肺保护性通气策略在重症新生儿呼吸窘迫综合征中的应用
2016-07-25王胜
王胜
肺保护性通气策略在重症新生儿呼吸窘迫综合征中的应用
王胜
【摘要】目的 探讨肺保护性通气策略（LPSV）在重症新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）中的应用效果。方法 需机械通气治疗的51例NRDS随机分成两组，观察组25例，采用LPSV；对照组26例，采用传统机械通气方式。对两组呼吸机参数、并发症及住院时间等进行对比分析。结果 两组吸气峰压（PIP）、呼气末正压（PEEP）和平均气道压（MAP）差异有统计学意义（P＜0.05）。呼吸机相关性肺损伤（VALI）、住院时间差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 LPSV能减少VALI的发生率，缩短住院时间。
【关键词】机械通气；早产儿；呼吸窘迫综合征；肺保护性通气
新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）是早产儿常见并发症，重症NRDS常需机械通气治疗[1]。传统机械通气方式易发生呼吸机相关性肺损伤（VALI）。近年来我们将肺保护性通气策略（LPSV）应用于机械通气治疗RDS中，取得了较好的疗效，现报告结果。
1 资料与方法
1.1 资料
2013年1月～2015年6月我院新生儿重症监护室（NICU）共收治255例NRDS，应用气管插管使用肺表面活性物质（PS），拔管后使用无创呼吸支持的“INSURE”技术，204例避免了机械通气。另51例病情重，“INSURE”技术治疗失败，予机械通气。
将51例随机分成观察组25例，采用LPSV；对照组26例，采用传统机械通气。两组的其他一般治疗、PS应用等相同。
1.2 机械通气方法
两组均使用英国SLE5000型呼吸机，采用同步间歇指令通气。观察组采用小潮气量通气（5～8 ml/kg），“允许性高碳酸血症策略”即根据呼吸机压力容积曲线逐渐增加呼气末正压（PEEP），维持血气pH＞7.25，PaO250～70 mm Hg，PaCO250～60 mm Hg。对照组采取传统通气方式，维持pH 7.35～7.45，PaO250～70mm Hg，PaCO235～45 mm Hg。
1.3 观察指标
记录疾病极期呼吸机吸气峰压（PIP）、PEEP、平均气道压（MAP）。每天拍床边胸片，病情变化随时拍，以确定气压伤。撤机后床旁B超检查有无脑室内出血（IVH）及动脉导管开放（PDA）。记录上机及住院天数、病死例数。
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 呼吸机参数比较
见表1。
表1 呼吸机参数比较（±s）
表1 呼吸机参数比较（±s）
例数 PIP（cm H2O） PEEP（cm H2O） MAP（cm H2O）观察组 25 24.5±2.6 6.1±0.7 9.9±2.6对照组 26 28.3±3.2 4.8±0.9 13.1±3.2 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05
2.1 并发症及疗效比较
见表2。
表2 并发症及疗效比较[n，（±s）]
表2 并发症及疗效比较[n，（±s）]
例数 VALI（例） PDA（例） IVH（例） 上机时间（d） 住院时间（d） 病死（例）观察组 25 1 8 5 3.9±1.5 25±6.5 3对照组 26 5 7 6 4.2±1.8 29±7.4 4 P ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05
3 讨论
NRDS是早产儿常见的严重并发症，如治疗不及时，可出现进行性的低氧血症，最终呼吸衰竭导致死亡[2]。“INSURE”技术的广泛应用，使大多数轻中度RDS避免了机械通气[3-4]。然而机械通气仍然是治疗重症NRDS的有效手段，文献报道机械通气治疗RDS治愈率达77.8%[5]。本研究51例，存活44例；占比86.3%。
目前NICU多使用的传统机械通气方案，常需要高的PIP和大的潮气量才能维持NRDS患儿血气在正常范围。NRDS肺泡同时存在陷闭区和正常区。传统通气方式使陷闭区肺泡在吸气压的作用下张开，呼气期再次陷闭，从而产生周期剪切力；正常区则出现通气过度，这些都导致肺泡损伤。Hicking首次报道采用小潮气量（5～8 ml/kg）、“允许性高碳酸血症”的通气策略可减少成人急性呼吸窘迫综合征VALI的发生率，此后国内外多个研究均也得出了类似结论[6-7]。但这些研究主要在成人。
本研究我们对25例患重症NRDS的新生儿采用LPSV，结果显示观察组的PIP和MAP低于对照组，PEEP高于后者，VALI发生率低于后者。我们认为小潮气量和低的吸气峰压减少了肺泡过度扩张；高的PEEP避免了复张的肺泡再次陷闭从而减少周期性剪切力。然而低潮气量和高PEEP会导致高碳酸血症，这可能对心脑血管有不良影响，但新生儿一般能耐受PaCO255～60 mm Hg[8-9]。本研究显示观察组患儿心脑血管系统稳定，PDA、IVH发生率并未增加。
