益气温阳、益气养阴法治疗慢性心力衰竭的疗效观察

黄　瑄，毛静远，郑　刚



益气温阳、益气养阴法治疗慢性心力衰竭的疗效观察

黄瑄，毛静远，郑刚

天津市第三中心医院分院(天津 300250)，E-mail：13820521765@163.com

摘要：目的观察益气养阴、益气温阳法治疗慢性心力衰竭(CHF)的临床疗效。方法将90例心力衰竭病人随机分为两组，试验组60例(中西结合组)和对照组30例(西药组)。西药组遵循指南予常规西药治疗，中西结合组按中医辨证分为气阴两虚组、心阳虚组，分别在常规西药治疗的基础上加用养阴益气或温阳益气中成药，疗程4周。观察心功能分级、中医证候评分、生活质量评分、左室射血分数(LVEF)及脑钠钛(BNP)的变化。结果中医证候总有效率，试验组高于对照组(P<0.05)；生活质量评分较治疗前均显著降低(P<0.05)，组间比较试验组较对照组有显著降低(P<0.05)；心功能分级较治疗前均有显著改善，组间比较发现试验组较对照组有显著降低(P<0.05)；试验组与对照组LVEF均有增高的趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)；血清BNP水平均较治疗前有显著下降(P<0.05)，经组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；不同证型心力衰竭之间心功能分级的分布不同(P<0.001)，心阳虚证病人心功能分级明显高于气阴两虚证病人；中医证型与心功能分级的相关分析，二者相关系数r=0.703(P<0.001)。结论按气阴两虚、心阳虚辨证使用中成药对治疗慢性心力衰竭，在降低中医证侯积分、改善生活质量及心功能分级方面均优于单纯西药治疗，在改善慢性心力衰竭病人射血分数、降低BNP水平等方面疗效与单纯西药治疗的疗效相当。

关键词：慢性心力衰竭；益气温阳法；益气养阴法；气阴两虚证；心阳虚证

现代中医认为慢性心力衰竭(CHF)特征为本虚标实证。本虚以气虚为主，常兼有阴虚、阳虚；标实以血瘀为主，常兼有痰饮等。本虚是心衰的基本要素，决定心衰的发展趋势；标实是心衰的变化因素，影响心衰的病情变化。本虚和标实的消长决定心衰的发展演变，因此，在现代心衰治疗中，提倡“标本兼治”。本研究在常规西医治疗基础上加用益气温阳、益气养阴的中医疗法治疗慢性心力衰竭，并观察其疗效，探讨其临床意义。

1资料与方法

1.1诊断标准西医诊断均符合2007年慢性心力衰竭诊断和治疗指南[1]，关于CHF的诊断标准，按美国心脏病协会(NYHA)标准进行心功能分级 。中医诊断与辨证分型标准按照2014年《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》，符合气虚血瘀和/或气阴两虚血瘀和/或阳气亏虚血瘀三种基本证型，均可兼见痰饮证。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准符合中医诊断标准和慢性心力衰竭西医诊断标准的心功能Ⅱ级～Ⅳ级病人；血浆脑钠肽(BNP)>100 pg/mL；年龄45岁～75岁；入选前1个月内未参加其他药物临床研究；自愿接受治疗。

1.2.2排除标准非心源性病因所致心衰；肺栓塞或肝肾等重要脏器功能衰竭导致的心衰严重心律失常者；有明显感染者；合并有肝、肾和造血系统等严重原发性疾病者；有精神异常和妊娠或哺乳期病人。

1.3一般资料选择符合上述标准的病例90例，均系2014年1月—2015年1月于我院心内科住院病人，将90例心力衰竭病例入组后据随机数字表按2∶1产生随机数字分为两组：试验组60例(中西结合组)，对照组30例(西药组)。中西结合组按中医辨证分为气阴两虚组、心阳虚组。试验组60例，年龄47岁～75岁(63.71岁±8.81岁)；气阴虚组30例，男13例，女17例；心功能Ⅱ级22例，Ⅲ级8例 Ⅳ级0例。心阳虚组30例，男16例，女14例；心功能Ⅱ级3例， Ⅲ级11例，Ⅳ级16例。对照组30例，男15例，女15例；年龄45岁～74岁(65.57岁±7.37岁)。心功能Ⅱ级7例，Ⅲ级11例，Ⅳ级12例。

