经纤维支气管镜肺泡灌洗阿米卡星在呼吸机相关肺炎合并肾功能不全患者中的应用

王　凯　　李景钊　　冯小卫河南省许昌市中心医院呼吸内科，河南许昌　461000



经纤维支气管镜肺泡灌洗阿米卡星在呼吸机相关肺炎合并肾功能不全患者中的应用

王凯李景钊冯小卫
河南省许昌市中心医院呼吸内科，河南许昌461000

［摘要］目的评价经纤维支气管镜肺泡灌洗阿米卡星在呼吸机相关肺炎合并肾功能不全患者中的应用。 方法选择我院2011年6月～2015年6月呼吸机相关肺炎合并肾功能不全的患者48例随机分为观察组和对照组，两组均使用头孢哌酮舒巴坦钠针抗感染治疗，对照组在气管镜肺泡灌洗后不保留药物，观察组在肺泡灌洗后下气道内保留硫酸阿米卡星针，治疗结束后比较观察组、对照组治疗前后及两组之间常用评价指标的变化。 结果观察组治疗7 d后APACHEⅡ评分、CPIS评分、PCT、CRP与治疗前及对照组治疗7 d后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗14 d后与对照组治疗14 d后比较CPIS、PCT差异有统计学意义（P＜0.05），但两组APACHEⅡ、CRP差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗前后GFR无恶化（P＞0.05）；观察组与对照组住院天数比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论通过支气管镜肺泡灌洗给予阿米卡星局部保留，联合使用头孢哌酮舒巴坦治疗MDA-PA致VAP合并肾功能不全患者，与单用头孢哌酮舒巴坦比较，治疗后APACHEⅡ、CPIS、CRP、PCT均有明显好转，而血清肌酐没有明显升高，并且住院天数明显缩短，可减轻患者经济负担。

［关键词］支气管肺泡灌洗；阿米卡星；呼吸机相关肺炎合并肾功能不全；多重耐药铜绿假单胞菌

呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是RICU机械通气患者常见的并发症。文献报道：机械通气发生VAP的比例达20%以上，病死率最高达到57%，可使患者医疗费用增加，延长住院时间。多重耐药菌（multi-drug resistant bacteria，MDR）是VAP的主要病原菌，包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等，对碳青霉烯类耐药率高［1］。阿米卡星属于半合成氨基糖苷类抗生素，以其特殊结构，能够对多重耐药铜绿假单胞菌（multi-drug resistant pseudomonas aeruginosa，MDR-PA）所产生的核苷转移酶、乙酰转移酶及纯化酶等作用稳定，且价格低廉，故临床常用［2］。对于VAP患者，大多年纪较大，常合并有急慢性的肾功能不全，静脉应用阿米卡星会导致其肾功能的进一步恶化，而局部应用可减轻其肝肾功能损伤。因此，本实验研究目的主要是了解经纤维支气管镜肺泡灌洗阿米卡星联合静脉使用抗生素在呼吸机相关肺炎合并肾功能不全患者中的临床效果和安全性。

1　资料与方法

1.1一般资料

共入选2011年6月～2015年6月我院SICU和RICU收治确诊为VAP合并肾功能不全的患者48例（上机时间＞14 d），其中男22例，女26例，年龄67～95岁，平均（64.8±7.6）岁，随机分为观察组和对照组，每组24例。两组患者的年龄、性别资料的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。肾功能不全包括急性肾功能不全（19例）及慢性肾功能不全（29例）。肾功能GFR＜90 mL/min，其中11例（GFR＜10 mL/min）行床旁透析治疗。本研究符合我院伦理委员会制定的伦理学标准，且签署知情同意书。

入选标准：机械通气48 h后发生的肺部感染，胸部影像学出现浸润阴影或新的炎症病灶，并具备以下条件之一：①WBC＞10×109/L或＜4×109/L；②呼吸道脓性分泌物增多且T＞37.5℃；③经纤支镜防污染毛刷获取的标本分离出MDR-PA（药敏结果提示阿米卡星敏感，对头孢哌酮舒巴坦敏感或中介）、培养定量结果≥103cfu/mL［3］。

1.2治疗方法

根据病情需要给予营养支持、机械通气、床旁透析、血管活性药物等治疗。两组均应用头孢哌酮舒巴坦钠针（辉瑞制药，规格1.5 g，国药准字H20020597）3 g，q8h，肾功能明显降低（GFR＜30 mL/min）患者依据药品说明书调整舒普深用量。每日行肺泡灌纤支镜洗治疗，然后观察组用硫酸阿米卡星针（本溪雷龙药业，规格0.2 g，国药准字H19983021）0.4 g（溶解入10 mL生理盐水中）经纤维支气管镜行灌洗后保留在下气道。对照组在气管镜肺泡灌洗后不保留药物，疗程共14 d。实验结束后，未治愈患者继续按原方案治疗直至治愈或死亡出院。

