红细胞分布宽度对非ST段抬高型急性冠脉综合征患者预后的预测价值及其影响因素研究

陶 波，蒋学俊，方 钊，鲁 明，刘浙波，王建铭



·论著·

红细胞分布宽度对非ST段抬高型急性冠脉综合征患者预后的预测价值及其影响因素研究

陶 波，蒋学俊，方 钊，鲁 明，刘浙波，王建铭

430060 湖北省武汉市，武汉大学人民医院

【摘要】目的探讨红细胞分布宽度(RDW)对非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者预后的预测价值及其影响因素。方法选取2014年1月—2016年1月武汉大学人民医院收治的NSTE-ACS患者285例，按疾病类型分为不稳定型心绞痛(UAP)组135例和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)组150例；按RDW中位数(13.88%)分为低RDW组(<13.88%)142例和高RDW组(≥13.88%)143例。分别比较UAP组与NSTEMI组、低RDW组与高RDW组患者的临床资料，分析NSTEMI的影响因素及RDW对NSTEMI的预测价值。结果UAP组与NSTEMI组患者高血压和糖尿病发生率、年龄、血小板计数(PLT)、平均血小板体积(MPV)、尿素氮(BUN)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)比较，差异无统计学意义(P>0.05)；NSTEMI组患者男性所占比例、吸烟史阳性率、白细胞计数(WBC)、中性粒细胞计数(NEUT)、红细胞计数(RBC)、血红蛋白(Hb)、RDW、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、空腹血糖(FPG)、尿酸(UA)、肌酐(Cr)、肌钙蛋白I(cTnI)、Gensini积分高于UAP组，冠状动脉病变支数多于UAP组，左心室射血分数(LVEF)低于UAP组(P<0.05)。多因素logistic回归分析结果显示，NEUT〔OR=1.514,95%CI(1.188,1.928)〕、RDW〔OR=2.732,95%CI(1.887,3.954)〕为NSTEMI的危险因素(P<0.05)，LVEF〔OR=0.433,95%CI(0.330,0.569)〕为NSTEMI的保护因素(P<0.05)。低RDW组与高RDW组患者男性所占比例、高血压和糖尿病发生率、吸烟史阳性率、年龄、RBC、Hb、PLT、MVP、BUN、TG、FPG、UA、Cr比较，差异无统计学意义(P>0.05)；高RDW组患者UAP发生率、LVEF低于低RDW组，NSTEMI发生率、WBC、NEUT、ALT、AST、TC、HDL-C、LDL-C、cTnI、Gensini积分高于低RDW组，冠状动脉病变支数多于低RWD组(P<0.05)。Pearson相关性分析结果显示，RDW与cTnI呈正相关(r=0.552，P<0.001)。RDW预测NSTE-ACS患者NSTEMI的ROC曲线下面积为0.687〔95%CI(0.626，0.747)〕，RDW为13.5%时其灵敏度为62.0%，特异度为63.0%，诊断指数为0.687。结论RDW可早期预测NSTE-ACS患者NSTEMI的发生，而NEUT、RDW为NSTEMI的危险因素，LVEF为NSTEMI的保护因素。

【关键词】心血管疾病；肌钙蛋白I；红细胞分布宽度；预后；影响因素分析

陶波，蒋学俊，方钊，等.红细胞分布宽度对非ST段抬高型急性冠脉综合征患者预后的预测价值及其影响因素的研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(6)：10-15.[www.syxnf.net]

TAO B，JIANG X J，FANG Z，et al.Predictive value of red blood cell distribution width on prognosis of patients with non ST-segment elevation acute coronary syndrome and the influencing factors[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(6)：10-15.

