软性输尿管镜术在诊断单侧上尿路来源血尿中的作用(附52例报告)

宋超　杨嗣星　廖文彪　熊云鹤　夏樾　钱辉军



·临床研究·

软性输尿管镜术在诊断单侧上尿路来源血尿中的作用(附52例报告)

宋超杨嗣星廖文彪熊云鹤夏樾钱辉军

430060 武汉大学人民医院泌尿外科

【摘要】目的探讨软性输尿管镜术在诊断单侧上尿路来源肉眼血尿病因中的价值。 方法回顾分析我院2012年3月至2015年7月间52例行软性输尿管镜检术诊断的上尿路来源血尿患者的资料及最终诊断结果。结果52例患者全部完成软性输尿管镜检术。其中37例输尿管全程镜检在半硬输尿管镜下完成，另15例半硬输尿管镜至髂血管平面受阻改用软性输尿管镜观察输尿管至肾盂输尿管交界处。52例中，肾集合系统软性输尿管镜检13例(25.0%)发现新生物，活检诊断为尿路上皮癌；此13例中男8例、女5例，平均年龄61岁(45～83岁)；肿瘤位于左侧7例、右侧6例；肾盂4例、上盏4例、下盏2例、中盏及下盏均侵犯3例；组织活检分级为高级别7例、低级别6例。微小静脉破裂18例(34.6%)，血管瘤样病变9例(17.3%)，静脉曲张出血1例(1.9%)，11例未发现任何病变(21.2%)。上尿路尿路上皮癌患者中11例行肾盂癌根治性切除术，2例孤立肾患者行软性输尿管镜下肿瘤钬激光融蚀术。非肿瘤病变患者中，9例血管瘤出血患者行选择性肾动脉栓塞术。所有患者治疗后血尿均消失。13例上尿路尿路上皮癌患者术后病理检查均为浸润性尿路上皮细胞癌(高级别10例，低级别3例)。平均随访12个月未见肿瘤复发。结论软性输尿管镜术对于上尿路来源血尿的病因诊断及治疗的选择具有指导意义，应作为此类患者诊断的首选及必要方案。

【关键词】电子输尿管软镜；上尿路尿路上皮癌；血尿

上尿路来源血尿的病因多种多样，有时很难通过现有的影像学检查确诊，常常困扰着临床决策。软性输尿管镜术的普及以及操作技术的提高，为这些病例的诊断提供了新的选择。2012年3月至2015年7月，我们采用软性输尿管镜对52例上尿路来源血尿患者行输尿管镜检术，所有病例均明确诊断并采取相应治疗，取得满意效果，现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

本组52例，男24例，女28例，平均年龄45.6岁(21～83岁)。均因全程无痛性肉眼血尿就诊，28例血尿同时伴有条索状血凝块。所有患者均行泌尿系CT增强扫描和双肾超声检查，其中CT检查怀疑肾集合系统病变8例。于血尿期间膀胱镜检提示膀胱壁光滑、其血管纹理清晰，均可见单侧输尿管开口喷血尿。52例中血尿源于左侧31例、右侧21例。

二、软性输尿管镜检术

患者采用全麻，取截石位。先用半硬输尿管镜对输尿管全程镜检，确认输尿管无病变后在直视下将斑马导丝置至患侧肾盂退出硬性输尿管镜，再沿斑马导丝置入12F/14F软性输尿管送达鞘(ureteral access sheath，UAS)(Cook公司，美国)，UAS头端置于肾盂输尿管连接部下方4～5 cm，以防引发肾内出血。需要注意的是输尿管镜置入膀胱并进入输尿管口，完成对输尿管下段的镜检，当未遇到输尿管扭曲或成角时，尽可能的镜检整个上尿路。在部分患者镜检至髂血管平面时可能会遇到困难，此时，退出半硬输尿管镜，留置导丝，通过导丝再置入软性输尿管镜。在这个步骤中，需要特别注意避免近端导丝的移位，因为导丝的移位可能引起未检查部分的尿路上皮的损伤出血。直视下置入尖端直径9.9F的URF-V电子软性输尿管镜系统(Olympus公司，日本)进行镜检。镜检严格按顺序进行，先观察整个肾盂，再观察上中组肾盏，最后弯曲镜体到达最下组肾盏。通过电子软镜上的操作按钮可直接切换窄谱光成像(NBI)进行摄像。从镜体的工作通道进行灌注及取组织活检。