1.3观察指标

记录两组患者治疗前、治疗7 d、治疗14 d的C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、临床肺部感染评分（clinical pulmonary infectionscore，CPIS）、急性生理与慢性健康评分Ⅱ （acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）、降钙素原（Calci tonin original，PCT）、肌酐清除率（Creatinine clearance rate，GFR），以及治疗7 d后及14 d后肺泡灌洗液细菌学检查转阴率、总住院天数。

1.4统计学处理

使用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计数资料以率（%）表示，组间比较用Χ2检验，计量资料以（±s）表示，组间及组内不同时间点比较用t检验及方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1观察组治疗前后各指标比较

观察组治疗7 d、14 d后CPIS、APACHEⅡ、PCT、CRP较治疗前均明显降低（P＜0.05），观察组治疗14 d 后CPIS、APACHEⅡ、PCT、CRP较治疗前均明显降低（P＜0.05），观察组治疗7 d后、观察组治疗14 d后GFR较治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2对照组治疗前后各指标比较

对照组治疗7 d后CPIS、APACHEⅡ、PCT、CRP与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗14 d 后CPIS、APACHEⅡ、PCT、CRP较治疗前均明显降低（P＜0.05）。见表1。

2.3观察组和对照组治疗后指标比较

对照组治疗14 d后较观察组治疗14 d比较，CPIS、PCT差异有统计学意义（P＜0.05），APACHEⅡ、CRP差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.4两组预后及总住院天数比较

实验结束后，未治愈患者继续按原方案治疗直至治愈或死亡出院。其中观察组死亡1例（心力衰竭），对照组2例因经济原因放弃，死亡1例（室颤）。对照组总住院天数（15.3±4.2）d与观察组总住院天数（25.9± 5.1）d比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3　讨论

呼吸机相关性肺炎是重症监护室机械通气患者常见的并发症之一。在病原学方面，多重耐药菌菌株占绝大多数，就我院近几年细菌室的统计，多重耐药铜绿假单胞菌占到了一半以上，这个数据与国内多家医院报道的比例基本持平［4-6］。

研究报告指出：MDA-PA所涉及的耐药机制主要有5种，即主动外排作用外膜通透性下降、生物被膜形成、产生灭活酶、作用靶位改变等［7-10］。大量文献报道，MDA-PA药敏结果显示：磺胺类药物几乎全部耐药，β内酰胺类抗生素的耐药率也较高（均在50%以上），而氨基糖苷类抗生素耐药率仅有16.5%的耐药率［11］。阿米卡星属于半合成氨基糖苷类抗生素，以其特殊生物结构，能够对MDR-PA所产生的核苷转移酶、乙酰转移酶及纯化酶等作用稳定［12］，从而使阿米卡星对MDR-PA的敏感性增加。

表1　两组治疗前后各指标比较（±s）

表1　两组治疗前后各指标比较（±s）

注：CPIS为临床肺部感染评分，APACHEⅡ为急性生理与慢性健康评分Ⅱ，PCT为降钙素原，CRP为C-反应蛋白，GFR为肌酐清除率

CPIS（分）　APACHEⅡ评分（分）　PCT（ng/mL）　CRP（mg/L）　GFR（mL/min）组别观察组对照组治疗前治疗7 d后治疗14 d后治疗前治疗7 d后治疗14 d后两组治疗前比较t/P值两组治疗14 d后比较t/P值观察组治疗7 d后与治疗前比较t/P值观察组治疗14 d后与治疗前比较t/P值对照组治疗7 d后与治疗前比较t/P值对照组治疗14 d后与治疗前比较t/P 9.31±1.70 7.13±0.63 7.09±1.51 9.11±1.61 8.39±1.52 7.69±1.15 0.418/0.339 2.348/0.012 5.890/0.000 4.783/0.000 0.619/0.269 3.516/0.001 19.57±4.35 15.35±3.78 13.59±2.19 21.04±5.07 19.31±3.18 14.89±3.27 1.078/0.143 1.618/0.057 3.587/0.000 6.015/0.000 1.416/0.082 4.994/0.000 14.01±4.35 6.54±2.29 0.35±0.17 13.67±3.98 11.69±2.39 3.54±2.12 0.282/0.389 7.348/0.000 7.444/0.000 15.372/0.000 1.687/0.051 11.01/0.000 178.31±58.23 104.23±24.34 78.54±20.57 165.52±50.34 143.57±43.31 85.81±20.18 1.679/0.210 1.679/0.111 1.697/0.000 1.701/0.000 1.670/0.056 1.697/0.000 51.34±15.34 50.57±14.87 49.85±14.39 49.31±14.19 51.39±14.87 52.31±15.16 1.679/0.312 1.679/0.430 1.679/0.430

