补气养阴活血法治疗脓毒症凝血功能障碍疗效及机制研究

2016-08-08彭志允彭环庆黄凯庭林辉文唐钟祥李烽辉王颖菁广东省中西医结合医院广东南海528200

福建中医药 2016年2期

彭志允，彭环庆，黄凯庭，林辉文，唐钟祥，李烽辉，王颖菁（广东省中西医结合医院，广东南海 528200）

彭志允，彭环庆，黄凯庭，林辉文，唐钟祥，李烽辉，王颖菁
（广东省中西医结合医院，广东南海 528200）

目的研究补气养阴活血法治疗脓毒症凝血功能障碍疗效及其机制。方法选择脓毒症患者68例按数字表法随机分为对照组及观察组各34例。对照组按照脓毒症治疗指南进行治疗，观察组在对照组治疗基础上加用参麦注射液、丹参酮ⅡA磺酸钠注射液治疗，2组均以7 d为1个疗程。2组分别记录治疗前（入住第1天，D1）、治疗后第3天（D3）、第7天（D7）急性生理和慢性健康评分（APACHEⅡ）、凝血功能指标、血管内皮细胞损伤指标（vW F和TM）水平，比较2组28 d病死率。结果2组D3、D7时凝血功能指标PLT、APTT、PT、TT、D-D、FBG均好转（P＜0.05），除FBG外，观察组改善程度高于对照组（P＜0.05）；D3时vWF降低（P＜0.05），D7时vW F和TM均降低（P＜0.05），且观察组较对照组降低更为明显（P＜0.05）；D7时2组APACHEⅡ评分均明显降低（P＜0.05），观察组降低更为显著（P＜0.05）；对照组和观察组28 d病死率分别为25.0%和21.2%，2组比较无统计学差异（P＞0.05）。结论补气养阴活血法可改善脓毒症患者凝血功能障碍，其机制可能是通过减轻血管内皮细胞损伤实现。

脓毒症；凝血功能；血管内皮细胞；中药

凝血功能障碍贯穿于脓毒症患者疾病发展过程之中，是脓毒症进展重要的环节之一［1］，而血管内皮细胞（vascular endothelial cell，VEC）的损伤是凝血功能障碍发生的关键。调整异常的凝血功能治疗脓毒症是一个新的思路，单纯西医治疗在改善脓毒症凝血功能障碍并无太多方法，随着脓毒症中医理论体系的建立，目前认为脓毒症凝血功能障碍的患者存在气阴两虚兼有瘀血的病理机制。结合前期研究工作［2］，我们采用补气养阴活血法治疗脓毒症凝血功能障碍34例，观察其疗效并研究其可能机制。

1资料与方法

1.1诊断标准①脓毒症诊断标准：参照2001 年 12月国际脓毒症定义会议之标准［3］。② 止凝血功能障碍诊断标准：参照普通高等教育“十五”国家级规划教材《内科学》：自发性皮肤黏膜出血，血小板（PLT）进行性减少，凝血酶时间（TT）、血浆凝血酶原时间（PT）、激活的部分凝血活酶时间（APTT）延长，纤维蛋白原（FIB）＜2 g/L和纤维蛋白降解产物（FDP）明显增加，D-二聚体值升高。

1.2纳入标准① 符合脓毒症西医诊断标准；②符合止凝血功能障碍诊断标准至少1项异常者；③年龄 18～75岁；④ 签署知情同意书者。

1.3排除标准① 不符合上述诊断标准的脓毒症患者；②过敏体质及中药过敏者；③ 妊娠及哺乳期妇女；④ 精神病患者；⑤ 治疗未超过 48 h死亡或出院患者；⑥ 患有免疫系统疾病或近期内服用免疫调节剂者。

1.4一般资料本研究已获得我院医学伦理委员会批准，选择2014年10月—2015年10月本院重症医学科收治的脓毒症患者68例，全部符合纳入标准。根据患者入院时住院号按随机数字表分为对照组34例（失访2例）和观察组34例（失访1例）。2组性别、年龄、治疗前严重脓毒症（severe sepsis，SS）和脓毒症休克（septic shock，SSH）例数、APACHEⅡ评分比较上，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1　2组一般资料比较（±s）

组别对照组观察组n SS/例SSH/例32 33 男/女18/14 18/15年龄/岁60±7.5 59±7.8 9 8 4 4 APACHEⅡ评分/分22.3±5.5 23.0±6.3

2方法

2.1治疗方法2组均按照脓毒症治疗指南给予综合治疗。脓毒症患者出现凝血功能障碍往往表现为不同部位的出血、皮下瘀斑等“血瘀证”表现，并且多有气短、口渴、皮肤干燥等气阴两虚的症状，结合我们前期工作，考虑脓毒症凝血功能障碍患者中医辨证为气阴两虚夹瘀证，故观察组在综合治疗基础上加用参麦注射液50 mL（雅安三九药业有限公司）静脉滴注，每天1次；另予生理盐水100 mL加丹参酮ⅡA磺酸钠注射液（上海第一生化药业有限公司）30 mL静脉滴注，每天 1次。2组均连续治疗7 d。

2.2指标检测

2.2.1所有入选患者在治疗前（入住第1天，D1）及治疗第3天（D3）、第7天（D7）取静脉血样行血常规及凝血功能检测，并取外周静脉血样5 mL，室温放置30 min，2 000转/min离心20 min，取血清，-20℃保存；疗程结束后统一检测血管内皮细胞损伤指标：血管性假血友病因子（von willebrand factor，vWF）和血栓调节蛋白（thrombomodulin，TM）水平。详细记录2组各项病情指标变化，进行APACHEⅡ评分，并追踪记录2组28 d病死率。