Predictive Value of Red Blood Cell Distribution Width on Prognosis of Patients With Non ST-segment Elevation Acute Coronary Syndrome and the Influencing Factors

非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)是急性冠脉综合征(ACS)的主要类型，是指因不稳定斑块破裂诱发急性非闭塞性血栓形成，包括非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UAP)，其临床症状多隐匿，常通过发病时间、血清心肌标志物及12导联心电图检查结果等进行综合诊断，发病早期应采用基础药物治疗，以抗血小板、稳定斑块、改善心肌供血等为主，不推荐采用溶栓和急诊介入治疗。有研究表明，NSTE-ACS患者的远期病死率和主要心脏不良事件发生率高于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者[1]。肌钙蛋白在心肌组织损伤后释放入血，4～6 h后明显增高，其对ACS的早期诊断具有重要意义[2]；而由于受损心肌组织中肌钙蛋白的动力性作用，其常在2～4 h后增高，故早期诊断NSTE-ACS的效果较好。有研究表明，肌钙蛋白I(cTnI)是心肌梗死及主要心脏不良事件的短期(30 d)及长期(1年以上)预测指标之一[3-4]。红细胞分布宽度(RDW)是外周血常规检查的项目之一，是反映外周循环血中红细胞异质性大小的主要指标。研究表明，RDW是心血管疾病的独立预测因素[5-6]，其与心血管疾病(心力衰竭、急性心肌梗死等)的发病率和病死率有关[7-8]，也是NSTEMI的独立危险因素[9]。有研究表明，RDW与NSTE-ACS患者心肌损伤标志物肌酸激酶同工酶(CK-MB)及cTnI相关[10]。本研究旨在探讨RDW对NSTE-ACS患者预后的预测价值及其影响因素，现报道如下。

1资料与方法

1.1纳入与排除标准纳入标准：(1)年龄18～90岁；(2)因胸痛就诊于本院心内科；(3)经冠状动脉造影检查确诊为NSTE-ACS。排除标准：(1)存在贫血等其他血液系统疾病及入院前3个月内有输血史患者；(2)既往有陈旧性心肌梗死病史或既往行冠状动脉旁路移植术或冠状动脉内支架置入术患者；(3)既往有慢性心力衰竭病史患者；(4)有严重肝肾功能不全患者；(5)近半年内行外科手术患者；(6)合并恶性肿瘤或风湿免疫性疾病患者；(7)合并急慢性感染及正在使用抗炎药物治疗患者。

1.2一般资料选取2014年1月—2016年1月武汉大学人民医院收治的NSTE-ACS患者285例，符合中华医学会心血管病分会、《中华心血管病杂志》编委会2012年公布的“非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南”[11]中的相关诊断标准。将所有患者按疾病类型分为UAP组135例和NSTEMI组150例；按RDW中位数(13.88%)分为低RDW组(<13.88%)142例和高RDW组(≥13.88%)143例。

1.3方法

1.3.1临床资料收集所有患者的临床资料，包括性别、年龄、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史等。依据2005年中国高血压防治指南中的诊断标准判定高血压；依据2007年中国2型糖尿病防治指南中的诊断标准判定糖尿病；吸烟是指吸烟≥1支/d，且持续1年以上。

1.3.2心电图检查和心脏超声检查指标所有患者入院即刻行心电图检查，并动态观察心电图变化；心脏超声检查由在超声心动图室工作3年以上的医生完成，在心尖四腔、左室二腔标准切面采用Simpson双平面法测量左心室射血分数(LVEF)，测定3个正常心动周期取平均值。

1.3.3实验室检查指标患者入院即刻采集肘静脉血，送本院检验科进行血常规检查〔白细胞计数(WBC)、中性粒细胞计数(NEUT)、红细胞计数(RBC)、血红蛋白(Hb)、RDW、血小板计数(PLT)、平均血小板体积(MPV)〕、cTnI；入院第2天采集患者晨起空腹肘静脉血进行血脂检查〔总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)〕，空腹血糖(FPG)检查，肾功能检查〔尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、肌酐(Cr)〕，肝功能检查〔丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)〕。

