膜的中上2/3部分显露。对上睑皮肤松弛者可适量梭形剪除上唇2.0～3.0 mm的皮肤组织。⑵于上唇皮下组织的深面与额肌上睑筋膜浅面，用眼科剪直视下钝性分离至眉弓下缘，由内、外眦侧向眉下区延伸呈扇形分离,显露眶隔前部额肌筋膜。⑶沿眶隔前额肌上睑筋膜深面，将上睑筋膜钝性分离至眉弓下缘骨膜前，注意保持眶隔的完整，形成额肌上睑筋膜瓣，同时适当修剪筋膜瓣离心端使之与睑板平行，使其范围与皮下浅层分离的范围相同，即额肌上睑筋膜瓣有较大的上下活动度。注意彻底止血。2.3 额肌筋膜瓣固定将额肌筋膜瓣向睑板中部合适位置牵拉，用3-0丝线先将筋膜瓣与睑板中央固定1针后，嘱患者睁闭眼及提眉，观察上睑高度(一般使睑缘位于角膜上缘1.0 mm处)、弧度及睑缘切迹是否满意，有无睑内翻、倒睫及三角眼发生，以闭眼时“兔眼”(即眼睑未完全闭合)3.0～5.0 mm为准，然后在两侧合适距离分别固定2针，嘱其睁闭眼、提眉。观察满意后，于3针之间合适处再分别固定2针，然后调整至满意，结扎缝线。以5-0丝线或可吸收线缝合切口，下睑常规做Frost牵引线,用以术后关闭睑裂,保护角膜。结膜囊内涂抹多量的金霉素眼膏，并用胶布将关闭睑裂的下睑牵引线固定于额部后，用敷料覆盖,并用绷带加压固定眉区48 h，期间可以适当冰敷，以达到止血、止痛的目的。术后3 d清洁外眼，注意检查视力情况，同时观察眼睑弧度及高度；结膜囊内每晚涂金霉素眼膏至睑裂可以完全闭合为止。术后3 d开始眼球运动，术后7 d拆线，逐渐行额肌功能锻炼。

2.4 疗效评估标准 ⑴矫正满意。上睑缘与眼角膜的上部距离为1.0～2.0 mm。单侧者术后，患侧睑裂高度同健侧；双侧者术后，重睑线对称且自然流畅，高度差≤1.0 mm，上睑弧度自然，眼睑闭合不全<2.0 mm。⑵基本矫正。上睑下垂各数据比正常欠矫1.0～2.0 mm,其他同上。⑶矫正欠佳。上睑缘与眼角膜的上部距离>2.0 mm，双侧睑裂不对称。单侧者与健侧者相比，高度差≥3.0 mm，或双侧者重睑不明显。⑷过度矫正。上睑缘位于角膜上缘，甚至超过角膜上缘，眼睑闭合不全>2.0 mm；严重者可发生暴露性角膜炎或出现血肿、睑球分离、成角畸形、睑内外翻、倒睫等并发症。3 结果

本组共16例(30只眼)患者。术后随访1～6个月，矫正满意者12例24眼(图1，2)，基本矫正者3例5眼，矫正不足者1例为单侧。所有患者均未发生血肿、睑球分离、成角畸形、睑内外翻、倒睫等并发症。

4 讨论

目前，对于先天性上睑下垂的修复手术，一般采用多种方法的联合术式[3]。对轻中度上睑下垂患者，一般选择上睑提肌缩短的方法修复，因其上睑提肌仍能保留一定的肌力[5]；对重度上睑下垂的患者，因其上睑提肌几乎无肌力，所以，多借助额肌肌力进行矫正。我们对于中度上睑下垂，特别是上睑提肌肌力不佳者，采用改良额肌筋膜瓣悬吊术进行治疗，避免了术后复发，获得了良好的临床效果。