另外上机时间及住院时间较对照组明显缩短，可能与传统机械通气易引起VALI和PaCO2减少造成呼吸机依赖有关。但两组死亡率并没有明显差异。
4 结论
机械通气是治疗重症RDS的有效手段。相比传统通气，LPSV能降低VALI的发生率，缩短住院时间。
参考文献
[1]胡佳，刘玲，陈姝姝，等. 肺表面活性物质联合机械通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征30例临床观察[J]. 贵州医药，2015，11（6）：1003-1004.
[2]王卫平，毛萌，李延玉，等. 儿科学[M]. 8版. 北京：人民卫生出版社，2013：115-118.
[3]李毅，贺元平. INSURE技术在新生儿呼吸窘迫综合征中应用的临床分析[J]. 安徽医药，2015，22（3）：1125-1127.
[4]Sweet DG，Carnielli V，Greisen G，等. 新生儿呼吸窘迫综合征的管理-欧洲共识指南2013版[J]. 中国新生儿科杂志，2013，28（5）：356-358.
[5]宋金枝，吴本清，潘小梅，等. 呼吸机治疗新生儿肺透明膜病预后多因素分析[J]. 临床儿科杂志，2004，22（6）：382.
[6]Saddy F，Sutherasan Y，Rocco PR，et al. Ventilator-associated lung injury during assisted mechanical ventilation[J]. Semin Respir Crit Care Med.，2014，35（4）： 409-417.
[7]周贻荣，李昌崇，周小坚. 肺保护性机械通气对呼吸机相关性肺损伤的影响[J]. 福建医药杂志，2008，30（3）：59-60.
[8]韩季楠，蒋犁，王婧. 允许性高碳酸血症通气法用于新生儿机械通气的安全性及有效性meta分析[J]. 中华围产医学杂志，2014，17（9）：594-603.
[9]曹开梅. 肺表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫综合征的疗效观察[J]. 中国继续医学教育，2015，7（19）：116-117.
【中图分类号】R722
【文献标识码】A
【文章编号】1674-9308（2016）09-0119-02
doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.09.083
作者单位：开封市妇产医院儿科，河南 开封 475000
Application of Lung Protective Ventilation Strategy in Severe Neonatal Respiratory Distress Syndrome
WANG Sheng, Department of Paediatrics, Kaifeng Obstetrics and Gynecology Hospital, Kaifeng He’nan 475000, China
[Abstract]Objective To investigate the therapeutic effect of lung protective strategies of ventilation (LPSV) in neonatal respiratory distress syndrome (NRDS). Methods 51 cases of severe NRDS treated by mechanical ventilation were divided into two groups randomly. The observation group were 25 cases applied with LPSV and the control group were 26 cases applied with conventional mechanical ventilation strategy. Compare two groups of the ventilator parameters, complications and hospital stay. Results There were statistical differences in PIP, PEEP and MAP between the two groups (P＜0.05). There were statistical differences in the incidence of VALI and the length of stay between the two groups (P＜0.05) . Conclusion LPSV can reduce the incidence of VALI and shorten average hospital stay.
[Key words]Mechanical ventilation, Premature infant, RDS, LPSV
