CCU患者留置导尿管相关感染的预见性护理

张加荣, 丁玉琴

(江苏省连云港市中医院, 1. 心血管科; 2. 预防保健处, 江苏, 连云港, 222004)



CCU患者留置导尿管相关感染的预见性护理

张加荣, 丁玉琴

(江苏省连云港市中医院, 1. 心血管科; 2. 预防保健处, 江苏, 连云港, 222004)

摘要:目的对CCU留置导尿管者采取预见性护理预防以降低相关感染的发生。方法对本院CCU病房78例留置导尿管患者，采取插管前预防感染，插管过程中防止损伤，留置过程中和更换尿管时采取相应护理措施，预防和治疗导尿管相关尿路感染。结果本组插管前尿路感染3例(留管时细菌培养阳性)，第3天、第7天和第14天CAUTI发生率分别是11.84%、14.63%和19.23%。脱落细胞、结晶尿和尿沉渣等导致的尿管堵塞5例，通过调整尿pH值和/或膀胱冲洗转清。脓尿6例，采用复方黄柏液灌注冲洗全部治愈。结论采取预见性护理，可有效防止和尽快治疗留管并发症。

关键词:留置尿管; 感染; 预见性护理

为了缓解临床暂时性排尿障碍、观察尿量，多采取留置导尿管行尿液引流。但留管后所出现的导尿管相关尿路感染(CAUTI)为主的并发症，仍是临床研究的重要课题[1]。留置导尿管2周以上，引起CAUTI发生率达100%，严重影响患者病情和生活质量[2]。本院CCU病房自2014年1月—2015年6月对78例留置导尿管患者，采取预见性护理对预防和治疗CAUTI取得满意效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组78例，男42例，女36例。其中心功能不全、脑梗死12例，心衰合并呼吸道感染11例，冠状动脉支架介入44例，其他11例。留置尿管时间1～4周，平均13d。诊断标准与细菌培养：留置导尿48 h后尿液分析，白细胞尿(尿沉渣白细胞≥5个/HP)，尿培养检出病原菌。其中有临床症状者革兰氏阴性菌≥l05cfu/mL、革兰氏阳性菌和真菌≥104cfu/mL: 无临床症状者革兰氏阴性菌≥10 cfu/mL。革兰氏阳性菌和真菌≥102cfu/mL。放置导尿管前先留取中段尿培养。放置导尿管后的第3、7、14天及拔出时分别从靠近集尿袋一端的导尿管抽取尿液，立即送检。按《全国临床检验操作规程》进行细菌、真菌培养和菌落计数。

1.2预见性护理

1.2.1预防插管时污染：严格执行导尿操作规范，插管前先与患者沟通，阐明留置导尿的意义和相关并发症，以及处理对策。护士要深知尿道周围有肠道细菌繁殖生长，2/3患者可能发生菌尿[3-4]。清洁式会阴清洗对CAUTI有较好的预防效果[5]。在清洗时，一定要先用肥皂水自上而下，由内到外进行。插管前护士要先洗手，以尿道口为中心，由内到外消毒。值得提出的是，每个消毒棉球仅用一次，不可多次涂擦。以防细菌污染尿道口。插管前再将尿道口消毒一次，再次防止尿道口细菌被带入膀胱。在尿道口与尿管周围涂抹抗生素油膏(红霉素等软膏)，封闭尿道与尿管间隙，防止逆行感染。

1.2.2防止插管时尿道损伤：尿道损伤导致尿道黏膜屏障破坏，引起或加重感染[6]。CCU男性患者多伴有前列腺增生，且易出现尿潴留。预计插管困难者，插管前先向尿道注入1%利多卡因，施行尿道粘膜麻醉，5～10 min后，再注入10 mL石蜡油，拉直阴茎呈90°，自尿道口向下轻轻按摩尿道，使全部尿道润滑，再行导尿管插入时，轻松顺利，且患者痛苦明显减轻。见有尿液流出时，不能立即充盈气囊。特别是尿潴留的前列腺增生患者，导尿管越过尿道外括约肌，尿液迅即流出。此时气囊正位于尿道球部，充盈气囊，将会导致尿道撕裂伤。见有尿液流出时，要再插入5～8 cm, 将气囊完全推入膀胱，防止尿道损伤。前列腺增生或其他原因导致尿潴留患者，第1次排尿要控制在300～500 mL, 以防突然减压，导致膀胱粘膜突然充血、出血。