1.3.4冠状动脉病变情况所有患者行冠状动脉造影检查，由心内科专业医师完成操作，入路途径为桡动脉或股动脉，左、右冠状动脉均采用多个标准体位，必要时加特殊体位，充分暴露冠状动脉各段；采用图像处理软件分析冠状动脉狭窄程度，以狭窄部位近心端相对正常的管腔作为参照值，由2名高年资心血管内科专业介入医师判定最终狭窄程度并报告；根据冠状动脉病变部位及其狭窄程度采用Gensini积分进行计算，评定冠状动脉病变的严重程度，确定冠状动脉病变支数。

2结果

2.1NSTE-ACS患者NSTEMI影响因素的单因素分析两组患者高血压和糖尿病发生率、年龄、PLT、MPV、BUN、TG、HDL-C比较，差异无统计学意义(P>0.05)；NSTEMI组患者男性所占比例、吸烟史阳性率、WBC、NEUT、RBC、Hb、RDW、ALT、AST、TC、LDL-C、FPG、UA、Cr、cTnI、冠状动脉病变支数、Gensini积分高于UAP组，LVEF低于UAP组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2NSTE-ACS患者NSTEMI影响因素的多因素logistic回归分析依据检验水准(α入=0.05，α出=0.1)及临床经验将NEUT、LVEF、RDW(赋值：连续变量)作为自变量，以NSTEMI(赋值：无=0，有=1)作为因变量，结果显示，NEUT、RDW为NSTEMI的危险因素，LVEF为NSTEMI的保护因素(P<0.05，见表2)。

表2NSTE-ACS患者NSTEMI影响因素的多因素logistic回归分析

Table2MultivariatelogisticregressionanalysisoninfluencingfactorsofNSTEMIinpatientswithNSTE-ACS

自变量βSEWaldχ2值dfP值OR(95%CI)NEUT0.4140.12411.25310.0011.514(1.188,1.928)LVEF-0.8370.13936.09710.0000.433(0.330,0.569)RDW1.0050.18928.37810.0002.732(1.887,3.954)

2.3低RDW组和高RDW组患者临床资料比较两组患者男性所占比例、高血压和糖尿病发生率、吸烟史阳性率、年龄、RBC、Hb、PLT、MVP、BUN、TG、FPG、UA、Cr比较，差异无统计学意义(P>0.05)；高RDW组患者UAP发生率、LVEF低于低RDW组，NSTEMI发生率、WBC、NEUT、ALT、AST、TC、HDL-C、LDL-C、cTnI、冠状动脉病变支数、Gensini积分高于低RDW组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.4RDW与cTnI的相关性分析RDW与cTnI呈正相关(r=0.552，P<0.001)。

2.5RDW对NSTE-ACS患者NSTEMI的预测价值绘制 RDW预测 NSTE-ACS患者NSTEMI的ROC曲线发现，RDW预测NSTE-ACS患者NSTEMI的曲线下面积为0.687〔95%CI(0.626，0.747)〕，RDW为13.5时其灵敏度为62.0%，特异度为63.0%，诊断指数为0.687，见图1。

表1　NSTE-ACS患者发生NSTEMI影响因素的单因素分析

注：a为χ2值；UAP=不稳定型心绞痛，NSTEMI=非ST段抬高型心肌梗死，WBC=白细胞计数，NEUT=中性粒细胞计数，RBC=红细胞计数，Hb=血红蛋白，RDW=红细胞分布宽度，PLT=血小板计数，MPV=平均血小板体积，ALT=丙氨酸氨基转移酶，AST=天冬氨酸氨基转移酶，BUN=尿素氮，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，FPG=空腹血糖，UA=尿酸，Cr=肌酐，cTnI=心肌肌钙蛋白I，LVEF= 左心室射血分数