结果

52例患者全部完成软性输尿管镜检术。其中37例的输尿管全程镜检在半硬输尿管镜下完成，另15例半硬输尿管镜至髂血管平面受阻改用软性输尿管镜观察输尿管至肾盂输尿管交界处。52例中，13例(25.0%)发现新生物，均采用NBI进行同步观察(图1)，并活检诊断为尿路上皮癌，活检时可采用活检钳或套石篮(图2)。此13例中男8例，女5例；平均年龄61岁(45～83岁)；肿瘤位于左侧7例，右侧6例；肾盂4例、上盏4例、下盏2例、中盏及下盏均侵犯3例；组织活检分级为高级别7例、低级别6例。微小静脉破裂18例(34.6%，图3A)，血管瘤样病变9例(17.3%，图3B)，静脉曲张出血1例(1.9%)，11例未发现任何病变(21.2%)。11例未发现病变的病例，采用尿常规、脱落细胞学检查及CTU检查，平均随访12个月(7～24个月)，未发现恶性肿瘤病例。

A：白光图像；B：NBI图像

镜检发现的13例尿路上皮癌中，11例一期行肾盂癌根治性切除术，术中及术后无输血；另2例孤立肾患者则采用软性输尿管镜下钬激光肿瘤融蚀术。此13例患者手术前后的血肌酐值均无明显变化，术后肉眼血尿消失。非肿瘤病变患者中，9例血管瘤出血患者行选择性肾动脉栓塞术，治疗后患者血尿均消失。13例尿路上皮癌患者术后石蜡切片检查均为浸润性尿路上皮细胞癌(高级别10例、低级别3例)，与此对应，软镜活检分级为高级别7例、低级别6例，活检分级与病理切片分级符合率为53.8%，2例孤立肾患者术后病理诊断均为低级别尿路上皮癌。术后平均随访12个月均未见肿瘤复发。

A：取活检所用的活检钳(上)及套石篮(下)；B：以套石篮套取的肿瘤组织；C：活检钳取活检镜下观

A：微小静脉破裂；B：血管瘤样病变

讨论

长期以来，上尿路来源血尿的诊断及治疗经常困扰着临床决策。主要原因是由于很难明确诊断。虽然通过膀胱镜检可明确血尿来源于哪一侧肾脏，但病变性质却难以明确。既往由于担心存在恶性病变而常采用肾切除方式治疗而导致不必要的肾丢失[1]。传统的上尿路尿路上皮癌起病常较隐匿，影像学检查如IVU、CTU、MRU等对其早期阶段病变常难以发现。对于肿瘤体积较大的病例又由于检查的局限性，不易与血块、某些炎性病变、甚至正常肾组织结构等鉴别[2]。尿细胞学检查的诊断准确率只能达到50%～60%，且由于高分化低度恶性肿瘤细胞和正常细胞的形态鉴别上有一定的困难，应用这些方法检查的假阴性结果高达25%～39%[3]。

