小硬膜窗血肿清除术与去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的效果比较

王玉华，许兴军，闫志军，刘 亮



小硬膜窗血肿清除术与去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的效果比较

王玉华，许兴军，闫志军，刘 亮

251800山东省滨州市阳信县人民医院神经外科(王玉华，许兴军，闫志军)；新疆医科大学附属肿瘤医院神经外科(刘亮)

【摘要】目的比较小硬膜窗血肿清除术与去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的效果。方法选取2013年5月—2015年6月于阳信县人民医院神经外科接受手术治疗的重型颅脑损伤患者127例，按照治疗方法分为对照组67例与观察组60例。对照组患者予以去骨瓣减压术，观察组患者予以小硬膜窗血肿清除术。比较两组患者手术时间，24 h红细胞悬液输注量，迟发性血肿、脑梗死、癫痫、术中脑膨出发生情况，术前及术后1、3、5、7 d格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分，术前及术后24、72 h颅内压，患者预后。结果两组患者手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者24 h红细胞悬液输注量少于对照组(P<0.05)。观察组患者迟发性血肿、癫痫发生率低于对照组(P<0.05)；两组患者脑梗死、术中脑膨出发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术前及术后1、3、5、7 d两组患者GCS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术前两组患者颅内压比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后24、72 h观察组患者颅内压低于对照组(P<0.05)。观察组患者预后优于对照组(P<0.05)。结论与去骨瓣减压术比较，小硬膜窗血肿清除术可更有效地降低重型颅脑损伤患者颅内压，减少迟发性血肿及癫痫的发生，更好地改善患者预后。

【关键词】颅脑损伤；外科手术；治疗结果

王玉华，许兴军，闫志军，等.小硬膜窗血肿清除术与去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的效果比较[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(6)：63-66.[www.syxnf.net]

WANG Y H，XU X J，YAN Z J，et al.Comparative study for application effect on severe craniocerebral injury between little epidural-window evacuation of hematoma and decompressive craniectomy[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(6)：63-66.

近年来，随着我国经济、交通运输业、建筑行业的飞速发展，颅脑损伤发生率呈逐年上升趋势。重型颅脑损伤约占全部颅脑损伤患者的20%，其病死率达30%以上，存活患者常遗留不同程度的神经功能缺损，致残率较高，严重影响患者的生存质量[1-2]。大量研究发现，重型颅脑损伤患者的死亡原因包括严重脑挫裂伤、脑水肿、颅内高压等，故迅速、有效地解除患者的颅内高压是治疗重型颅脑损伤的关键。临床常采用脱水剂等药物对重型颅脑损伤患者进行保守治疗，但治疗效果欠佳；而予以外科手术治疗可有效清除血肿、降低颅内高压[3-4]。传统的去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤患者的临床效果较好，可挽救患者生命，但手术创伤较大，患者术后恢复较慢，围术期风险较大。近年来，随着内镜技术的发展及其在外科领域的广泛应用，“微创”理念已逐渐深入人心。微创手术因具有创伤小、患者恢复快及接受程度高等优点，已普遍应用于开颅手术中[5]。本研究旨在比较小硬膜窗血肿清除术与去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1纳入与排除标准纳入标准：(1)有明确的创伤史，伤后24 h内入院治疗；(2)入院时格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分≤8分；(3)入院后经颅脑CT、MRI检查明确受伤情况及血肿部位；(4)术前患者家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：(1)术前有严重凝血功能障碍及长期应用抗凝药物患者；(2)术前生命体征不稳定需呼吸机进行辅助呼吸治疗患者；(3)合并身体其他部位、重要脏器损伤患者；(4)既往有认知功能障碍、精神疾病病史、癫痫、肢体功能障碍患者。

1.2一般资料选取2013年5月—2015年6月于阳信县人民医院神经外科接受手术治疗的重型颅脑损伤患者127例，按照治疗方法分为对照组67例与观察组60例。对照组中男45例，女22例；年龄21～53岁，平均年龄(34.5±9.4)岁；发病至入院时间(3.6±0.7)h；GCS评分(6.0±1.1)分；瞳孔变化：单侧41例，双侧15例，无变化11例。观察组中男40例，女20例；年龄23～59岁，平均年龄(36.0±10.8)岁；发病至入院时间(3.4±0.9)h；GCS评分(6.2±1.3)分；瞳孔变化：单侧36例，双侧15例，无变化9例。两组患者性别(χ2=1.031)，年龄(t=0.339)，发病至入院时间(t=0.702)，GCS评分(t=0.516)，瞳孔变化(χ2=0.982)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法

1.3.1对照组对照组患者予以去骨瓣减压术：在麻醉状态下切开患者头皮，去除大小为12 cm×15 cm的骨瓣；咬除骨质至颞底，咬平蝶骨嵴；悬吊硬膜后切开，清除血肿及脑挫伤灶，必要时可切除额颞极进行内减压；术毕缝合硬膜。

