不典型肾癌的诊疗方案讨论

武跃清　李金乾



·诊疗征询·

不典型肾癌的诊疗方案讨论

武跃清李金乾

患者，男，17岁。发现右侧上腹部肿块3 d，无发热及腰腹部疼痛，无血尿，无尿频、尿急、尿痛，无低热及盗汗，无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。查体：站立位右侧上腹部可触及一肿块，中等硬度，表面光滑，无压痛，活动度较大。血、尿常规及肝肾功能、胸片等未发现异常。CT检查：右肾体积变大，形态失常，中下极可见一囊实性病变，约10.0 cm ×5.8 cm；平扫囊性病变部分CT值为20 HU，实性病变部分CT值为33 HU；增强扫描实性部分三期CT值分别为200、120、90 HU，囊性部分未见明显强化，病灶边缘较清。见图1。CT报告：右肾中下极囊实性占位，考虑多房囊性肾瘤。结合临床考虑诊断：1.多房囊性肾瘤？2.囊性肾癌？3.肾结核？

图1增强扫描实性部分有强化

图2肾部分切除术后剩余肾脏

图3切除肿块大体标本

图4大量透明样细胞及嗜酸细胞，病理性核分裂象少见，间质细胞丰富(HE染色，×100)

通过进一步检查，排除结核。因无法对肿瘤进行定性，且肿瘤较大，边界不清，腹腔镜下肾部分切除不合理或有难度，入院1周后选择经右十二肋下开放手术。术中见肾下极囊实性肿块，局限于肾包膜内，肿块有包膜，与肾实质分界可,不排除良性的可能。遂决定先取少部分肿瘤组织送快速冷冻病理检查。在等待结果期间，阻断肾蒂18 min行肾脏部分切除。见图2、3。切开标本，见囊实性肿块，囊内液体呈酱油样。30 min后快速冷冻切片提示肿瘤为恶性。与家属进一步沟通后按肾癌根治手术切除右肾。术后病理诊断：(右肾肿块)混合型肾细胞癌，以颗粒细胞癌和透明细胞癌为主，送检肾脏及输尿管断端未见癌。见图4。

虽然目前已经知道了问题的答案，但就下面几个问题听听大家的意见，还是有所帮助的：①术前无法明确诊断时，如何选择手术方式，是腹腔镜手术还是开放手术？是肾脏部分切除还是根治术？②快速冷冻病理检查的准确率一般有多高？③已经完成了肾脏部分切除术，有没有必要再行根治术？④这个病例究竟适不适合肾脏部分切除术？

(本文编辑：徐汉玲)

doi：10.3870/j.issn.1674-4624.2016.02.019

(收稿日期：2016-01-05)