表3　低RDW组和高RDW组患者临床资料比较

注：a为χ2值

3讨论

ACS是临床常见的危重症之一，患者发生心源性猝死和心力衰竭等急性心血管不良事件的风险较高，其中以NSTE-ACS预后最差，故需要临床医生快速诊断、评估危险分层和及时给予有效的治疗干预，使患者获得最大收益，但以往的评估方法较为复杂，不利于临床医生的早期快速诊断。有研究表明，cTnI在诊断ACS及评价预后方面有重要价值，RDW主要作为血液系统疾病的诊断指标，近年来有研究发现其可作为不同心脏疾病患者心脏不良事件和全因死亡率的预测指标[2-4]。CAVUSOGLU等[12]研究发现，RDW是ACS患者全因死亡率的较强的独立预测指标。WEIMIN等[13]研究发现，冠心病的发生风险与RDW呈线性相关，提示RDW是冠心病发生风险的潜在预测指标。DANESE等[14]研究表明，与正常组相比，冠心病无心力衰竭组患者病死率RDW明显增高。本研究主要探讨RDW与NSTE-ACS的关系，这对临床早期识别高危患者，改善患者的预后具有重要意义。

图1　RDW预测NSTE-ACS患者发生NSTEMI的ROC曲线

Figure 1ROC curve for RDW in predicting the occurrence of NSTEMI in patients with NSTE-ACS

本研究发现，发生NSTEMI的患者以男性、吸烟者居多，与文献[15]结果一致。本研究中NSTEMI患者炎性标志物(WBC、NEUT)及RDW高，冠状动脉病变程度(冠状动脉病变支数、Gensini积分)重，心功能(LVEF)差，提示RDW与NSTEMI的发生有关；logistic回归分析发现，RDW为NSTEMI的独立危险因素，RDW预测NSTE-ACS患者NSTEMI的准确度良好。LIPPI等[16]研究发现，RDW联合心肌肌钙蛋白对ACS诊断的灵敏度较单用心肌肌钙蛋白明显增高。本研究发现，RDW与cTnI呈正相关(r=0.552，P<0.001)，提示RDW与NSTE-ACS患者心肌受损有关。RDW与冠心病等心血管疾病有关的病理生理机制可能为潜在的慢性炎症状态。炎症可以阻止红细胞的生成，促进红细胞的凋亡，使不成熟的红细胞过早释放入外周血循环，从而导致红细胞大小不均。有研究表明，炎症标志物如C反应蛋白(CRP)、白介素6(IL-6)及肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平增高与RDW的增高密切相关[17]。本研究发现，高RDW组患者LVEF低于低RDW组，NSTEMI发生率、WBC、NEUT、ALT、AST、TC、HDL-C、LDL-C、cTnI、冠状动脉病变支数、Gensini积分高于低RDW组。提示RDW与NSTEMI相关，且RDW与NSTE-ACS患者心肌梗死后心功能及冠状动脉病变严重程度有关，与相关研究报道一致[18-19]。

心肌肌钙蛋白常在患者发病后2～4 h后出现变化，而RDW可经急诊血常规检测，可更早地预测心肌损伤，故临床上可通过检测RDW对高危人群进行早期评估，同时联合其他心血管标志物进行早期诊断和治疗有助于提高患者的生存率。RDW可作为评价NSTE-ACS患者心肌受损的标志物，可独立预测NSTEMI的发生，可以尽早对患者进行危险分层，指导患者进一步治疗，进而改善患者预后。RDW的检测方法快捷、敏感，已在临床广泛应用，不增加临床成本，在我国基层医院均适用。

综上所述，RDW可早期预测NSTE-ACS患者NSTEMI的发生，而NEUT、RDW为NSTEMI的危险因素，LVEF为NSTEMI的保护因素。但本研究为小样本的单中心回顾性研究，存在一定局限性，期待今后有更多前瞻性、多中心的研究进一步阐明 RDW与NSTE-ACS的关系。

作者贡献：陶波进行本实验的设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；方钊、鲁明、刘浙波、王建铭进行实验实施、评估、资料收集；蒋学俊进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：李洁晨)

基金项目：国家自然科学基金项目(81170307)

通信作者：蒋学俊，430060 湖北省武汉市，武汉大学人民医院；E-mail：xjjiang@whu.edu.cn

【中图分类号】R 54

【文献标识码】A

DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.06.003

Corresponding author：JIANG Xue-jun，the People′s Hospital of Wuhan University，Wuhan 430060，China；E-mail：xjjiang@whu.edu.cn

(收稿日期：2016-04-01；修回日期：2016-06-19)

TAOBo，JIANGXue-jun，FANGZhao，LUMing，LIUZhe-bo，WANGJian-ming.