图1 先天性单侧重度上睑下垂手术前后对比 a.术前 b.术后3个月图2 先天性双侧中度上睑下垂手术前后对比 a.术前b.术后1个月

对额肌筋膜瓣悬吊术的改进主要在于：⑴传统术式是利用额肌瓣的直接作用，而改良术式是以额肌为动力源，通过额肌筋膜瓣的上睑部分滑车作用间接传递，将额肌的收缩连接带动眼轮匝肌，避免因在肌下隧道制作额肌瓣而致广泛粘连和上睑臃肿，而且筋膜眶缘弧线与睑板平行，术后眼部形态更加自然。⑵传统的额肌筋膜瓣悬吊术和近年来开展的单切口额肌筋膜瓣悬吊术，均需在制作额肌筋膜瓣时纵行切开，且分离范围在眉上区域[6]。而我们只对额肌筋膜进行钝性分离，其分离区域仅在眉弓下区域内，不做纵行切开，使操作过程更为简单、便捷；同时各层次多采用钝性分离，解剖层次明确，操作范围小，避免了对眶上血管及神经、面神经分支、额肌的损伤，减少了出血，使恢复时间明显缩短[7]。⑶应用重睑切口-眼轮匝肌瓣治疗重度上睑下垂的方法，虽然操作简单，损伤小，但由于眼轮匝肌和额肌的运动方向和功能均不同，不符合生理要求，故治疗效果不如额肌筋膜瓣悬吊术。⑷采用5点缝合方法能使额肌上睑筋膜瓣的力量更加均匀地分布于睑板，避免因受力不均而造成三角眼，影响美观，而且避免了常规3点缝合固定睑板术后重睑皱襞形成浅且容易消失的缺点[8]。⑸对于外观而言，只有一个重睑切口，减少了瘢痕的发生和不必要的损伤，更加符合现代的微创、美容概念[6]。⑹为了达到患者更高的美容要求，可予以同期做内眦赘皮手术。有研究表明，这样不仅可以使两眼内眦间距变窄，还可以避免因术后严重内眦赘皮游离缘的张力加大而形成“小圆眼”，造成假性“内斜视”[9]。

手术注意事项：⑴术中分离时，注意把握深浅。如过深容易造成出血较多，过浅容易损伤眉毛毛囊。⑵睑缘仍位于角膜上缘1.0 mm处，因术后上睑有轻度地回缩现象，故建议轻度过矫。⑶为了避免倒睫的发生，特别是内眦处缝合睑板时，应在不外翻的前提下尽量靠后上。⑷对于全身麻醉的患儿，因受麻醉深浅的影响会出现眼球转位。若术中根据角膜的位置来确定术中切除量，会造成偏差而影响手术效果，故一般在术前进行术中切除量的测定。对单侧者，参照健侧的睑裂高度，并在同一平面鼻侧做好标记；对双侧者在术前双眼平视时，角膜上缘与同平面鼻背处做标记，以作为术中参考，达到减少误差的目的。⑸术中分离额肌筋膜瓣时要注意保持眶隔的完整性，以免影响术中操作，并避免术后上睑肿胀发生[10]。⑹该方法仅适用于额肌功能正常者。

[1] 蒋韵佳, 孙松, 朱婷婷. 两种手术方式治疗先天性上睑下垂的疗效[J]. 国际眼科杂志, 2014,14(12)：2274-2276.

[2] 程建霞, 左兰, 李富强, 等. 联合手术治疗先天性上睑下垂伴内眦赘皮的临床效果[J]. 中华医学美学美容杂志, 2015,21(4):208-211.

[3] 王连丰, 曹婷婷, 牛广增, 等. 不同额肌腱膜瓣悬吊术治疗重度先天性上睑下垂的临床分析[J]. 中国中医眼科杂志, 2015,25(4)：279-282.

[4] 王炜. 整形外科学[M]. 杭州：浙江科学技术出版社, 1999：941.

[5] 李建强, 黄扬, 张秋玲. 显微手术治疗重度先天性上睑下垂疗效评估[J]. 中国实用眼科杂志, 2013,31(10):1342-1345.

[6] 李英, 欧宁江, 董芬. 重睑单切口额肌筋膜瓣悬吊治疗上睑下垂的临床经验[J]. 医学信息, 2014,27(4):469.

[7] 赵天兰, 余道江, 谢晓明, 等. 以额肌为动力治疗上睑下垂方法的改进[J]. 中华医学美学美容杂志, 2011,17(1):9-11.

[8] 郭素梅, 刘爱勤, 戚俊凯. 改良单一重睑切口额肌筋膜瓣悬吊术矫正儿童重度上睑下垂[J]. 中国斜视与小儿眼科杂志, 2013,21(3)：22-24.

[9] 刘文静. 改良式上睑下垂额肌悬吊伴内眦赘皮同期矫正术临床分析[J]. 社区医学杂志, 2014,12(14)：69-70.

[10] 李向明, 陶涛, 唐瑛, 等. 改良额肌瓣悬吊术术中术后并发症分析[J]. 中华眼外伤职业眼病杂志, 2014,36(6):462-464.

233030 安徽蚌埠，蚌埠医学院第二附属医院整形外科

杨瑞琪(1988-)，女，湖南人，硕士研究生.