免费孕前健康检查夫妇1年内累积受孕率和影响因素的队列研究

陈 科 沈 洁 闫立新 张建娥 王彩琴 张焕玲 陆 珍 陆 梅 陈安娜 车 焱*

1.复旦大学生殖与发育研究院，上海市计划生育科学研究所，国家人口计生委计划生育药具重点实验室(200032);2.上海市静安区人口和家庭计划生育指导中心

·调查研究·

免费孕前健康检查夫妇1年内累积受孕率和影响因素的队列研究

陈 科1沈 洁1闫立新2张建娥1王彩琴2张焕玲1陆 珍1陆 梅1陈安娜1车 焱1*

1.复旦大学生殖与发育研究院，上海市计划生育科学研究所，国家人口计生委计划生育药具重点实验室(200032);2.上海市静安区人口和家庭计划生育指导中心

目的：调查接受免费孕前健康检查对象1年累积受孕率并探讨相关影响因素。方法：选择2012～2013年上海市静安区参加免费孕前检查的对象进行随访，调查妊娠情况及相关影响因素，用寿命表法估计1年内逐月累积受孕率，用COX回归分析受孕率影响因素。结果：827对夫妇完成随访，接受孕前健康检查后第3、6、12月的累积受孕率分别为15.9%，26.9%和41.3%，单因素分析中发现孕前检查异常人群的累积受孕率低于正常人群(6个月受孕率分别为20% 、 32%，12个月分别为38%、45%)(P<0.05)。用COX回归控制潜在混杂因素后，上述差异无统计学意义。未见其他因素与累积受孕率相关。结论：参加免费孕产健康检查人群1年内累积受孕率较低，有必要改进免费孕前健康检查服务策略，以提高其卫生经济学效益。

累积受孕率；免费孕前健康检查；影响因素；队列研究

累积受孕率是指一段时间内，某人群在婚或同居的育龄夫妇受孕人数占观察人数的比率。如果该人群未避孕且性生活有规律，则累积受孕率接近累积自然受孕率。累积受孕率的高低既取决于男女双方生物学受孕能力，又受性行为发生时间和频度及其他社会因素的影响。其中前者主要由健康状态、营养状况和基因组成等因素调控，后者则受社会经济、人口和文化等因素影响[1]。人群稳定的自然受孕率既是生殖健康的重要组成部分，也是国家人口持续健康发展的关键。随着社会经济的高速发展，人民提高生活水平的同时，也承受着日益严重的环境污染及不断增大的工作压力，同时也面临青少年妊娠及流产率增高，性传播疾病发病率的增加等社会问题，人群自然受孕率应引起社会的重视。我国自2003年取消强制婚前检查，导致婚前检查率迅速下降，例如上海婚检率从2003年前的99%降至2003年的3%左右[2]，因此孕前健康检查成为我国出生缺陷一级预防的重要关口。静安区于2008年在上海市乃至国内率先试点开展了孕前免费健康检查，2012年开始对参加免费孕前健康检查的夫妇进行长期随访，为研究待孕人群的自然受孕率提供了机会。本研究选取2012～2013年参加静安区免费孕前健康检查随访的夫妇，分析了该人群1年内各月累积受孕率及其影响因素，旨为国内免费孕前健康检查项目的评估以及人群自然受孕率的研究提供数据。

1 对象与方法

1.1 研究地区、对象和资料收集

静安区为上海市中心城区，总人口约26万。自上世纪90年代末该区总和生育率一直维持在0.8～0.9之间[3-6]，符合生育政策的常住人口生育子女数约1000人。2012年上海市将为待孕夫妇提供免费孕前健康检查列为政府实事项目，全区所有计划妊娠的夫妇均能享受该项服务。本研究选择2012～2013年该地区所有参加孕前健康检查且随访满1年的夫妇为研究对象，在他们完成免费孕前健康检查后的第3、6和12月由专职随访员通过电话进行随访，了解是否妊娠、孕前风险行为和危险因素接触等信息，同时提供适当的咨询和转诊服务。研究期间共有1272对待孕夫妇参加了免费孕前健康检查并完成了问卷调查，排除拒访和失访，有827对夫妇进入本研究分析，失访率为35%，失访原因主要因为电话号码变更。

1.2分析指标

以参加免费孕前健康检查夫妇1年内累积受孕率为主要指标。影响因素主要为工作和生活中可能接触的危险因素，例如接触有毒物质、不良生活习惯(如抽烟、喝酒)、接触宠物和电磁辐射等。

1.3数据录入和统计分析

所有数据用Epidata 3.1录入，用SPSS 23.0进行统计分析。分析方法包括描述性统计分析，如频数分布和百分比，不同时间段的累积受孕率采用寿命表法进行计算并用log-rank检验进行组间比较，采用Cox比例风险模型分析受孕率相关影响因素。

