数字化三维塑形钛网颅骨修补术后并发症分析

陈启富，唐 忠，廖广生



·诊治分析·

数字化三维塑形钛网颅骨修补术后并发症分析

陈启富，唐 忠，廖广生

518000广东省深圳市第三人民医院神经外科

【摘要】目的分析数字化三维塑形钛网颅骨修补术后并发症发生情况。方法选取2009年8月—2015年8月于深圳市第三人民医院神经外科行数字化三维塑形钛网颅骨修补术后出现并发症的患者7例，总结其并发症发生情况等。结果顽固性头皮下积液2例，继发性癫痫2例，急性硬膜外血肿1例，皮瓣缺血坏死1例，脑脊液鼻漏1例。结论数字化三维塑形钛网颅骨修补术逐渐在临床上得到广泛应用，应及时采取有效的预防措施以减少术后并发症的发生，提高患者生活质量，改善患者预后。

【关键词】颅骨；颅脑损伤；神经外科手术；颅骨修补术；手术后并发症

陈启富，唐忠，廖广生.数字化三维塑形钛网颅骨修补术后并发症分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(6)：75-77.[www.syxnf.net]

CHEN Q F，TANG Z，LIAO G S.Postoperative complications of cranioplasty using digital three-dimensional shaping titanium mesh[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(6)：75-77.

颅骨缺损常见于严重颅脑损伤、出血性脑血管疾病、大面积脑梗死等患者行去骨瓣减压术后，患者病情稳定后应及时行颅骨修补术以重建颅骨的完整性，改善患者的神经功能[1-2]。数字化三维塑形钛网具有塑形满意、固定牢靠、组织相容性好、手术操作简单及并发症少等优点[3]，目前数字化三维塑形钛网已在颅骨修补术中应用广泛，并获得了患者及医生的认可，但若处理不当仍会引发严重并发症。本研究旨在分析数字化三维塑形钛网颅骨修补术后并发症发生情况，为临床提供参考，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2009年8月—2015年8月于深圳市第三人民医院神经外科行数字化三维塑形钛网颅骨修补术后出现并发症的患者7例，其中男4例，女3例；年龄18～65岁，平均年龄(41.3±10.1)岁；颅骨缺损原因：严重颅脑外伤行颅内血肿清除及单侧标准大骨瓣减压术3例，高血压脑出血并脑疝行血肿清除及去骨瓣减压术2例，脑动静脉畸形出血并脑疝行血肿清除及去骨瓣减压术1例，大面积脑梗死行去骨瓣减压术1例；颅骨缺损部位：左侧3例，右侧4例；颅骨缺损平均面积为14.3 cm×11.2 cm；开颅减压术至颅骨修补术间隔时间为8周～5个月。

1.2方法术前行常规颅骨CT薄层扫描，层厚1 mm，定制数字化三维塑形钛网。所有患者采用气管内插管全身麻醉，预防性使用抗生素，沿原开颅手术切口切开头皮，于帽状腱膜下小心分离皮瓣，颞部则需再分离颞肌下间隙，若硬脑膜层破损则需立即予以缝合，充分暴露颅骨缺损窗边缘；止血后将三维钛网植入，以钛钉固定，悬吊硬脑膜并固定于钛网上；后予以过氧化氢、庆大霉素及0.9%氯化钠溶液冲洗术野，颞肌覆盖缝合于钛网上，头皮下常规留置负压引流管，分层缝合头皮并加压包扎；术后常规予以抗感染等治疗，8～10 d后拆线。

2结果

7例患者并发症发生情况如下：(1)顽固性头皮下积液2例：积液经化验证实为脑脊液，采用经头皮置入静脉留置针持续负压引流并加压包扎的方法处理，积液逐渐吸收。(2)继发性癫痫2例：1例患者术前颅脑CT检查提示存在左颞顶叶脑组织软化灶(见图1)，另1例患者术前颅脑CT检查提示右颞叶大面积梗死；2例患者术前均无癫痫病史；予以注射用丙戊酸钠抗癫痫治疗，癫痫反复发作，2周后稳定，改为口服和鼻饲抗癫痫药物继续治疗。(3)急性硬膜外血肿1例：患者术后第1天出现呕吐及嗜睡，复查颅脑CT提示钛网下硬膜外积血(见图2)，中线明显偏向对侧；由于引流管已堵塞，遂经头皮穿刺置入20号静脉留置针进行持续负压引流，结合注入尿激酶，2周后血肿基本吸收。(4)皮瓣缺血坏死1例：患者合并头皮下积液，予以穿刺抽吸并加压包扎，2 d后打开敷料发现前额皮瓣发黑，采用活血药物治疗后无效，去痂后小面积钛网外露，反复换药至肉芽组织生长良好，后进行植皮修复缺损。(5)脑脊液鼻漏1例：患者术中有一枚钛钉滑动，拔出后调整位置，术后第2天出现鼻孔持续流出清亮液体；复查颅脑CT骨窗提示修补侧乳突气房内明显积液，再次行开颅术发现乳突气房开放，予以骨蜡填塞；硬脑膜亦有破口，予以修补并采用肌肉片加固后回置钛网，术后随访12个月未再出现脑脊液漏。