近年来，随着腔道泌尿外科技术的发展，应用硬性和软性输尿管镜直接对肾盂充盈缺损进行检查和活检，使肾盂肿瘤诊断的准确率明显提高。欧洲泌尿外科学会在2015年上尿路尿路上皮癌诊断治疗指南中也多次提到了软性输尿管镜技术对于血尿的诊断方面有着独特的优势，尤其强调了软性输尿管镜检下取活检对于90%的病例可确定肿瘤分级[4]。电子软性输尿管镜可以获得4倍于前的清晰影像，因此诊断更为便捷。对于病灶较小或原位癌等，NBI利用特殊的滤光器对宽谱白光(WLI)进行过滤，仅留下415 nm和540 nm的蓝色和绿色窄谱光，可以穿透黏膜表层，能够细微地反映毛细血管和黏膜表面变化，改善图像的对比性和可视性[5-7]。目前临床上NBI内镜技术已逐渐应用于食管、胃、结直肠等消化道疾病的诊断和鉴别诊断，与WLI内镜比较能明显提高癌前病变如Barrett食管和结肠腺瘤的诊断准确率[8-9]。对于肿瘤体积较小或原位癌病例，通过NBI技术可以更好的发现可疑病灶并进行处理，减少了病灶的遗漏。2011年Traxer等[10]最先将NBI技术用于上尿路尿路上皮癌的诊断，4例患者发现了5处普通光源未发现的病灶，而3例发现了更大范围的病灶。本组13例患者均采用NBI进行同步观察，术后证实NBI具有较高的诊断准确性。上尿路上皮肿瘤具有多源性起源的特征，因此对集合系统的全面检查将有助于发现更多的病灶，对于诊疗决策和随访都具有非常重要的意义。本组中对2例孤立肾患者，我们采用NBI对肾内结构进行了全面检查并对可疑病灶进行切除，保证了肿瘤治疗的完整性，也获得了良好效果。目前已有镜下应用激光共聚焦显微技术进行肿瘤诊断的初步报告，这些新技术的出现将进一步完善和提高软性输尿管镜技术的诊断能力[11]。

由于视野及灌注流量相对较小等因素，软性输尿管镜诊断操作过程中需严格掌握操作规程，避免因半硬输尿管镜等术中损伤肾盂、肾盏黏膜，从而继发出血造成视野模糊。因此，我们术前避免留置双J管；在操作过程中，先以半硬输尿管镜镜检输尿管全程，排除输尿管疾患并尽量减少出血。然后留置斑马导丝，通过导丝将UAS送达肾盂输尿管连接部下方，再以软性输尿管镜对肾内结构进行检查。在操作过程中，采用灌注泵少量恒压注水，避免因肾盂压力过高而引发的肿瘤播散及感染性并发症的发生。此外，由于受软镜下组织活检所用的活检钳或套石篮等工具所限，取出组织量往往有限且无法深达基层，这可能会对病理结果产生影响，因此在抓取组织过程中应尽量靠近肿瘤体部及基底部，避免因活检肿瘤表面产生的假阴性结果。对于下盏的不典型病灶，特别是肾盂漏斗部夹角较小的病例，活检较为困难，建议可对局部病灶采取钬激光消融的方式，使病灶细胞漂浮于灌洗液中，然后抽取灌洗液并送脱落细胞学检查。在此之前，还可通过NBI及荧光剂的方法对病变性质进行判定。

上尿路尿路上皮癌的标准治疗是肾盂癌根治术。但随着软性输尿管镜技术的发展，通过逆行腔内途径治疗上尿路肿瘤的方式逐渐被多家机构接受，主要原因除了患者由于解剖性孤立肾等原因需要外，对于上尿路肿瘤生物学行为的认识也是原因之一。事实上，上尿路尿路上皮癌也存在浸润与非浸润之分，经过尝试硬性和软性输尿管镜、经皮肾镜途径下使用电灼、钕激光、钬激光、铥激光、绿激光等方法，对特定病例进行治疗也取得了相对满意的结果。文献报道内镜治疗后肿瘤复发率为19.6%～37.7%，患者5年存活率约为52.3%，对于特定群体仍属可接受范围[4]。目前，内镜下治疗上尿路尿路上皮癌的绝对适应证主要是解剖性或功能性孤立肾、双侧上尿路癌、肾功能不全、严重合并症以及强烈要求保肾的患者，当然对于无上述特殊情况的低级别、低分期的上尿路尿路上皮癌也可选择内镜下治疗[4,12-14]。结合文献及本组2例患者的随访，我们发现软性输尿管镜下钬激光治疗孤立肾肾盂肾盏尿路上皮癌是可行的，在规范的灌注治疗及严密随访的前提下可以保证患者的无进展生存。另外，由于软镜的局限性，软性输尿管镜下钬激光治疗肾盂癌过程中，也应选择病灶相对较小及局限的病例进行，以保证术中视野清晰，术后出血少[15]。对于接受内镜下治疗的患者，其复发率仍很高，需严密随访，随访方式应包括影像学及软性输尿管镜检查，鉴于重复镜检发现新病灶的可能性高达51.2%，因此软性输尿管镜检还应早期全面进行[13]。上尿路尿路上皮细胞癌最重要的预后因素包括肿瘤分级、部位和大小。一般认为直径>1.5 cm肿瘤的预后均较差。而低级别和高级别肿瘤的复发率分别为36.4%和71.4%[16]。

