开胸术后两种不同镇痛方法的比较及护理

许　丽

(江苏省连云港市第一人民医院 外科, 江苏 连云港, 222002)



开胸术后两种不同镇痛方法的比较及护理

许丽

(江苏省连云港市第一人民医院 外科, 江苏 连云港, 222002)

关键词:开胸手术; 镇痛; 自控镇痛泵; 护理

开胸手术患者术后会感到剧烈疼痛[1], 多因皮肤切口和深部组织损伤、胸腔引流管、肋椎的关节中断、肋间神经的切割和牵拉，甚至部分切除胸骨和肋骨[2]。疼痛会引起患者不良情绪外，还易患有呼吸功能不全等相关疾病。若患者术前即存在呼吸系统疾病，再加上肺部分切除，呼吸系统会发生功能衰竭。完善的术后镇痛，不仅可以缓解疼痛感，还可以促进患者早期活动，改善患者咳痰及深呼吸的能力，避免或减轻低氧血症、肺不张、肺炎、呼吸衰竭的程度。近年来椎旁神经阻滞因操作简便和效果确切的优点得到认可，成为治疗疼痛的有效方法。本研究对开胸手术患者术前行胸椎旁神经阻滞，其镇痛效果及并发症与单纯静脉镇痛相比较，旨在评价胸椎旁神经阻滞对开胸手术的镇痛效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2014年1月—2015年6月本院胸外科收治的单侧开胸患者68例，经简单培训后能够进行疼痛描述和评价。手术前一般情况较好，体质量指数<30 kg/m2, 手术切口在第4～5肋间，胸腔引流管在第7～8肋间。既往胸部无手术史；无其他严重并发症；无心肺功能障碍；无凝血机能障碍；无镇痛药成瘾和过敏史，排除术后需要呼吸机支持的患者。根据镇痛方式不同随机分为2组各34例，Ⅰ组为单纯全麻组，Ⅱ组为全麻联合胸椎旁神经阻滞组。

1.2方法

所有患者术前签署知情同意书，指导患者使用PCIA泵及视觉模拟评分(VAS)(0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧烈疼痛)。2组均接受静吸复合全身麻醉及术后PCIA。麻醉诱导用药方案相同：咪唑安定0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 g/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、顺式阿曲库铵10 mg。术中静吸复合维持，术毕缝皮时开启PCIA泵，设备采用上海博创医疗设备有限公司生产的一次性使用电子镇痛输注泵，药物采用舒芬太尼3 g/kg、托烷司琼4 mg加生理盐水至100 mL静脉泵入，以2.5 mL为负荷量，以2 mL/h为背景剂量，PCA 1 mL/次，锁定15 min。术后患者根据VAS自行调控PCIA泵：0分无痛时停背景输注；>1分开启背景输注；VAS≥4分即PCA 1次。Ⅱ组患者在全麻诱导后侧卧位下给予术侧T3～T7椎旁神经阻滞，每点注入0.5%罗哌卡因4 mL。

1.3观测指标

测评疼痛：术毕患者清醒拔除气管导管后即刻(T1)、术后24 h(T2)、48 h(T3)由护理疼痛小组对患者进行静息时、活动时及咳嗽时VAS测评并记录。分别记录术后0～24 h、术后24～48 h各时段启动自控按钮次数及术后24、48 h的背景输注总量。观察术后不良反应：记录患者术后发生恶心、呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡、低血压(患者的SBP<90 mmHg)及呼吸抑制等不良反应的发生率。

1.4统计学分析

2结果

2.12组患者镇痛效果比较

2组在术后即刻、术后24 h静息时、活动时、咳嗽时VAS差异有统计学意义(P<0.05)。

2.22组术后各时段启动自控按钮次数和背景

输注总量

2组0～24 h自控次数和24～48 h自控次数差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.32组术后发生不良反应情况比较

Ⅰ组不良反应发生率为47.1%, Ⅱ组不良反应发生率为23.5%, 2组比较有显著性差异(P<0.05), 见表3。

表1　2组患者术后疼痛视觉模拟评分比较

与Ⅰ组比较, *P<0.05。

表2　2组术后各时段启动自控按钮次数和背景输注总量±s)