1.2.3预防留管后尿道口溢液：尿道口尿液溢出，打破了留管过程的密闭环境，导致沿导尿管所致的上行感染[3]。尿道口溢液多由于导尿管刺激、尿液酸碱度变化较大和逼尿肌不稳定所致的膀胱痉挛所致。导尿管宜选择16F或8F导尿管，过粗加重尿道刺激，过细引流不畅。当尿液pH值<5.5或>7.5时，影响膀胱储尿环境，CCU患者，饮水限制，尿液多呈高度酸性，个别患者pH值甚至<5.0，膀胱极可能出现不自主收缩。要根据尿液的酸碱度，应用碳酸氢钠或WitC加以调整，使尿液pH值在6.5左右。对逼尿肌不稳定反复发作的膀胱痉挛患者，建议医师给托特罗定或屈他维林等膀胱解痉剂[7]。

1.2.4预防更换导尿管感染：导尿管留置时间多为15 d, 硅胶导尿管可延长留管时间，频繁更换导尿管易引起感染已成为共识。吴俊英[8]研究表明，尿pH值超过6.8时，尿管易于堵塞，每2周要更换一次导尿管。在更换导尿管时，要按照导尿规范进行消毒更换。在插入导尿管前，先向尿道注入1：1的碘伏稀释液(碘伏10 mL+生理盐水10 mL)20 mL, 在导尿管上涂抹湿润烧伤膏, 5 min后再插入导尿管。碘伏可杀灭隐匿于尿道粘膜的细菌和菌膜感染，湿润烧伤膏可治疗和预防尿道损伤，防治尿道狭窄[9]。更换导尿管后，要定期尿培养，确定有否尿路感染，早发现早治疗。

1.2.5尿管堵塞与膀胱冲洗：导尿管留置时间过长，饮水及活动受限，引流管道过长、扭曲等，加上脱落的上皮细胞、结晶尿和感染所致的脓尿沉渣，均可堵塞导尿管，导致引流不畅，甚至再发急性尿潴留。留管期间，要每3天做一次尿液分析，调整尿液酸碱度，防止因尿浓度过高和酸碱度变化过大导致结晶析出，堵塞导尿管。CCU患者因卧床，活动量小、饮水受限，在留置导尿时，要选择内径宽大、引流管较短的集尿袋，白天定期夹管，开放尿管时，尽量床上活动，并不断挤捏导尿管接头，将沉淀的尿液沉渣排出体外。虽然膀胱冲洗可增加尿路感染的概率[10]，但对于脓尿患者，如不及时引流，将会加重感染，甚至导致上尿路感染。定期膀胱冲洗是行之有效的护理措施[8]。采取500 mL生理盐水密闭间断冲洗。每次快速冲洗500 mL, 早晚各1次，每周冲洗2 d。对于尿培养阳性，并为耐药菌患者，不用抗生素冲洗。采用复方黄柏液150 mL, 保留2 h, 间断膀胱冲洗，每日2次，连续3 d, 获得满意效果。本组6例脓尿患者，冲洗1 d后，尿液转清, 3 d后尿培养阴性。复方黄柏液不但具有广谱抗菌作用，尤其对G-肠杆菌杀菌效果好，而且可促进炎症创面愈合[11]。

2结果

本组插管前尿路感染3例(留管时细菌培养阳性)，第3天、第7天和第14天CAUTI发生率发生率分别是11.84%、14.63%和19.23%。脱落细胞、结晶尿和尿沉渣等导致的尿管堵塞5例，通过调整尿pH值和/或膀胱冲洗转清。脓尿6例，采用复方黄柏液灌注冲洗全部治愈。见表1。