1.3.2观察组观察组患者予以小硬膜窗血肿清除术：沿设计切口做一小切口，钻孔后挑开硬膜，释放硬膜下积血，待颅内压下降后开骨瓣；不悬吊硬膜，于颞部切开硬膜，硬膜切口<4 cm，清除硬膜下积血及脑挫伤灶，后缝合硬膜，使硬膜切口<2 cm；悬吊硬膜，剪开额部硬膜，处理侧裂创面；根据颅内压情况缝合硬膜，必要时行减张缝合。两组患者术后均随访6个月。

1.4观察指标比较两组患者手术时间，24 h红细胞悬液输注量，迟发性血肿、脑梗死、癫痫、术中脑膨出发生情况，术前及术后1、3、5、7 d GCS评分，术前及术后24、72 h颅内压，患者预后。(1)GCS评分：通过语言、睁眼、运动3个方面评估患者意识障碍程度，GCS评分>14分为正常，<7分为昏迷，且昏迷程度越重分数越低，GCS评分为3分时提示患者脑死亡或预后极差。(2)患者预后采用格拉斯哥预后量表(GOS)进行评估，5级：恢复良好，有轻度缺陷，可正常生活；4级：轻度残疾，可独立生活，能在保护下进行工作；3级：重度残疾，清醒，日常生活需要照料；2级：植物生存，仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期眼睛能睁开)；1级：死亡。

2结果

2.1手术时间、24h红细胞悬液输注量两组患者手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者24h红细胞悬液输注量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2迟发性血肿、脑梗死、癫痫、术中脑膨出观察组患者迟发性血肿、癫痫发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者脑梗死、术中脑膨出发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

Table1Comparisonofdurationofoperationand24-hourinfusionvolumeofredcellsuspensionbetweenthetwogroups

组别例数手术时间(h)24h红细胞悬液输注量(U)对照组672.4±0.42.7±1.1观察组602.3±0.51.5±0.9t值1.1147.017P值0.249<0.001

表2两组患者迟发性血肿、脑梗死、癫痫、术中脑膨出发生率比较〔n(%)〕

Table 2Comparison of incidence of delayed hematoma，cerebral infarction，epilepsy and intraoperative encephalocele between the two groups

组别例数迟发血肿脑梗死癫痫术中脑膨出对照组6713(19.4)7(10.4)14(20.9)5(7.5)观察组603(5.0)4(6.7)3(5.0)1(1.7)χ2值7.2120.5726.8982.362P值0.0070.4490.0090.124

2.3GCS评分术前及术后1、3、5、7 d两组患者GCS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

Table3ComparisonofGCSscorebetweenthetwogroupsbeforeoperationandafter1day，3days，5days，7daysofoperation

组别例数术前术后1d术后3d术后5d术后7d对照组676.0±1.16.8±1.08.0±1.48.9±1.111.1±1.3观察组606.2±1.36.7±1.28.3±1.49.2±1.211.5±1.5t值0.9300.5121.2061.4701.610P值0.3280.7690.2060.1820.09

2.4颅内压术前两组患者颅内压比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后24、72 h观察组患者颅内压低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

Table4Comparisonofintracranialpressurebetweenthetwogroupsbeforeoperationandafter24hours，72hoursofoperation

组别例数术前术后24h术后72h对照组6737.5±6.024.1±4.617.9±3.5观察组6037.1±5.421.9±4.215.6±3.3t值0.3932.8033.798P值0.7620.0340.001

注：1 mm Hg=0.133 kPa

2.5预后观察组患者预后优于对照组，差异有统计学意义(u=2.617，P<0.05，见表5)。

表5　两组患者预后比较(例)

3讨论

重型颅脑损伤是神经外科常见病之一，是由于外界暴力作用于头部造成的脑组织器质性损伤，其损伤程度与暴力大小、受伤位置等有关[6]。开放性脑损伤多由锐器或火器直接造成，伴有头皮裂伤、颅骨骨折、硬脑膜破裂和脑脊液漏；闭合性脑损伤为头部受到钝性物体或间接暴力所致，头皮、颅骨完整。脑组织损伤后过多的水分在脑细胞或细胞外间隙蓄积可引起脑组织水肿，导致血管源性水肿并细胞毒性水肿[7]。脑水肿的机械压迫作用可引起颅内压升高，甚至造成脑组织移位、脑疝等，故治疗重型颅脑损伤时应以消除脑水肿、降低颅内压为重点[8]。重型颅脑损伤仅给予脱水剂、利尿剂等保守治疗不能有效地降低颅内压，去骨瓣减压术为治疗重型颅脑损伤的首选方案[9]。

