老年复杂型腰椎管狭窄症的外科治疗

郝占元



·论著·

老年复杂型腰椎管狭窄症的外科治疗

郝占元

054000河北省邢台市，冀中能源邢台矿业集团总医院骨一科

【摘要】目的探讨老年复杂型腰椎管狭窄症外科治疗策略及临床疗效。方法对采用手术治疗并获随访的38例腰椎管狭窄症患者进行回顾性分析，采用全椎板减压自体骨PLIF 15例，半椎板减压椎间融合器+自体骨TLIF 9例，全椎板减压PLF 8例，狭窄节段全椎板减压椎间植骨融合，其余固定节段后外侧融合6例。采用腰腿痛JOA、VAS评分对术前、术后功能进行评分，影像学评估主要观察椎间融合和内固定位置情况，同时观察手术并发症。结果随访12～36个月，临床疗效优良率74%，末次随访腰腿痛VAS评分及JOA评分与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，并发症发生情况：神经根损伤3例，硬脊膜损伤3例，均经对症治疗后好转。结论老年复杂型腰椎管狭窄症做好围手术期处理，采用后路减压椎间或后外侧植骨融合椎弓根螺钉固定可取得良好的临床疗效。

【关键词】老年；复杂；腰椎管狭窄；手术治疗

腰椎管狭窄症为老年人腰腿痛的常见原因之一。治疗上包括保守治疗和手术治疗。保守治疗可缓解疼痛症状，恢复部分神经功能，但对于神经性间歇性跛行效果欠佳。手术治疗效果肯定，但手术指证目前尚存争议，普遍的观点认为对于腰椎管狭窄严重，下肢疼痛、间歇性跛行、马尾综合征等症状明显，严重影响患者日常生活、工作、经保守治疗3～6个月无明显缓解，全身情况可耐受手术者应行手术治疗。老年复杂型腰椎管狭窄症手术风险高，难度大，效果不确定，治疗较为棘手。2010年12月至2014年11月采用手术治疗该类患者共43例，其中38例获随访，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料2010年12月至2014年11月手术治疗并获随访老年复杂型腰椎管狭窄症38例，其中男15例，女23例；年龄65～78岁，平均年龄(68.3±2.6)岁；既往有腰椎手术史的5例，合并Ⅰ°～Ⅱ°腰椎退行性滑脱19例，合并Cobb角>20°的腰椎退行性侧弯6例，合并术后腰椎不稳8例；不同程度腰背痛32例(84%)，间歇性跛行36例(95%)，下肢感觉障碍26例(64%)，肌力减弱7例(18%)，大小便障碍3例(8%)，单侧下肢神经症状22例(58%)，双侧下肢神经症状16例(42%)；单节段18例，两个节段12例，三个节段及以上节段8例。

1.2术前准备完善手术相关检查，对于合并有内科疾病的患者常规请相关科室及麻醉科会诊，心电图表现异常者常规行冠脉CTA检查，了解冠脉狭窄程度，严重冠脉狭窄者视为手术禁忌，予以保守治疗；长期服用肠溶阿司匹林或复方利血平者术前常规停药1周；糖尿病患者血糖一般控制在8 mmol/L以下；电解质异常者务必调整至正常。影像学检查包括腰椎标准正侧位、过伸过屈侧位X线平片、腰椎CT、MRI，对于症状典型而影像学表现不典型的病例行选择性神经根阻滞(SNRB)或脊髓造影以明确责任节段。

1.3手术方法本组病例全部采用静脉复合麻醉，术前透视定位，体表划线标记，既往有手术史的显露时可适当延长切口，从正常组织进入，仔细分离，遇有瘢痕与硬膜严重粘连的，采用漂浮的方法，旷置瘢痕。椎管严重狭窄、Ⅱ°腰椎滑脱及既往手术的15例采用全椎板减压后路自体骨椎间融合固定(PLIF)；单侧症状，合并Ⅰ°腰椎滑脱9例，采用半椎板减压椎间融合器配以自体骨经椎间孔椎间融合固定(TLIF)；双侧神经根管狭窄，合并腰椎不稳8例采用全椎板减压自体骨关节突关节间植骨间融合固定；退行性腰椎侧弯6例均采用狭窄节段全椎板减压后路椎间融合，其余固定节段后外侧融合。