ThePeople′sHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430060，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the predictive value of red blood cell distribution width(RDW)on prognosis of patients with non ST-segment elevation acute coronary syndrome(NSTE-ACS)and the influencing factors.MethodsA total of 285 patients with NSTE-ACS were selected in the People′s Hospital of Wuhan University from January 2014 to January 2016，and they were divided into A group(with unstable angina pectoris，n=135)and B group〔with non ST-segment elevation myocardial infarction(NSTEMI)，n=150〕 according to disease type，into C group(with lower RDW，n=142)and D group(with higher RDW，n=143)according to the median of RDW(13.88%).Clinical data was compared between A group and B group，between C group and D group，influencing factors of NSTEMI and the predictive value of RDW on NSTEMI were analyzed.ResultsNo statistically significant differences of incidence of hypertension or diabetes，age，PLT，MPV，BUN，TG or HDL-C was found between A group and B group(P>0.05)；the proportion of male，positive rate of smoking history，WBC，NEUT，RBC，Hb，RDW，ALT，AST，TC，LDL-C，FPG，UA，Cr，cTnI and Gensini score of B group were statistically significantly higher than those of A group，the number of stenosed coronary vessels of B group was more than that of A group，while LVEF of B group was statistically significantly lower than that of A group(P<0.05).Multivariate logistic regression analysis showed that，NEUT〔OR=1.514,95%CI(1.188,1.928)〕and RDW〔OR=2.732,95%CI(1.887,3.954)〕were risk factors of NSTEMI in patients with NSTE-ACS，while LVEF〔OR=0.433,95%CI(0.330,0.569)〕was the protective factor(P<0.05).No statistically significant differences of proportion of male，incidence of hypertension or diabetes，positive rate of smoking history，age，RBC，Hb，PLT，MVP，BUN，TG，FPG，UA or Cr was found between C group and D group(P>0.05)；the incidence of unstable angina pectoris and LVEF of D group were statistically significantly lower than those of C group，the incidence of NSTEMI，WBC，NEUT，ALT，AST，TC，HDL-C，LDL-C，cTnI and Gensini score of D group were statistically significantly higher than those of C group，while the number of stenosed coronary vessels of D group was statistically significantly more than that of C group(P<0.05).Pearson correlation analysis showed that，RDW was negatively correlated with cTnI(r=0.552，P<0.001).The AUC of ROC of RDW in predicting NSTEMI was 0.687〔95%CI(0.626，0.747)〕 in patients with NSTE-ACS，when RDW was 13.5%，the sensitivity was 62.0%，the specificity was 63.0%，the diagnosis index was 0.687.ConclusionRDW can early predict the occurrence of NSTEMI in patients with NSTE-ACS；NEUT and RDW were risk factors of NSTEMI in patients with NSTE-ACS，while LVEF was the protective factor.

【Key words】Cardiovascular diseases;Troponin I;Red cell distribution width;Prognosis;Root couse analysis

【编者按】欧洲心脏病学会(ESC)2015年年会发布了“非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者诊疗指南”，该指南中肯定了生物标志物在NSTE-ACS诊断、危险分层与指导临床治疗等方面的价值，并推荐通过检测高敏肌钙蛋白(hs-cTn)诊断NSTE-ACS，但hs-cTn的可靠性依赖于精确的检测方法。陶波等在既往研究基础上探讨了细胞分布宽度(RDW)对NSTE-ACS患者预后的预测价值及其影响因素，结果表明RDW可作为评价NSTE-ACS患者心肌损伤的标志物，可早期预测NSTE-ACS患者非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的发生，且其检测快捷、敏感，同时适用于基层医院，具有一定参考价值，敬请关注！