PPH联合消痔灵注射治疗直肠前突的临床效果观察

程　敏　　陈德志湖北省襄阳市东风人民医院外一科，湖北襄阳　441004



PPH联合消痔灵注射治疗直肠前突的临床效果观察

程敏陈德志
湖北省襄阳市东风人民医院外一科，湖北襄阳441004

［摘要］目的通过PPH联合消痔灵注射术和单纯PPH术治疗直肠前突的疗效比较，对比两种手术方式治疗中重度直肠前突的疗效。 方法对我院2004年6月～2010年4月期间治疗的中重度直肠前突的60例患者作为本次的研究对象，并随访3年以上，按照两种术式进行分组，单纯PPH术30例，PPH联合消痔灵注射术30例，对术后有效率、术后并发症进行对比分析。结果两组患者术后均未使用镇痛泵，A组并发症的发生率（33.37%）与B组（36.67%）比较，无显著差异，均未出现肛门狭窄情况；随着时间的推移，3年A组复发6例（20.00%），明显高于B组的2例（6.67%）；两组治疗后排便频率、排便感、肛门坠胀、排便时间均明显优于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；且B组治疗后排便频率、排便感、肛门坠胀、排便时间明显优于A组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）；B组治疗后的总有效率（93.33%）显著优于A组的66.67%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论PPH联合消痔灵注射术在治疗直肠前突中有协同作用，操作简单，治愈率高，值得在基层医院推荐。

［关键词］PPH；消痔灵；联合治疗；直肠前突

直肠前突（rectcele，RC）即直肠前膨出，多见于中老年经产女性，是由于直肠前壁和阴道后壁之间肌层组织薄弱引起的直肠前壁向前突出［1］，是导致出口梗阻性便秘的常见原因之一。临床上根据排粪造影将直肠前突分为3度：轻度（Ⅰ）6～15mm，中度（Ⅱ）16～30mm，重度（Ⅲ）＞30 mm［2］。自2000年开始PPH被引进国内，因手术时间短、术中出血少、术后疼痛减轻、住院时间缩短，被广大临床医生和患者所接受，且技术已日益成熟。我院于2004年开展PPH手术治疗直肠前突，术后早期效果较好，但随着时间推移，有部分病例复发，后又联合了传统的硬化剂消痔灵注射术，术后有效率明显提高，复发率明显降低。现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

对我院2004年6月～2010年4月期间治疗的中重度直肠前突的60例患者作为本次的研究对象，每组30例。所有患者均为经产女性，排便困难、便秘2年以上，并随访3年以上。根据手术方式分为A组和B组，A组：单纯PPH术组，30例，平均年龄（51.0± 17.8）岁，平均病程（13.0±2.7）年，排粪造影显示，直肠前突中度12例，重度18例；B组：PPH联合消痔灵注射术组，30例，平均年龄（50.0±17.4）岁，平均病程（12.0±2.7）年，排粪造影显示，直肠前突中度10例，重度20例。两组患者在年龄、病程、直肠前突程度方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备两组均行相同的术前准备，术前1 d口服泻剂，进流质饮食，术晨清洁灌肠、留置导尿，术前30 min预防使用抗生素。