因此，电子软性输尿管镜对于上尿路来源血尿具有很好的确诊作用，尤其对于上尿路尿路上皮癌的发现及确诊率高，可作为临床决策的关键性证据，NBI技术对于可疑或难以确定的病例具有较好的补充作用。对于特定的病例，通过该技术下钬激光肿瘤切除可实现有效治疗，但考虑到上尿路上皮肿瘤术后复发率较高，术后应严密随访。

参考文献

[1]Hubert C, Thomas A. How to explore a gross hematuria[J]. Rev Med Liege,2011,66(3):164-169.

[2]Nison L, Bozzini G, Rouprêt M, et al. Clinical, ureteroscopic and photodynamic diagnosis of urothelial carcinomas of the upper tract: state-of-the art review for the yearly scientific report of the French National Association of Urology[J]. Prog Urol,2014,24(15):977-986.

[3]Mishriki SF, Aboumarzouk O, Vint R, et al. Routine urine cytology has no role in hematuria investigations[J]. J Urol,2013,189(4):1255-1258.

[4]Rouprêt M, Babjuk M, Comperat E, et al. European Association of Urology Guidelines on Upper Urinary Tract Urothelial Cell Carcinoma: 2015 Update[J]. Eur Urol,2015,68(5):868-879.

[5]Alexander B, Fishman AI, Grasso M. Ureteroscopy and laser lithotripsy: technologic advancements[J]. World J Urol,2015,33(2):247-256.

[6]Bach T, Muschter R, Herrmann TR, et al. Technical solutions to improve the management of non-muscle-invasive transitional cell carcinoma: summary of a European Association of Urology Section for Uro-Technology (ESUT) and Section for Uro-Oncology (ESOU) expert meeting and current and future perspectives[J]. BJU Int,2015,115(1):14-23.

[7]Herr HW. Randomized trial of narrow-band versus white-light cystoscopy for restaging (second-look) transurethral resection of bladder tumors[J]. Eur Urol,2015,67(4):605-608.

[8]Chung CS, Lo WC, Lee YC, et al. Image-enhanced endoscopy for detection of second primary neoplasm in patients with esophageal and head and neck cancer: A systematic review and meta-analysis[J]. Head Neck,2016,38 (Suppl 1):E2343-2349.

[9]Arens C, Betz C, Kraft M, et al. Narrow band imaging for early diagnosis of epithelial dysplasias and microinvasive tumors in the upper aerodigestive tract[J]. HNO,2016,64(1):19-26.

[10]Traxer O, Geavlete B, de Medina SG, et al. Narrow-band imaging digital flexible ureteroscopy in detection of upper urinary tract transitional-cell carcinoma: initial experience[J]. J Endourol,2011,25(1):19-23.

[11]Villa L, Cloutier J, Cote JF, et al. Confocal Laser Endomicroscopy in the Management of Endoscopically Treated Upper Urinary Tract Transitional Cell Carcinoma: Preliminary Data[J]. J Endourol,2016,30(2):237-242.