表1　留管时间与CAUTI的发生关系

3讨论

尿路感染占院内感染的比例为20.8%～31.7%仅次于呼吸道感染。其中75%～80%是由留置导尿管引起[12]，且尿管留置时间越长则发生尿路感染的机会越大。长期导尿的患者多发生菌尿[2]。患者病情、留置尿管后的心理状态、护理人员的精心护理程度等，都与CAUTI有关。只要严格执行无菌操作，发生尿路感染的概率将会显著降低[1]。一旦发生CAUTI, 其感染菌株多为耐药菌株。所以，超前预见性护理预防CAUTI的发生，比感染后再治疗更为重要。

护理人员要熟知CCU患者的长期卧床和活动、饮水受限的特殊性，以及老年患者尿路粘膜屏障机能衰退，抵抗感染能力下降，更容易引起尿路感染。在留置尿管前，要充分评估患者身体状态，做好心理护理，防止插管时尿道括约肌收缩带来的尿道损伤。尤其是前列腺增生和对留置尿管有抵触情绪者，先行尿道黏膜表面麻醉，再注入石蜡油，充分润滑尿道，明显减轻插管时的疼痛不适感，减轻尿道粘膜擦伤，对预防CAUTI有较好的效果。

及时治疗膀胱痉挛是预防CAUTI的重要措施。尿道口溢液，破坏了留管过程的密闭环境，是导致沿导尿管所致的上行感染的主要途径。膀胱痉挛时下腹、会阴及尿道疼痛较剧烈，严重影响患者生活质量，甚至导致原发病加重。特别是对逼尿肌不稳定患者，推荐口服或静滴屈他维林40～80 mg, 每日3次，效果显著。轻微溢液，服用托特罗定可迅速缓解。

长期留置导尿管，尿道粘膜呈水肿状态，粘膜屏障遭到破坏，拔除尿管时，藏匿于尿道内暂时休眠的细菌和菌膜激活，加重粘膜损伤，易于引起尿道和全身感染，即拔管热。要尽量减少更换导尿管次数，防止CAUTI发生概率。采取尿道灌注1：1的碘伏溶液，冲洗尿道，导尿管上涂抹湿润烧伤膏，不但润滑尿道，还可治疗和预防尿道损伤，防止尿道狭窄，有助于预防更换导尿管时发生的尿路感染。

膀胱冲洗是预防尿管堵塞和引流出血的主要措施。封闭式生理盐水膀胱冲洗可以将结晶尿、粘稠的浓缩尿稀释，间断快速500 mL冲洗，可保持尿管引流通畅。对于感染后的稠厚的脓性尿液，其致病菌为耐药菌。除给敏感抗生素治疗外，复方黄柏液膀胱保留灌注，不失为一种较好的方法。本组6例脓尿患者，采取复方黄柏液膀胱灌注冲洗, 1 d后尿液转清, 3 d后尿培养阴性，值得推广。

参考文献

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收稿日期:2016-03-15

通信作者:丁玉琴, E-mail: 13812322666@163. com

中图分类号:R 473.5

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)14-043-03

DOI:10.7619/jcmp.201614014

Predictive nursing of CCU patients with indwelling catheter related infection

ZHANG Jiarong, DING Yuqin

(1.DepartmentofCardiovascular; 2.DepartmentofPreventiveHealthcare,LianyungangHospitalofTraditionalChineseMedicine,Lianyungang,Jiangsu, 222004)

ABSTRACT:ObjectiveTo predict effect of predictive nursing in reducing the infection of CCU patients with indwelling catheter. MethodsA total of 78 patients with indwelling catheter in our hospital in CCU ward was implemented nursing such as infection prevention before catheter, injury prevention during catheter, and prevention and treatment of urinary tract infection. ResultsThe intubation of urinary tract infection occurred in 3 cases (bacterial culture positive of indwelling needle), incidence rate of CAUTI on 3rdday, 7thday and 14thday was 11.84%, 14.63% and 19.23%, respectively. Catheter obstruction of five cases was caused by exfoliated cells, urine crystallization and urinary sediment, urine was turn out to be clear by adjusting the pH value of the urine and/or bladder washout. Pyuria occurred in 6 cases, and all were cured after the infusion of Compound Huangbai Liquid rinse. ConclusionPredictive nursing can effectively prevent complications.

KEYWORDS:indwelling catheter; infection; predictive nursing