注：a为术前修补区存在脑组织软化灶，b为术后修补区存在脑组织软化灶

图1数字化三维塑形钛网颅骨修补术后继发性癫痫患者颅脑CT检查结果

Figure 1Craniocerebral CT imaging of a patient complicated with secondary epilepsy after cranioplasty using digital three-dimensional shaping titanium mesh

注：a为颅骨修补术前，b为术后1 d出现硬膜外血肿，c为治疗2周后

图2数字化三维塑形钛网颅骨修补术后急性硬膜外血肿患者颅脑CT检查结果

Figure 2Craniocerebral CT imaging of a patient complicated with acute epidural hematoma after cranioplasty using digital three-dimensional shaping titanium mesh

3讨论

数字化三维塑形钛网颅骨修补术可促进颅骨缺损患者神经功能恢复，能有效改善患者预后[4]。钛网具有相容性好、强度高的特点，三维塑形简化了手术操作步骤、缩短了手术时间，已广泛应用于临床。但由于患者既往有颅脑手术史，局部头皮愈合条件变差，加上术者经验不足以及对术后并发症严重程度认识不足等导致术后出现严重并发症。故临床应对并发症予以重视，并注意预防，同时采取有效措施进行处理。

3.1顽固性头皮下积液顽固性头皮下积液的治疗时间较长，住院费用较多，增加了患者及神经外科医生的压力。顽固性头皮下积液的主要原因是术中硬脑膜破损未行严密修补，导致脑脊液漏至皮下，加之早期头皮下负压引流管的抽吸作用，漏口短时间内难以愈合。故首次开颅手术时应注意减张后完整修复硬脑膜，避免脑组织与头皮及颞肌层粘连[5]；分离皮瓣和颞肌时应避免硬脑膜层破损，一旦发生脑脊液漏则应立即严密缝合，必要时使用颞肌片加固。如发生多处硬脑膜破损，术后可不采用负压引流。对于存在持续头皮下积液患者，临床多采用多次穿刺抽吸加压包扎的方法治疗[6-7]，本研究采用经头皮置入静脉留置针持续负压引流，短时间内的引流量较多，可及早拔管，减少了反复穿刺导致的感染的发生。另外，电刀及电凝后组织液化渗出、钛网刺激周围组织引起异物反应性渗出亦是产生皮下积液的重要原因[8]。故术中应尽量少用或不采用电刀电凝，同时结合加压包扎及负压引流可有效预防皮下积液的发生。

3.2继发性癫痫数字化三维塑形钛网颅骨修补术后继发性癫痫的发生与手术方法有关，尤其是术前无癫痫病史的患者[9]。继发性癫痫的发生原因是剥离皮肌瓣时造成脑组织牵拉损伤，手术前后颅腔容积发生明显变化，电刀电凝的热效应刺激脑组织，修补钛网压迫局部脑组织等[10]。本研究中2例患者由于颅骨缺损区下存在脑组织软化灶，且均存在于对缺血缺氧极其敏感的颞叶顶叶附近，在术中各种刺激下诱发癫痫。颅骨缺损合并脑组织软化灶的患者术前1周予以抗癫痫药物治疗术后患者可获得较高的血药浓度，麻醉停止后立即予以注射用丙戊酸钠可有效预防癫痫的发生。

3.3急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿是数字化三维塑形钛网颅骨修补术后最严重的并发症之一，若发现不及时或处理不当会加重患者伤残和功能缺失，甚至危及患者生命。术中止血不彻底、头皮及颞肌的出血通过高渗透性钛网常会导致急性硬膜外血肿形成；另外，分离皮瓣时过度牵拉造成与皮瓣粘连的皮质血管损伤，悬吊硬脑膜缝合过深损伤皮质血管等也可导致急性硬膜外血肿或脑内血肿[11]。故数字化三维塑形钛网颅骨修补术后应密切观察患者病情变化，当患者出现头痛、呕吐等颅内压增高症状或肢体偏瘫、意识障碍加重及癫痫时需警惕出现急性硬膜外血肿的可能，应及时复查颅脑CT查找原因。少量颅内血肿患者可予以保守治疗，大量颅内血肿患者需采用去除修补钛网及清除颅内血肿治疗[5]。黄毅[12]对颅骨修补术后出现硬膜外血肿患者采取开颅手术清除血肿，术中多出现头皮或颞肌活动性出血点，故清除血肿并去除修补的钛网。本研究患者由于颅骨缺损范围较大，术前头皮塌陷明显，虽悬吊了硬脑膜但仍有较大无效腔，且无效腔内渗液部分稀释了血肿，于血肿腔内置入静脉留置针并行持续负压引流而使血肿最终被引流，避免了开颅清除血肿及再次行颅骨修补术对患者造成的损伤。