与对照组比较, *P<0.05。

表3　2组术后发生不良反应情况比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3护理

3.1心理护理

心理压力会对患者的治疗依从性和生活质量产生负面影响，还会减少癌症患者的长期生存[3-4]。患者的人口特征和临床因素包括年龄、癌症类型、并发症、文化背景、经济状况、婚姻状况和治疗方法都将显著影响癌症患者心理状态[5]。另一方面心理因素对疼痛的性质、程度、分辨和反应程度等均能够产生影响。研究[6]表明，单纯语言暗示可使35%的患者疼痛减轻，而不加任何暗示而使用强效镇痛药物时，显效者只有54%。所以心理护理重要性得到广泛认可，术前向患者介绍手术、麻醉、护理及康复相关内容，解释疼痛产生的原因、特点、规律以及减轻疼痛的有效方法等，减轻心理负担；建立良好的护患关系，让患者感到不是孤立无助，任何时候都能得到医生和护士的帮助；观看成功病例，消极暗示可加重患者术后疼痛，积极暗示可减轻术后疼痛；转移患者对疼痛的注意力，鼓励患者多听音乐进行放松。

3.2一般护理

患者术后取半卧位，有利于胸腔闭式引流，又能减少伤口张力和减轻疼痛。注意观察术后生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血氧饱和度及血压的波动情况。严格执行无菌操作，术后换药的同时行留置管消毒。因胸腔闭式引流管、尿管、鼻胃管等管道会引起疼痛或不舒适感，应妥善固定，防止管道牵拉、扭曲、刺激伤口、加重疼痛，必要时应用胸部固定带减轻咳嗽或用力时引起的疼痛。病情稳定后，更换体位2 h/次，协助患者早期床上肢体活动。在不影响治疗及病情的情况下，可适度调整床头、床尾高度。护士应有计划地进行操作，避免反复多次的不良刺激，在执行各项操作前充分镇痛，并给予安慰、鼓励，指导患者使用慢呼吸法进行自我控制疼痛。常规给予雾化吸入2～3次/d, 减少术后早期痰的黏滞度和屈应力，有效排除呼吸道分泌物。

4讨论

开胸术后疼痛主要来源于三个方面: ① 胸壁痛：手术区域肋间神经损伤后将冲动传向脊髓，继而经脊髓丘脑束和脊髓网状束传向大脑中枢。② 内脏痛：迷走和交感神经可能参与此类疼痛。③ 肩胛区疼痛：术中臂丛神经受牵拉及膈神经受刺激等引发的牵涉性疼痛。这些伤害性刺激的传导和中枢神经系统投射也非常复杂。目前采用镇痛效果较好的区域阻滞方式包括硬膜外镇痛和胸椎旁神经阻滞，后者是将局麻药注入胸部椎旁间隙达到阻滞胸部神经的作用。椎旁间隙是胸椎旁

一楔形间隙，胸椎旁神经阻滞不但阻滞肋间神经，而且阻滞肋间神经背侧支和交感神经链。由于椎旁间隙的延续性，在一个节段注药会同时阻滞多个皮肤节段[7]，所以更像单边的硬膜外麻醉。硬膜外镇痛主要使用阿片类药物，因此患者易出现低血压、恶心、呕吐、嗜睡、尿潴留等症状，以及呼吸肌无力所造成的呼吸系统并发症，胸椎旁神经阻滞比硬膜外镇痛更有效，但副作用更少[8]。在本研究中胸椎旁神经阻滞加PCIA镇痛效果比单纯PCIA镇痛效果显著改善，同时显著减少了并发症的发生。但是有学者[9]认为，椎旁阻滞对血流动力学的影响较低尚有争议，原因有局麻药浓度和剂量不一致，血压监测的方式不同及术前心功能不统一等。

舒芬太尼是新一代高选择性μ受体阿片类药物，是目前作用于人体的最强效的镇痛药，其镇痛活性是芬太尼的5～10倍，研究中发现舒芬太尼应用于静脉镇痛具有安全范围大，镇痛活性强，呼吸抑制弱，血流动力学稳定，恶心、呕吐、痰痒等发生率低的优点[10]，更加适合应用于胸外科术后PCIA镇痛。

参考文献

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收稿日期:2016-04-09

中图分类号:R 473.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)14-179-02

DOI:10.7619/jcmp.201614061