目前临床上应用舒巴坦制剂联合氨基糖苷类抗生素成为了临床治疗MDR-PA的一线联合用药方案。但阿米卡星因其存在的肾毒性，严重影响其在临床的应用。尤其在ICU病房中，老龄患者居多，尤其是合并肾功能不全的患者，因其肌酐清除率下降，为防止加重肾功能的损害，要应用静脉应用阿米卡星时需减小剂量。而阿米卡星属于浓度依赖性抗感染药物，组织浓度越高，杀菌效果越强。有研究表明气道内给予直接注入阿米卡星，其气道分泌物的药物浓度可达到血液中药物峰浓度的200倍，具有极强的杀菌作用，而血液中的药物浓度远远低于能够引起肾毒性所需的药物浓度［13］。故气管内局部应用阿米卡星成为多重耐药铜绿假单胞菌致VAP合并肾功能不全患者很好的选择。

近年来，经纤支镜支气管肺泡灌洗已成为肺部感染治疗的新手段。与传统治疗手段比较，气管镜肺泡灌洗可以冲洗阻塞的气管支气管及黏稠分泌物，通畅气道；直接将药物送入感染部位，使感染部位药物浓度远远超过最低抑菌浓度，使杀菌效果更有效［14-15］。

本研究中通过纤维支气管镜肺泡灌洗，清除气道脓性分泌物，通畅气道后给予阿米卡星局部保留，联合应用头孢哌酮舒巴坦针治疗MDA-PA致VAP合并肾功能不全患者，与单用头孢哌酮舒巴坦比较：观察组治疗7 d及14 d后CPIS、APACHEⅡ、PCT、CRP较治疗前均明显好转，而对照组在治疗 7 d后CPIS、APACHEⅡ、PCT、CRP与治疗前比较无明显变化，14 d后各指标才明显好转。而比较观察组总住院天数较对照组明显缩短。提示应用支气管肺泡灌洗后局部保留阿米卡星，能够快速有效地控制感染，缩短患者的住院天数，减少患者经济负担。而对于阿米卡星造成的肾功能损伤，在观察组应用7 d及14 d后，肾功能均无明显恶化，其主要是因为仅局部应用阿米卡星，使血液中阿米卡星的浓度远远低于能够引起肾损伤的浓度。而本研究中，选取的实验对象药敏结果均对阿米卡星敏感的MDA-PA，而临床上仍有较多对阿米卡星中介、耐药的MDA-PA或多重耐药的克雷伯杆菌及鲍曼不动杆菌，此方法能否对此类患者有效（增加阿米卡星剂量），有待于进一步的研究观察。

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［中图分类号］R563.1

［文献标识码］A

［文章编号］1673-9701（2016）13-0009-03

收稿日期：（2016-04-06）

Application of amikacin alveolar wash via fiber bronchoscope in patients with ventilator-associated pneumonia accompanied with renal insufficiency

WANG KaiLI JingzhaoFENG Xiaowei
Department of Respiratory Medicine，Xuchang Central Hospital in He'nan Province，Xuchang461000，China

［Abstract］Objective To evaluate the application of amikacin alveolar wash via fiber bronchoscope in patients with ventilator-associated pneumonia accompanied with renal insufficiency.Methods 48 patients with ventilator-associated pneumonia accompanied with renal insufficiency treated in our hospital from June 2011 to June 2015 were selected and randomly divided into observation group and control group.Patients in both groups were given cefoperazone sulbactam sodium injection for anti-infective therapy.After alveolar wash with bronchoscope，no medicine was retained in the control group，while amikacin sulfate injection was retained in lower airway in the observation group.After treatment，changes of common evaluation indexes before and after treatment in control group and observation group and between two groups were compared.Results The APACHEⅡscores，CPIS scores，PCT，and CRP of observation group at 7 days after treatment were significantly different from those before treatment and those in the control group at 7 days after treatment（P＜0.05）.There were significant differences in CPIS and PCT between two groups at 14 days after treatment （P＜0.05），but there were no significant differences in APACHEⅡand CPIS（P＞0.05）.There was no progression of GFR in observation group（P＞0.05）.There was significant difference in hospital stay between two groups（P＜0.05）.Conclusion Alveolar wash with bronchoscope and local retaining of amikacin combined with cefoperazone sulbactam can evidently improve the APACHEⅡ，CPIS，PCT，and CRP of patients with MDA induced VAP accompanied with renal insufficiency，and there is no significant increase of serum creatinine，with significantly shorter hospital stay and reduction of financial burden.

［Key words］Bronchoalveolar wash；Amikacin；Ventilator-associated pneumonia accompanied with renal insufficiency；Multi-drug resistant pseudomonas aeruginosa