1.4治疗方法西药组遵循指南予常规西药治疗；在常规西药治疗基础上气阴两虚组加用养阴益气治疗，方药生脉胶囊(正大青春宝药业有限公司生产)口服，每日3次，每次3粒及丹参滴丸(天津天士力制药股份有限公司生产)口服，每日3次，每次10丸。心阳虚组加用温阳益气治疗，方药为参附强心丸(天津中新药业股份有限公司生产)口服，每日3次，每次2丸及丹参滴丸治疗，疗程4周。

1.5观察指标心功能检查：按NYHA心功能分级标准对入院即日及出院前心功能予以评定。中医证候评分：参照《中药新药临床研究指导原则》，采用中医症状的半定量积分法，将每一项中医症候按严重程度分无、 轻、中、重4个等级积分并对总积分进行治疗前后的比较。生活质量评分：参照明尼苏达生活质量调查表，有21个简单问题组成，包括体力、社会、情绪和经济方面的限制性项目，将每一项目按严重程度分为无、很轻、轻、中、重、很重6个等级，依次计为0分、1分、2分、3分、4分、5分，对总积分进行治疗前后的比较。左室射血分数(LVEF)：采用飞利浦HD超声诊断仪，用Simpson法测量。BNP：采用美国生产的Biosite-trige诊断仪，用trige-BNP试纸，采用双抗体夹心免疫荧光法测定。

1.6疗效评定标准

1.6.1心功能疗效参照《中药新药临床研究指导原则》制定的心功能疗效评定标准，近似临床治愈：心功能纠正至Ⅰ级，相关检验基本恢复正常；显效：心功能提高2级以上，但未达到Ⅰ级标准；有效：心功能进步1级，而未达到Ⅰ级标准；无效：心功能提高不足1级及CHF未能控制。

1.6.2中医证候疗效参照《中药新药研究指导原则》，采用中医症状的半定量积分法，临床痊愈：总积分值降低≥90%；显效：总积分值降低≥70%，<90%；有效：总积分值降低≥30%，<70%；无效：达不到有效标准。

2结果

2.1两组一般资料比较两组病人性别、年龄、心功能分级、基础疾病及各项观察指标经统计学处理差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，治疗后生活质量评分比较，生活质量评分比较差异有统计学意义。详见表1。

表1　两组一般资料比较　例

2.2两组病人生活质量评分比较两组病人治疗前生活质量评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组治疗后生活质量评分、治疗前后生存质量评分差值比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2　两组生活质量评分比较(±s)　分

2.3两组治疗后中医证候疗效比较试验组与对照组总有效率分别为96.7%、86.6% ，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3　两组治疗后中医证候疗效比较

2.4两组心功能分级、LVEF和BNP比较两组治疗前心功能分级、LVEF、BNP比较，差异无统计学意义；治疗后两组心功能分级差异有统计学意义(P<0.05)，但LVEF和BNP差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4　两组心功能分级、LVEF和BNP比较(±s)

2.5气阴两虚组、心阳虚组NYHA分级比较不同证型心力衰竭之间心功能分级的分布不同(P<0.001)。心阳虚证病人心功能分级明显高于气阴两虚证病人：再进行中医证型与心功能分级的相关分析，二者相关系数r=0.703，P<0.001。提示以病人症状、体征为纳入依据的NYHA分级与中医症型相关性强。

2.6各因素对中医气阴两虚、心阳虚辨证影响的回归分析选用统计软件提供逻辑回归分析中的Forword Conditional法。可以得出，气阴两虚、心阳虚不同证型病人的年龄、中医候以及BNP，是中医分型的主要影响因素。详见表5。

