女性尿道外口原发性黑色素瘤1例报告

刘树坤　王凯旋　周玉华　李法平　刘二鹏　侯宇川



·病例报告·

女性尿道外口原发性黑色素瘤1例报告

刘树坤王凯旋周玉华李法平刘二鹏侯宇川

130012 长春，吉林大学第一医院泌尿外一科(刘树坤、王凯旋、李法平、刘二鹏、侯宇川)；病理科(周玉华)

黑色素细胞的高度恶性增殖分化是恶性黑色素瘤(malignant melanoma，MM)的起源。MM常发生于皮肤、黏膜，如鼻腔和眼部[1]。女性原发性尿道黑色素瘤(primary malignant melanoma of the female urethra,PMMFU)极为少见。早期不易诊断，尚无统一、规范的治疗方法，预后差。我院曾收治1例发生于尿道外口的PMMFU患者，现报告如下,并结合相关文献资料进行讨论。

患者，女，75岁，因检查发现尿道外口肿物6个月入院。主要临床表现有排尿困难，伴尿频、尿急，伴活动性出血。查体:全身皮肤未见异常，全身浅表淋巴结无肿大，截石位4～6点处可见一椭圆形肿物，大小约2.0 cm×1.2 cm×1.5 cm。肿物呈不均匀淡灰红色，表面光滑，质韧，触之无压痛，无明显出血。临床以“尿道肉阜”为诊断收治，于2015年11月25日行尿道肿物切除术。免疫组化结果：S-100(+)、HMB45(部分+)、Vim(+)、34βE12(-)、CK-pan(-)、CK7(-)、LCA(-)、CD34(-)、Desmin(-)。病理诊断：MM。患者及家属拒绝行扩大手术治疗，选择放疗，随访中。

讨论黑色素细胞起源于胚胎时期的神经嵴,后迁移至表皮、真皮、脑脊膜和视网膜等处。MM是黑色素细胞的一种高度恶性肿瘤。尿道MM常发生于50岁以上的患者，女性多见[2]。PMMFU极为罕见，大约占黑色素瘤的0.2%～1.0%，好发于阴道前壁、尿道外口，而发生于近端尿道的MM占PMMFU的20%。有报道称近端尿道MM可扩散至膀胱，甚至有些病例呈多灶性[3]。PMMFU的病因不明，一种说法是胚胎发育形成时由胚胎期神经嵴黑色素母细胞迁徙而来[4]，或是鳞状上皮下的黑色素细胞在外界刺激下形成，都尚未证实。另外，也有报道称黑色素瘤与女性妊娠有关，妊娠时表面的黑痣会有变黑、恶化倾向[5]。

PMMFU临床表现主要有尿道外口肿物，形状可呈息肉状、菜花状。颜色可为黑褐色，也有无明显色素者。肿块糜烂时伴有出血，感染时也可出现腥臭味。肿瘤无明显色素时易与尿道息肉、尿道肉阜、尿道肉瘤、尿道上皮细胞瘤、尿道淋巴瘤等疾病相混淆。本例患者即以尿道外口肿物，无明显黑色素及出血为主要临床症状而误认为是尿道肉阜。PMMFU早期可发生区域淋巴结转移，随后转移至腹股沟、盆腔淋巴结，晚期经血液循环可转移至肝、肺、脑等全身各器官。此时可出现两种特异的临床表现，即黑色素血症与黑色素尿。黑色素血症为黑色素瘤转移灶崩溃后，网状内皮系统吞噬黑色素颗粒，此时全身组织器官可表现为黑褐色；黑色素尿则是尿液中的黑色素颗粒氧化后使新鲜澄清尿液变黑色，若加醋酸再加氧化钠尿液可呈蓝色[6]。

PMMFU诊断的金标准是病理组织学检查，但还需免疫组织化学方法进行辅助诊断。张新阁等[7]认为，HMB45、Melan-A 具有较高的特异性，而 S-100、Vim 等具有较高的敏感性。因此，免疫组织化学检查联合病理组织检查能显著提高对PMMFU的诊断，降低误诊率。本例患者术后病理诊断：MM。结合免疫组化结果：S-100(+)、HMB45(部分+)、Vim(+)，可确诊为PMMFU。