3.4皮瓣缺血坏死有研究表明，颅骨修补术后患者会出现部分皮瓣缺血坏死，其原因为感染造成头皮缺损，继而导致钛网外露，且多数出现在切口边缘[13]。本研究中皮瓣缺血坏死患者主要由于前额皮瓣分离过薄，同时加压包扎不均匀使头皮局部受压，引起前额部即皮瓣中间部分缺血坏死，最终导致钛网部分外露。多数学者认为，颅骨修补术后患者一旦出现感染严重的钛网外露，且经常规抗感染及反复换药治疗无效时应尽早取出钛网，待感染得到控制，且头皮缺损愈合后再行颅骨修补术[14]。本研究中患者出现皮瓣缺血坏死时，由于发现及时并予以积极治疗，后通过植皮使创面愈合，避免了取出钛网及进行二次颅骨修补手术。对颅骨缺损面积较大且头皮塌陷明显的患者采用降低三维塑形钛网弧度、切皮不用电刀、皮瓣张力较高时松解切口外侧帽状腱膜下间隙等均可有效预防皮瓣缺血坏死及钛网外露。

3.5脑脊液鼻漏目前，有关开颅手术引起脑脊液鼻漏的报道罕见[15-16]，且无数字化三维塑形钛网颅骨修补术引起脑脊液鼻漏的报道。本研究中由于术前医生未仔细研读颅脑CT检查结果，未注意乳突气房紧靠颅骨缺损边缘，且术中钛钉滑动时亦未意识到钛钉已刺入乳突气房，拔钉调整位置时未及时予以骨蜡填塞乳突气房破口，加之术后硬脑膜存在破口，脑脊液外渗，导致患者出现脑脊液鼻漏。建议在患者行数字化三维塑形钛网颅骨修补术前，医生应仔细研读颅脑CT检查结果，避免在乳突气房及额窦等处安置钛钉，以有效预防脑脊液鼻漏的发生。

综上所述，数字化三维塑形钛网颅骨修补术逐渐在临床上得到广泛应用，应及时采取有效的预防措施以减少术后并发症的发生，提高患者生活质量，改善患者预后。

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(本文编辑：李洁晨)

基金项目：深圳市科创委资助项目(JCYJ20140411111718165)

通信作者：陈启富，518000广东省深圳市第三人民医院神经外科；E-mail：chenqifu688@126.com

【中图分类号】R 651

【文献标识码】B

DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.06.019

Corresponding author：CHEN Qi-fu，Department of Neurosurgery，the Third People′s Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518000，China；E-mail：chenqifu688@126.com

(收稿日期：2016-03-11；修回日期：2016-06-06)

Postoperative Complications of Cranioplasty Using Digital Three-dimensional Shaping Titanium Mesh

CHENQi-fu，TANGZhong，LIAOGuang-sheng.

DepartmentofNeurosurgery，theThirdPeople′sHospitalofShenzhen，Shenzhen518000，China

【Abstract】ObjectiveTo analyze the postoperative complications of cranioplasty using digital three-dimensional shaping titanium mesh.MethodsFrom August 2009 to August 2015 in the Department of Neurosurgery，the Third People′s Hospital of Shenzhen，a total of 7 patients undergoing cranioplasty using digital three-dimensional shaping titanium mesh were seleeted，all of them complicated with pestop erative complications，and the the postoperative complications was analyzed.ResultsOf the 7 cases，2 cases complicated with refractory inferior furfuraceous effusion，2 cases complicated with secondary epilepsy，1 case complicated with acute epidural hematoma，1 case complicated with avascular necrosis of skin flap，1 case complicated with cerebrospinal fluid rhinorrhea.ConclusionCranioplasty using digital three-dimensional shaping titanium mesh is increasingly used on clinic，effective preventive measures should be taken to reduce the incidence of postoperative complications，improve the living quality and prognosis.

【Key words】Skull;Craniocerebral trauma；Neurosurgical procedures;Skull neoplasty;Postoperative complications