表5　各因素对中医气阴虚、心阳虚辨证影响的回归分析

3讨论

现代中医认为慢性心力衰竭特征为本虚标实证，虚实夹杂。本虚以气虚为主，常兼有阴虚、阳虚，标实以血瘀为主，常兼痰饮等，因外感、劳累等加重。本虚是心衰的基本要素，决定心衰的发展趋势，标实是心衰的变动因素，影响心衰的病情变化，本虚和标实的消长决定心衰发展演变。病变过程中多表现为虚实夹杂。病位在心，与肝、肺、肾、脾息息相关。病机关键为心肾阳虚，肺肝血瘀。病初以阴虚，气虚为主，导致血液运行无力，周身气血枢机不利，久而久之阳气虚衰，水液输化不利，血瘀，水结，痰浊应运而生，加重病情，甚则阳气虚脱，五脏衰竭。治疗早期应以益气敛阴，后期以益气温阳治其本，活血利水治其标。参附强心丸中人参补益元气、心气；附子上助心阳以通脉，下补肾阳以益火；葶苈子泻肺利水，使肺气清肃，水道通调；泽泻、茯苓利水消肿；丹参活血通络。诸药合用，共同发挥益气温阳，活血利水之功，可收标本兼治之效。生脉胶囊中人参甘温，益元气生津液。麦冬甘寒养阴清热润肺生津，两者合用益气养阴之功益彰，五味子酸温，敛肺止汗，生津止渴。三药合用一补一润一敛，益气养阴，生津止渴，敛阴止汗使气充脉复，气阴两复。结合药理研究证实，人参可以恢复严重缺氧情况下心肌环磷酸腺苷(cAMP)/环磷酸鸟苷(cGMP)比值，抑制心肌细胞Na+-K+-ATP酶活性，可以提高心肌收缩力，减慢心率，增加心排血量[2]；附子有明显强心作用，能提高心肌耐缺氧能力和增加冠脉的血流量；葶苈子使心肌收缩力加强，心率减慢，可增加心衰心脏排血量，降低静脉压[3]；丹参等活血药可改善心脏及其他脏器的微循环障碍， 扩张血管，减少红细胞及血小板聚集[4]；茯苓有明显利尿作用，持续时间长，且较少引起电解质紊乱[5]。综合以上药物的药理研究，认为参附强心合剂能调整脏腑气阴阳平衡，改善心功能和心肌能量代谢，提高心肌耐缺血、缺氧能力，对心力衰竭具有良好的治疗和调节作用，符合心力衰竭的现代治疗理念。本研究在心功能NYHA分级与中医分型的相关性分析中提示心力衰竭早期病人以气阴虚为主，心功能恶化或心力衰竭血流动力学不稳定后表现以心阳虚为主，从临床疗效看出在西药治疗基础上，心阳虚组加用参附强心丸及丹参滴丸，气阴虚组加用生脉胶囊及丹参滴丸均取得优于单纯西药治疗的明显疗效(P<0.05)，这提示在心力衰竭血流动力学不稳定时应该应用以温阳为主的药物。这显然可以解释古代中医治疗“喘证”“水肿”“心胀”等包含心力衰竭血流动力学不稳定期的方药多用温阳药的原因，治疗上，施以紧扣中医病因病机的理法方药，结合现代病理生理、中药药理学的研究成果，做到病证结合、标本兼顾、常变有度[6-7]。其同样与现代西医中β受体阻滞剂适用于血流动力学稳定的心衰病人而禁用于血流动力学不稳定的心力衰竭这一观点有相同之处。近年来研究发现在慢性心力衰竭发生发展机制中，细胞因子可能起重要作用，还有一些细胞因子可能起保护作用[8-10]。刘明怀[11]在充血性心力衰竭心气虚、心阳虚证与肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素-6(IL-6)及白介素-10(IL-10)关系的研究中发现，TNF-α升高可能是心气虚向心阳虚发展过程中内在物质基础，导致临床症状逐渐加重即心衰的中医证型与心功能分型呈正相关[12]。本研究还证实气阴虚、气阳虚不同证型病人年龄，治疗前中医证候以及BNP水平是中医分型的主要影响因素。益气温阳，益气养阴法治疗慢性心力衰竭病人，在降低中医证候积分，改善生活质量及心功能分级方面优于单纯西药治疗；在提高慢性心力衰竭病人射血分数方面，其疗效与单纯西药治疗的疗效相当，这一结论与目前研究结果一致[13-14]，考虑慢性心力衰竭病人发生神经内分泌系统激活后，心肌细胞变性及间质纤维化引起心腔结构的变化，导致每搏输出量或左室舒张末期容积在4周的观察周期内难有显著改善，但却明显改善血液动力学的恶化从而在中医症候积分，生活质量及心功能分级方面得到了明显改善。如延长观察周期，可继续观察中药治疗对超声心动图指标的改善效果。

综上所述，可以认为在慢性心力衰竭的治疗中，在西医治疗基础上，加用益气温阳，益气养阴为主中医法可以取得明显优于单纯西药治疗的临床疗效，尤其在改善心功能、减缓中医证候，提高生活质量方面，且对于超声心动图、BNP等客观指标有一定的改善作用。可起到减轻症状、增运动耐量，延缓心衰恶化，提高病人生存质量等作用。

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(本文编辑薛妮)

中图分类号：R541.6R256.2

文献标识码：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．12．020

文章编号：1672-1349(2016)12-1371-04

(收稿日期：2015-10-29)

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