传统的去骨瓣减压术是指在颅骨做一个12 cm×15 cm骨窗进而彻底清除血肿块、严重挫伤的脑组织等占位病灶，具有良好的减压效果，可迅速解除脑组织受压(尤其是脑干)，同时解除静脉血管受压，有利于保护脑静脉血管[10]。有研究表明，脑静脉血管受压是引起顽固性颅内高压的原因之一，而去骨瓣减压术对脑静脉血管的减压作用可能为改善重型颅脑损伤患者预后的作用机制之一[11]。但随着去骨瓣减压术的广泛应用，其弊端也逐渐突显，如骨窗太大易引起脑组织迅速移位，填塞效应消失，破损血管出血而形成迟发性血肿，导致术中急性脑膨出；脑干受到二次推挤，加重了颅脑损伤程度，同时还会引起脑穿通畸形、脑萎缩、脑脊液循环障碍等一系列严重并发症；患者术后恢复较慢，静脉血栓形成、压疮、感染的发生风险增高[12]。

近年来，小硬膜窗血肿清除术在神经外科的应用越来越多，其具有小幅度、阶梯式减压的特点，不会使颅内压产生大幅度波动，有助于稳定术中血压、心率、脑血管顺应性等，降低急性脑膨出发生风险[13]。小硬膜窗血肿清除术可有效清除血肿、处理脑挫裂伤灶，术中无需完全敞开硬脑膜，同时可根据患者病情调整硬膜切口，利于进行深部止血[14]。

本研究结果显示，两组患者手术时间间无差异；观察组患者24 h红细胞悬液输注量少于对照组，迟发性血肿、癫痫发生率低于对照组；两组患者脑梗死、术中脑膨出发生率间无差异；术前及术后1、3、5、7 d两组患者GCS评分间无差异；术前两组患者颅内压间无差异，术后24、72 h观察组患者颅内压低于对照组；观察组患者预后优于对照组。

综上所述，与去骨瓣减压术相比，小硬膜窗血肿清除术可更有效地降低重型颅脑损伤患者颅内压，减少其迟发性血肿及癫痫的发生，更好地改善患者预后，值得临床推广应用。

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(本文编辑：李洁晨)

基金项目：新疆维吾尔自治区自然科学基金项目(2014211C187)

通信作者：刘亮，830000新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市，新疆医科大学附属肿瘤医院神经外科；E-mail：2816751862@qq.com

【中图分类号】R 651

【文献标识码】B

DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.06.016

Corresponding author：LIU Liang,Department of Neurosurgery，the Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830000，China；E-mail：2816751862@qq.com

(收稿日期：2016-01-17；修回日期：2016-05-27)

Comparative Study for Application Effect on Severe Craniocerebral Injury Between Little Epidural-window Evacuation of Hematoma and Decompressive Craniectomy

WANGYu-hua，XUXing-jun，YANZhi-jun，LIULiang.

DepartmentofNeurosurgery，thePeople′sHospitalofYangxinCounty，Binzhou251800，China

【Abstract】ObjectiveTo compare the application effect on severe craniocerebral injury between little epidural-window evacuation of hematoma and decompressive craniectomy.MethodsFrom May 2013 to June 2015 in the Department of Neurosurgery，the People′s Hospital of Yangxin County，a total of 127 patients with severe craniocerebral injury were selected，and they were divided into control group(n=67)and observation group(n=60)according to therapeutic methods.Patients of control group received decompressive craniectomy，while patients of observation group received little epidural-window evacuation of hematoma.Duration of operation，24-hour infusion volume of red cell suspension，incidence of delayed hematoma，cerebral infarction，epilepsy and intraoperative encephalocele，GCS score before operation and after 1 day，3 days，5 days，7 days of operation，intracranial pressure before operation and after 24 hours，72 hours of operation，and prognosis were compared between the two groups.ResultsNo statistically significant differences of duration of operation was found between the two groups(P>0.05)，while 24-hour infusion volume of red cell suspension of observation group was statistically significantly less than that of control group(P<0.05).The incidence of delayed hematoma and epilepsy of observation group was statistically significantly lower than that of control group，respectively(P<0.05)，while no statistically significant differences of incidence of cerebral infarction or intraoperative encephalocele was found between the two groups(P>0.05).No statistically significant differences of GCS score was found between the two groups before operation or after 1 day，3 days，5 days，7 days of operation(P>0.05).No statistically significant differences of intracranial pressure was found between the two groups before operation(P>0.05)，while intracranial pressure of observation group was statistically significantly lower than that of control group after 24 hours，72 hours of operation，respectively(P<0.05).The prognosis of observation group was statistically significantly better than that of control group(P<0.05).ConclusionCompared with decompressive craniectomy，little epidural-window evacuation of hematoma can more effectively reduce the intracranial pressure，the incidence of delayed hematoma and epilepsy of patients with severe craniocerebral injury，is helpful to improve the prognosis.

【Key words】Craniocerebral trauma;Surgical procedures,operative;Treatment outcome

·疗效比较研究·