2.2.2血常规及凝血功能检测采用我院检验科自动生化分析仪检测；vWF采用酶联免疫吸附双抗体夹心法测定，试剂盒由上海太阳生物技术有限公司提供；TM采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定，试剂盒由美国 Diagnositica Inc公司提供。严格按照试剂盒说明操作。

2.3统计学处理采用SPSS 13.0软件统计，计量资料属正态分布的以±s表示，采用单因素析因方差分析，分类资料则采用χ2检验。

3结果

3.12组凝血功能指标变化比较见表2。

表2　2组凝血功能指标变化比较（±s）

注：与D1比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。

FIB/（mg/dL）1.26±0.25 2.17±1.111）3.05±1.221）1.25±2.31 2.24±1.021）3.32±1.541）组别　时间对照组观察组D1 D3 D7　D1 D3 D7 PLT/（109/L）93.55±54.20 112.32±32.121）129.36±36.211）93.44±45.36 128.56±42.201）2）146.66±32.501）2）APTT/s 45.19±1.13 40.32±1.201）35.23±1.251）45.28±2.01 39.21±1.561）2）31.25±2.351）2）TT/s 26.18±1.33 22.32±1.021）15.33±1.321）26.06±1.32 20.23±1.281）2）13.25±1.081）2）PT/s 22.31±1.22 18.32±1.201）13.21±1.741）22.23±1.02 17.25±1.061）2）11.35±2.111）2）D-D/（μg/m L）2.15±1.20 1.82±0.251）1.25±0.221）2.18±1.12 1.62±0.561）2）1.05±0.371）2）

3.22组vWF、TM变化比较见表3。

表3　2组vWF、TM变化比较（±s）

注：与D1比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。

TM/（μg/L）8.26±3.26 8.06±2.32 4.23±1.021）7.86±5.65 7.74±5.50 2.90±2.331）2）组别　时间对照组观察组D1 D3 D7　D1 D3 D7 vWF/% 92.64±8.84 88.48±7.601）72.45±7.311）93.22±5.58 90.02±5.251）65.76±3.251）2）

3.32组APACHEⅡ评分比较见表4。

表4　2组APACHEⅡ评分比较（±s）

注：与D1比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。

APACHEⅡ评分/分22.3±5.5 20.8±5.0 14.2±3.51）23.0±6.3 21.2±5.2 11.3±2.31）2）组别　时间对照组观察组D1 D3 D7　D1 D3 D7

3.42组28 d病死率比较见表5。

表5　2组28 d病死率比较

4讨论

本研究结果表明：脓毒症在常规治疗基础上加用补气养阴活血中药治疗，可以明显改善患者凝血功能指标，治疗第7天观察组APACHEⅡ评分较对照组降低更为明显，同时观察组VEC损伤指标vWF和TM水平下降更为明显，提示补气养阴活血中药改善脓毒症患者的凝血功能可能与减轻VEC损伤有关。

脓毒症发病机制涉及凝血功能障碍、过度炎症反应、免疫功能紊乱及其相互之间的影响［4-6］。凝血功能紊乱与脓毒症患者的危重症评分及预后有密切的关系［7-8］，因为脓毒症时凝血功能紊乱不仅会导致疾病的进展及器官的损害，而且凝血系统活化会促进炎症的进一步发展，炎症也可引起凝血系统活化，二者相互影响，共同导致脓毒症的恶化。抑制凝血系统的活化有助于抑制过度的炎症反应［9］。凝血功能障碍与炎症反应相互加重，VEC在此过程中起重要作用，过度炎症表达损害VEC，而损伤的VEC通过表达抗凝及促凝血蛋白亦会加重凝血功能的紊乱。因此，减轻VEC损伤可作为调理脓毒症凝血功能障碍的关键一环。但是，由于VEC的作用广泛，采用单一药物来防治VEC损伤显得困难重重。中医中药可以针对脓毒症患者全身机体状况进行多靶点调理治疗，其作用受到关注。虽然研究者对脓毒症凝血功能障碍发病机制的看法有一定程度的分歧［10］，但是都认识到脓毒症患者存在正气不足，脏真受损，气阴两伤的发病之本，因此，治疗上补气养阴必不可少。而存在凝血障碍的脓毒症患者，血瘀证往往伴随出现，因此活血法也是脓毒症凝血功能障碍的重要治法。

参麦注射液具有补气养阴的功效，在临床上广泛应用于脓毒症的治疗。研究表明：参麦注射液具有保护脓毒症患者器官功能［11］、增强免疫［12］、改善微循环及改善凝血功能障碍等作用［13-14］。既往研究采用丹红注射液、血必净等具有活血化瘀作用的中药制剂治疗脓毒症，可以改善其凝血功能障碍［15-16］。丹参酮ⅡA是活血化瘀代表药物丹参的提取物，实验和临床研究都证明其具有保护VEC的作用［17-18］。从本研究结果可以看出：联合使用参麦注射液及丹参酮ⅡA磺酸钠注射液治疗能改善脓毒症凝血功能，减轻VEC损伤并且能够降低患者的危重症评分，减轻病情。在减少28 d病死率方面，观察组虽然表现出一定程度的优势，但与对照组比较无统计学意义，可能与观察病例数过少有关，需要进一步进行多中心、大规模的临床研究予以证实。

综上，在脓毒症常规治疗基础上加用补气养阴活血中药治疗，可以改善脓毒症患者的病情和凝血功能障碍。改善凝血功能障碍的机制可能与减轻VEC损伤有关，值得进一步研究。

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