1.2.2手术器械 均选用国产（金钟）34型一次性PPH吻合器。

1.2.3麻醉方法 两组均为椎管内麻醉。

1.2.4手术方法 ①A组：麻醉满意后，取截石位，常规消毒、铺巾。扩肛，固定肛门镜，左手食指检查直肠前突部位，于齿线上约4 cm处黏膜下，从3点开始做一荷包，再于齿线上约3 cm处黏膜下，从9点开始做一荷包，与3点处荷包平行［4］，检查阴道后壁有无被缝，将PPH吻合器头旋送至最大，涂抹石蜡油，伸入到荷包缝线以上，先将9点荷包线收紧从吻合器侧孔穿出，再将3点荷包线收紧从吻合器另一侧孔穿出，边均匀持续牵拉2处荷包，边旋紧吻合器，指针到安全刻度内即停止，打开保险，击发吻合器，保持关闭状态约20 s，旋松吻合器，逐渐退出。检查吻合口，用4-0可吸收缝线做“U”形缝合［5］。如果合并外痔，将外痔剥离切除，PPH吻合口处填塞明胶海绵，肛门纱布加压包扎。②B组：在A组PPH手术后，按1∶1配置2%利多卡因与消痔灵混合液［6］，抽取10 mL，用6号长针头自肛门12点处皮肤垂直刺入，左手食指在阴道内引导进针方向，使针尖进入直肠前壁与阴道后壁之间，呈扇形将药物注射于直肠阴道膈，量约6～10 mL，直至直肠前突凹陷区消失，轻揉片刻，使药物均匀分布。③两组中患者如果合并外痔，将外痔剥离切除，PPH吻合口处填塞明胶海绵，肛门纱布加压包扎。

1.2.5术后处理 抗生素使用5～6 d，便后常规肛门换药。

1.3观察指标

分别于术后6、12、24及36个月对两组患者进行复发例数统计，并对患者术后疼痛情况进行评估，观察患者术后尿潴留、术后出血及肛门功能情况；对两组治疗前后的临床症状进行分析。

1.4疗效评价标准

根据1992年第7次全国肛肠学术会议拟定的疗效标准判断疗效［7］，治愈：症状、体征消失，排粪造影显示正常；显效：症状、体征消失，排粪造影显示好转；有效：症状、体征好转，排粪造影显示改善；无效：症状、体征无明显改善。

1.5统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用Χ2检验，等级资料采用秩和检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组术后并发症比较

两组患者术后均未使用镇痛泵，疼痛、出血情况无显著差异，均未出现肛门狭窄情况，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　两组患者术后并发症情况［n（%）］

2.2两组患者术后6、12、24、36个月复发例数比较

36个月A组无效6例（20.00%），明显高于B组的2例（6.67%），说明随着时间的推移，B组（PPH联合消痔灵注射术）的远期复发例数明显少于A组（单纯PPH术）。见表2。

表2　两组患者术后6、12、24、36个月复发例数比较［n（%）］

表3　两组患者手术前后临床症状比较分析（±s，d/次）

表3　两组患者手术前后临床症状比较分析（±s，d/次）

组别　　排便频率　　排便感　　肛门坠胀　排便时间A组　术前（n=30）术后（n=30）t值P值B组　术前（n=30）术后（n=30）t值P值3.64±0.42 2.05±0.23 18.1868 0.0000 3.70±0.42 1.26±0.36 24.1596 0.0000 3.40±0.31 2.27±0.19 17.0225 0.0000 3.42±0.28 2.08±0.16 22.7588 0.0000 4.24±0.36 2.02±0.11 32.3019 0.0000 4.05±0.39 1.43±0.14 34.6319 0.0000 8.26±0.57 4.67±0.31 30.3050 0.0000 8.23±0.52 1.87±0.28 58.9834 0.0000

表4　两组患者疗效分析［n（%）］

2.3两组手术前后临床症状比较

由表3可见，两组患者在治疗前后排便频率、排便感、肛门坠胀、排便时间均有明显改善；B组治疗后临床症状改善情况显著优于A组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4两组患者治疗后的疗效对比分析

见表4。B组治疗后的总有效率为93.33%，显著优于A组的66.67%，两组总有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3　讨论

直肠前突多见于中老年女性，与女性直肠阴道膈薄弱相关，主要表现为排便困难、排便时间延长、肛门坠痛、便不尽感等症状。传统的直肠前突修补术根据其手术入路的不同可分为四类，即经肛门、经阴道、经会阴、经腹部进行修补，手术方式虽有一定疗效，但存在操作难度大、手术创面大、并发症较多等问题。