1.4疗效评定(1)采用日本骨科学会(JOA)29分评分法、疼痛视觉模拟评分(VAS)对术前状态、术后疗效进行评分。(2)采用Fischgrund[1]标准进行疗效判定，优：腰腿痛症状完全或基本消失，日常活动不受影响；良：术后症状明显改善，偶有腰腿痛及麻木，日常活动不受影响；可：术后症状有改善，间歇性发作腰腿痛或有下肢麻木，日常活动受影响：差：术后症状无改善或改善后又恢复到术前程度，日常活动明显受影响，优良率=(优+良)/总例数×100%。(3)影像学评价：末次随访时均行腰椎正、侧、伸、屈位X线片观察手术区域减压、融合及内固定情况。

2结果

2.1临床疗效38例患者随访时间12～36个月，平均19.2个月，临床疗效：优16例，良11例，可7例，差4例，优良率71.0%，末次随访腰腿痛VAS评分、JOA评分与术前相比均有显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2影像学表现末次随访影像学显示内固定周围伪影4例，均为长节段固定，腰椎滑脱较术后即刻加重的3例，即由术后完全复位加重为Ⅰ°，退行性侧弯Cobb角较术后加重的2例，椎间骨吸收的2例，椎间及后外侧骨性融合31例，融合率84%。见图1。

表1　术前及末次随访腰腿痛VAS、JOA评分　n=38,分,

注：与术前比较，*P<0.05

图1患者女性，66岁，腰痛30余年加重伴双下肢放射性麻木、间歇性跛行2个月入院，a、b为术前影像,示腰椎3、4椎体Ⅰ°滑脱，腰椎管狭窄，行腰3、4全椎板减压，腰3-4/4-5椎间盘切除椎间植骨融合椎弓根螺钉内固定术，c、d为术后2年影像，示椎间已骨性融合

2.3并发症情况本组病例出现神经根损伤3例，其中1例为二次手术患者，在行椎管减压时未进行清晰显露和仔细分离，在咬除椎板时将与椎板粘连的神经根撕断，所幸术后只有感觉麻木而无肌力下降，后渐改善；1例为术中椎管内静脉丛出血，在止血过程中止血纱布持续压迫导致神经根损伤，患者表现为术后第2天开始出现进行性胫前肌无力，遂再次手术探查，术中发现止血纱布压迫神经根腹侧，术后1年患者胫前肌肌力恢复至4级；1例在置钉时过于偏内，术中即调整了螺钉位置，术后出现将近3个月的胫前肌肌力3级，后恢复正常。硬脊膜损伤3例，均发生在椎管减压时，髓核钳钳夹硬膜所致，术中严密缝合，术后引流管留置5～7 d，未发生伤口延迟愈合及中枢系统感染。

3讨论

3.1老年复杂型腰椎管狭窄症临床特点2001年，Hansraj等[2]将腰椎管狭窄症分为典型型和复杂型，复杂型腰椎管狭窄症诊断标准为:(1)既往有腰椎手术史;(2)影像学表现为腰椎不稳定;(3)退变性滑脱>Ⅰ°;(4)退行性侧弯>20°。老年患者大多骨质疏松，腰椎退变明显，影像学上一般表现为多个节段狭窄，但并非所有影像学上的狭窄节段都需要减压干预，Hemo等[3]指出引起临床症状和体征往往是少数的一个或两个节段，此时的减压原则应针对造成症状的责任节段进行，以减少创伤并发症，术后患者的满意程度比影像学显示的客观减压范围更为重要。通过本组病例观察，广泛的减压势必会造成不必要的创伤，老年患者手术治疗的目的在于改善生活质量。

3.2手术注意事项

3.2.1术前准备：老年患者大多合并有各种内科疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，所以术前务必详细检查，客观评价患者心肺等功能，对于再次手术的患者要全面了解既往手术方式、是否出现并发症及手术效果，这对于本次手术操作很重要。要严格掌握手术适应证，既要向患者详细交代手术目的，风险与预后，也要充分了解患者对手术效果的期望值[4]。患者过高的要求和潜在的临床机能低下是术后疗效不佳的两个常见原因[5]。