A:瘤细胞核异型、嗜酸性大核仁、核内包含体丰富、核分裂像明显;B:肿瘤细胞Vim(+);C:肿瘤细胞S-100(+);D:肿瘤细胞HMB45(+)图1　 PMMFU镜下观(HE染色，A:×40;B～D:×20)

PMMFU尚无公认的治疗方法。多数学者对PMMFU的治疗主张行根治性切除，包括部分外阴、尿道全切(含阴道前壁和膀胱颈部)和腹股沟淋巴结清扫术，必要时行盆腔淋巴结清扫术，膀胱肌瓣代尿道,亦可行前半盆腔根治术[8]。以往的治疗主要考虑手术切除范围的大小，并不考虑肿瘤的大小、部位、是否有浸润以及淋巴结转移等情况。现在有学者认为手术范围的选择及淋巴结清扫应以肿瘤浸润深度来选择，以手术切缘阴性为准，不应过分强调手术范围的广泛性。术后辅助治疗主要有放疗、化疗、免疫治疗等。目前放疗、化疗及免疫治疗因临床病例少、治疗经验不足等都处于一个试验阶段，其疗效存在争议[9]。

影响尿道黑色素瘤预后的因素很多,如病程、肿瘤播散、色素深浅、有无卫星灶及治疗方法。但目前大多数学者认为肿瘤的厚度和侵犯平面以及治疗方案是影响黑色素瘤预后的主要因素[2，8]。

总而言之，PMMFU早期临床症状不典型，不易被发现，且具有恶性程度高、易转移、复发率高等特点，术后生存率低，文献报道本病治疗后3年生存率27%，5年生存率仅为6.7%[2，10-11]。因此，早期诊断及合理的治疗是本病的治疗原则。

参考文献

[1]夷恬进,王平,江炜,等. 29例原发性外阴、阴道恶性黑色素瘤诊治及预后影响因素分析[J]. 四川大学学报：医学版,2014.45(4);724-727.

[2]Oliva E, Quinn TR, Amin MB, et al. Primary malignant melanoma of the urethraca clinicopathologic analysis of 15 cases[J]. Am J Sury Pathol,2000,24(6):785-796.

[3]Gupta R, Bhatti SS, Dinda AK, et al. Primary melanoma of the urethra:a rare neoplasm of the urinany tract[J]. Int Urol Nephrol,2007,39(3):833-836.

[4]吴晓辉,张众. 原发性阴道恶性黑色素瘤12例临床病理分析[J]. 肿瘤学杂志,2012,18(8):608-611.

[5]Juan Rosai. 阿克曼外科病理学[M]. 回允中，主译.沈阳：辽宁教育出版社,1999:138-164.

[6]DeMatos P, Tylcr DS, Seiglcr HF. Malignant mclanoma of the mucous membranes;a review of 119 cases[J]. Ann Surg Oncol,1998,5(8):733-742.

[7]张新阁,张茜. 女性原发性生殖道恶性黑色素瘤45例病理分析[J]. 世界最新医学信息文摘,2014,14(15):108,110.

[8]Alvarez Kindelán J， Merehán Gareia JA, Olmo Cerezo I, et al. Primary malignant melanoma of the female urethra. Report of a case[J]. Actas Urol Esp,2000,24(6):488-490.

[9]Sugiyama VE, Chan JK, Kapp DS. Management of melanomas of the female genital tract[J]. Curr Opin Oncol,2008,20(5):565-569.

[10]DiMarco DS, DiMarco CS, Zinke H, et al. Outcome of surgical treatment for primary malignant melanoma of the female urethra[J]. J Urol,2004,171(2 Pt 1):765-767.

[11]Lcfrancq T, Badoual C, Body G, et al. Desmoptastic recurrence of a melanoma of the female urethra[J]. Ann Pathod,1998,18(3):203-205.

(本文编辑：徐汉玲)

通信作者：侯宇川，E-mail:hou63@163.com

doi：10.3870/j.issn.1674-4624.2016.02.013

(收稿日期：2016-01-27)