自1998年PPH问世以来，PPH在治疗重度脱垂痔的治疗方面取得了很好的疗效。PPH治疗直肠前突的主要原理：通过吻合器环形切除齿线上方直肠黏膜及黏膜下层组织，将肛垫及肛管部位的组织整体向上提拉，使其不再下移和脱垂，使直肠前壁成为一个紧绷的界面，到达了消除前突囊袋，修补缺损、消除薄弱区的目的。吻合口位于直肠阴道膈的薄弱区，吻合后的黏膜下层与肌层产生瘢痕粘连，加之钛钉的异物刺激因素，使局部瘢痕化，增加了直肠前壁的强度，降低了直肠前壁的顺应性［10，11］。

但是随着临床病例的增多，我们发现单独使用PPH治疗直肠前突，其远期效果欠佳，有不少复发的病例［12］。而PPH联合消痔灵注射治疗直肠前突是其中比较简单易行的手术方法。PPH切除了前突的囊袋，增加了直肠前壁的张力，使吻合口下方的中处黏膜恢复通畅性。将消痔灵注射在直肠前壁与阴道后壁之间的直肠阴道膈，硬化剂注入后在直肠阴道膈内产生无菌性炎症，肌化形成无菌性瘢痕，使直肠黏膜与肌层粘连固定，有效防止直肠黏膜与肌层分离，进一步增强直肠前壁强度。二者具有协同作用，使PPH吻合口上下方较大范围的直肠黏膜恢复了正常的解剖位置，增加了直肠腔的内部空间，加强了直肠阴道膈的强度，从而改善和消除了便秘症状，并防止直肠前突复发［13-20］。

通过本次临床研究发现，两组患者术后均未使用镇痛泵，A组并发症的发生率（33.37%）与B组（36.67%）比较，无显著差异，均未出现肛门狭窄情况；随着时间的推移，3年A组无效6例（20.00%），明显高于B组无效2例（6.67%）；两组治疗后排便频率、排便感、肛门坠胀、排便时间均明显优于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；且B组治疗后排便频率、排便感、肛门坠胀、排便时间明显优于A组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）；B组治疗后的总有效率（93.33%）显著优于A组的66.67%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。说明PPH联合消痔灵注射治疗直肠前突与单纯PPH手术比较，其复发率明显减少，临床疗效显著，术后并发症无明显差异，并且手术操作简单，在基层医院值得推广。

［参考文献］

［1］项电巅，王绍臣.开环式PPH术后肛门功能及排便情况的临床研究［J］.中国医师杂志，2013，15（11）：1561-1563.

［2］白亚伟.外痔切剥联合PPH术治疗重度痔患者的临床研究［J］.中国社区医师，2015，（12）：48-49.

［3］沈奎，吕文辉，张承岳，等.吻合器痔上黏膜环切术与外剥内扎术治疗重度痔的疗效观察［J］.安徽医学，2014，（3）：329-331.

［4］郭佳，管甲生，何伟.TST联合聚桂醇硬化注射法治疗重度痔的疗效观察（附32例报告）［J］.结直肠肛门外科，2013，19（6）：387-388.

［5］任彤昊.PPH联合消痔灵注射治疗重度脱垂痔临床观察［J］.基层医学论坛，2014，（26）：3488-3489.

［6］杨军.TST加直肠黏膜下柱状药物注射术治疗直肠前突并发直肠黏膜内脱垂［J］.结直肠肛门外科，2014，20（3）：176-178.

［7］吕晶，张倩，袁正.外痔切剥联合PPH术治疗重度痔临床疗效评价研究［J］.航空航天医学杂志，2014，25（10）：1350.

［8］张景在.PPH结合外痔切除术治疗重度混合痔132例的临床观察［J］.中国医学创新，2013，10（4）：23-24.

［9］谢成坤，刘慧诗，谢镜青.痔上黏膜环形切除术联合外痔切除术治疗混合痔的疗效观察［J］.中外医学研究，2014，12（3）：140-142.