3.2.2术中操作：整个手术过程中要尽量减少出血，我们的经验为在切口前常规注射0.9%氯化钠溶液100 ml+盐酸肾上腺素0.2 ml以减少剥离出血，双击电凝和脑棉片配合使用可减少椎管内操作的出血，手术术野的清楚是减少术中神经根、硬膜损伤的前提。椎间融合方式的选择要根据患者骨质来确定，老年患者骨质疏松，使用椎间融合器易致塌陷，所以最佳融合材料为自体骨，选材方便，融合率高，无排异反应，费用低。只要牢固固定术后即可腰痛症状可明显改善。

3.2.3术后处理：术后早期易出现贫血、电解质紊乱、谵妄等，这与老年患者整体代谢机能低下有关，故术后要严密观患者意识状态，及时复查血常规、电解质，血色素低于80 g/L尽早输血，低钠低钾及时补充，术后谵妄出现激越行为要给予抗精神药物，预防内固定拔出。卧床期间要严密观察双下肢肿胀情况，常规给予低分子肝素钙5 000 U 1次/d皮下注射至出院，并行双下肢功能锻炼，尽早佩戴腰椎支具下床活动，预防下肢深静脉血栓形成，本组病例一般在术后5～7 d在腰椎支具保护下下床活动，没有发现明显双下肢深静脉血栓形成。

3.3并发症及处理

3.3.1硬脊膜损伤：硬脊膜损伤致脑脊液漏是腰椎手术常见的并发症之一，文献报道发生率为1.0～17.4%[6-9])若处理不当可引起头痛、头晕、呕吐，甚至颅内感染等严重并发症。复杂型腰椎管狭窄症在手术减压过程中硬脊膜损伤较为常见，Li等[10]研究发现老年人发生率为5.1%。这与老年患者病史较长，脊柱广泛退变，椎管严重狭窄，硬脊膜与增生的骨赘或钙化肥厚的黄韧带粘连有关。故对于复杂的腰椎管狭窄症术前要有充分的估计，术中在咬除椎板及切除髓核时要仔细分离，必要时给予旷置粘连带，遇到硬脊膜破裂时更要适当扩大减压范围，以便有足够的空间进行严密的硬脊膜缝合，在进行硬脊膜缝合时，我们常将少量脂肪组织缝在硬膜破口处，以助于硬膜的修复，实践证明术后硬脊膜恢复快。脑脊液漏一般为术后5～7 d拔管，以便于肌肉组织有充足的时间愈合，引流管保留期间患者以俯卧位为主，引流管间断开放，遇有顽固性头痛时可适量增加补液，对症服用止痛药物，待引流管拔除后引流管口要深缝一针以防脑脊液漏出影响愈合。

3.3.2神经根损伤：相对少见，但后果严重，显露范围不够、神经根张力过大、过度牵拉神经根[11]，视野不清、神经根变异[12,13]等均是神经根损伤的易发因素。神经根管狭窄导致神经根长期受压而缺血，如术中牵拉过重或时间过长，势必会导致术后出现神经麻痹而出现一系列症状。预防方法为避免术中持续牵拉神经根，应间歇性放松，且动作要轻柔。在切除神经根周围的致压物时要按照先显露后切除的原则进行，即先凿除部分关节突，扩大侧隐窝，充分显露神经根后再将神经根周围的致压物逐一切除，从而避免损伤。近年来，随着科学技术的不断发展，神经电生理监测技术越来越受到脊柱外科医生的重视，有学者认为术中肌电图对神经功能监护的有效性高于术中X线透视和手术医师的直视[14]。腰椎手术时在置钉、椎管减压、椎间盘切除等操作时，均有可能伤及神经根，若辅以肌电图监测则可以大大降低神经根损伤的风险，提高手术安全性。神经根损伤一旦发生，要用5-0无创伤线缝合神经根，术后常规给予消肿药物、神经营养药物，视情况给予针灸等理疗。

参考文献

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.14.037

【中图分类号】R 681.533.2

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)14-2203-03

(收稿日期：2016-02-29)