[12]Audenet F, Traxer O, Yates DR, et al. Potential role of photodynamic techniques combined with new generation flexible ureterorenoscopes and molecular markers for the management of urothelial carcinoma of the upper urinary tract[J]. BJU Int,2012,109(4):608-614.

[13]Villa L, Cloutier J, Letendre J, et al. Early repeated ureteroscopy within 6-8 weeks after a primary endoscopic treatment in patients with upper tract urothelial cell carcinoma: preliminary findings[J]. World J Urol,2015.[Epub ahead of print].

[14]Lucca I, Klatte T, Rouprêt M, et al. Kidney-sparing surgery for upper tract urothelial cancer[J]. Curr Opin Urol,2015,25(2):100-104.

[15]Abad PG, Del Peso AC, Arjona MF. Holmium:YAG laser ablation of upper urinary tract transitional cell carcinoma with new Olympus digital flexible ureteroscope[J]. Urol Ann,2013,5(3):212-214.

[16]Pignot G, Colin P, Rouprêt M, et al. Conservative management of urothelial carcinomas of the upper tract: systematic review for the yearly scientific report of the French National Association of Urology[J]. Prog Urol,2014,24(15):1011-1020.

(本文编辑：熊钰芬)

通信作者：杨嗣星，E-mail:sxyang2004@163.com

doi：10.3870/j.issn.1674-4624.2016.02.007

Corresponding author：YANG Si-xing,E-mail:sxyang2004@163.com

(收稿日期：2016-01-07)

Diagnosis of unilateral hematuria with retrograde flexible ureteroscopic surgery: a report of 52 cases

SONGChao,YANGSi-xing,LIAOWen-biao,XIONGYun-he,XIAYue,QIANHui-jun.

DepartmentofUrology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China

【Abstract】ObjectiveTo analyze the safety and efficacy of retrograde intra-renal surgery using flexible ureteroscopy to diagnose unilateral hematuria.MethodsRetrospective analysis of 52 cases of upper urinary tract hematuria in our hospital from March 2012 to July 2015, and analyzed the final diagnosis results. ResultsAll the 52 cases underwent diagnostic flexible ureteroscopy. Among them, 37 cases were completed by semi-rigid ureteroscopy, tract in 15 cases, the other 15 cases were obstructed to the iliac vessels, and the flexible ureteroscopy was used to inspect the junction of the renal pelvis and ureter. Endoscopic findings included 13 (25.0%) upper urinary neoplasm which was biopsied and confirmed with histology. In these 13 cases, there were male 8 cases, 5 cases of female, mean age was 61 years (45 to 83 years old); tumors were located in the left side in the 7 cases and the right side in 6 cases; location in renal pelvis, upper calyx, lower calyx and calyx and lower calyx invasion in 4, 4, 2 and 3 cases respectively; and tissue biopsy grading for 7 cases of high level and low level in 6 cases. The 52 cases included 18 (34.6%) venule rupture, 9 (17.3%) hemangioma, 1 (1.9%) varix, and 11 (21.2%) no lesions. Among the carcinoma cases, 11 cases of upper urinary tract epithelial carcinoma underwent radical resection of renal pelvic carcinoma, 2 cases of solitary kidney were treated with holmium laser ablation of tumor by flexible ureteroscopy. In the cases with benign lesion, 9 cases were treated with selective renal artery embolism. The symptoms of hematuria disappeared in all cases after treatment. No record of recurrent gross hematuria during the follow-up

was reported. The pathology results of all 13 cases with tumor were urothelial carcinomas (10 cases of high grade, 3 cases of low grade).ConclusionsDigital flexible ureteroscopy shows great accuracy in diagnosis of pyelocalyceal urothelial carcinomas and other benign lesions with gross hematuria. It is valuable for decision making and should be listed as first-line choice for these kinds of disease.

【Key words】Digital flexible ureteroscopy;Upper tract urothelial carcinoma;Hematuria