［10］叶炳富.吻合器痔上黏膜环切术联合外剥术治疗重度混合痔的疗效观察［J］.中外医学研究，2012，10（25）：41-43.

［11］叶大才.吻合器痔上黏膜环切术治疗环状混合痔60例疗效观察［J］.中外医学研究，2012，10（24）：26-27.

［12］栾洪，徐路，卢庆霞.PPH术出血防治的临床探讨［J］.中国医药指南，2012，10（11）：258-259.

［13］王行，王夫权，徐周丹，等.痔上直肠黏膜环切术在重度混合痔中的临床应用［J］.中国医药科学，2013，3（19）：204-205.

［14］杨荣.吻合器痔上黏膜环切术治疗重度痔疮的临床观察［J］.当代医学，2015，21（16）：102-103.

［15］刘洪喜，任远.吻合器痔上黏膜环切术联合外痔切除术治疗重度混合痔的疗效分析［J］.中国临床医学，2014，21（6）：665-667.

［16］李镇伟.选择性痔上黏膜切除术治疗重度内痔临床效果分析［J］.现代诊断与治疗，2015，26（19）：4425-4426.

［17］赵智勇，张娜.嵌顿痔不同治疗方法疗效分析［J］.医学综述，2015，21（1）：135-136.

［18］吕艳冰，杨日高，李林，等.开环式微创痔上黏膜环切术围术期的治疗和护理模式探讨［J］.中国医药导报，2015，12（6）：120-122，127.

［19］徐琛.吻合器痔上黏膜环切术吻合口出血影响因素研究及分析［J］.现代诊断与治疗，2015，26（21）：4969-4970.

［20］夏悦明，陈招武，林德新，等.痔上黏膜环形切除术联合外痔切除与外剥内扎术治疗混合痔的效果对比［J］.中国当代医药，2015，22（33）：32-34.

［中图分类号］R657.1

［文献标识码］B

［文章编号］1673-9701（2016）13-0048-03

收稿日期：（2016-01-08）

Observation of clinical efficacy of PPH combined with Xiaozhiling injection in the treatment of rectocele

CHENG MinCHEN Dezhi
The First Department of Surgery，Xiangyang Dongfeng People's Hospital in Hubei Province，Xiangyang441004，China

［Abstract］Objective To compare the clinical efficacy of PPH combined with Xiaozhiling injection and single PPH in the treatment of medium and severe rectocele by comparing the curive effects of the two surgeries.Methods Sixty patients with medium and severe rectocele who received treatment from June 2004 to April 2010 were selected as the subjects and follow-up for over 3 years.The patients were divided into two groups by the surgeries they received with 30 cases in the single PPH group（group A）and 30 cases in the PPH combined with Xiaozhiling injection group（group B）.The postoperative effects and complications were compared and analyzed.Results Analgesia pumps were not applied on the patients from both groups.The incidence of complications in group A（33.37%）had no significant differences compared with that of group B（36.67%），and neither of the two groups had stricture of anus；with time passing by，the invalid cases of three years in group A were 6 cases（20.00%），which was significantly higher than those in group B of 2 cases（6.67%）；after the treatment，patients in two groups had significantly better defecation frequency，defecate feeling，straining feeling in anus and defecating time than that of before the treatment and the differences had statistical significance（P＜0.05）；After the treatment，patients in group B had significantly better defecation frequency，defecate feeling，straining felling in anus and defecating time than those in group A and the differences in the two groups had statistical significance（P＜0.05）.Group B had significantly better postoperative total effect（93.33%）than group A （66.67%）and the differences had statistical significance（P＜0.05）.Conclusion PPH combined with Xiaozhiling injection has synergistic effect in the treatment of recocele with simple operation and higher healing rate，which is worth recommendation in the hospitals in the primary level.

［Key words］PPH；Xiaozhiling；Combined treatment；Rectocele