2 结果

2.1 孕前健康检查正常与异常者累积受孕率比较

寿命表分析结果显示，参加免费孕前健康检查夫妇3、6和12个月累积受孕率分别为15.9%、26.9%和41.3%。根据孕前健康检查结果有无异常进行分组，发现检查结果无异常者3、6和12个月累积受孕率(19.5%、31.9%和44.9%)高于检查结果异常者(12.9%、20.1%和38.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)。图1进一步显示了1年内各月累积受孕率变化趋势，可见检查结果无异常者的曲线与总体曲线非常接近，与检查结果异常者分离度较高，总体变化趋势的差异随时间变化逐渐增大且有统计学意义(P<0.05)。

2.2 不同特征夫妇1年累积受孕率比较

由表1可见，除孕前检查正常与异常夫妇1年累积受孕率差异有统计学意义外(P<0.05)，其他不同特征夫妇1年累积受孕率无统计学差异(P>0.05)。

2.3 累积受孕率影响因素COX回归分析

将上述可能影响受孕率的因素作为自变量，使用COX回归分析其对1年内累积受孕率的影响，其中先使用一元回归获得独立的相对危险度RR预测值，再使用多元回归获得控制潜在混杂因素后校正的RR值。见表2。一元分析结果显示孕前健康检查检有异常者1年累积受孕率有下降风险(RR=0.684)，且有统计学意义，但该结果在多元回归中也未显示统计学意义，其余变量在分析中未显示统计学意义。

图1 参加免费孕前健康检查者1年累积受孕率

表2 妊娠影响因素COX回归分析

3 讨论

静安区地处上海市中心城区，人口规模较小，符合条件的待孕夫妇基本上都能享受到免费孕前健康检查服务，因此本次随访提供了一个代表性较好的待孕人群开展接近自然状态下妇女受孕率研究。

分析结果表明，本研究参加孕前健康检查夫妇检查后6、12个月累积受孕率分别为26.9%和41.3%，与国内一项在内蒙古自治区基于现况调查的3.8万人的大样本结果相比偏低(75.4%、86.1%)[7]。造成两者差异的原因可能是多方面的。首先：研究方法不一样，本研究是队列研究，后者是现况调查；其次，两地地理、文化、经济差别较大；第三，上海妇女平均生育年龄(28岁)大于内蒙古自治区妇女(23岁)，因而受孕力较低；第四，孕前健康检查发现异常，往往会治疗后再考虑怀孕，从而推迟了妊娠时间。然而，本研究中即使孕前检查无异常对象6个月和12个月的累积受孕率也仅约32%和45%，因此不排除存在未知社会和环境因素严重影响研究对象的累积受孕率，例如，一些对象将免费孕前检查当做一般体检、检查后怀孕计划的改变等。一般而言，孕前健康检查结果，尤其是实验室结果半年内有效，由此推断，静安区免费孕前健康检查对象资格审查和流程设置等方面存在改进。另一方面，这项为民服务措施已经推广到全国2000多个区，2010～2013年累积为全国2242万名农村待孕夫妇提供了该项服务[8]。我国仍是一个发展中国家，卫生资源有限，本研究结果提示有必要对此项免费服务进行全面的卫生经济学评价，将免费孕前检查服务提供给确有需要的待孕夫妇。

本研究单因素分析发现孕前健康检查异常者1年累积受孕率显著低于正常者。从检查后逐月累积受孕率看，孕前检查有无异常两组从随访第2月开始的累积受孕率就开始出现明显差距，并逐渐增大，其原因可能是孕前健康检查正常的对象在2个月后自然受孕，并逐步累积达到高峰，但检查结果异常的对象多数会接受医生的建议进行进一步检查和治疗，从而推迟了受孕时间。另外，不排除部分检查项目异常本身就是不孕的风险因素，从而导致两组的累积受孕率差距逐渐拉大。

在影响因素估计中，本文将目前常见的家庭饲养宠物列入其中，因为宠物作为家庭中第三方生物体，可能具有很多区别于其他环境因素的不确定性，例如病原微生物的携带、影响生活习惯等，其中携带弓形虫导致流产已较为明确[9-11]。但本次研究中饲养宠物对妇女受孕率的影响并未显示统计学意义，可能因为城市宠物饲养行为在登记管理、预防接种个体卫生方面均已规范和成熟化，规范化饲养宠物对家庭卫生健康无明显影响。

既往研究认为生活习惯与环境因素是受孕力的危险因素，可通过影响女性自然周期或男性精子质量导致受孕力下降甚至不孕[12-14]。因此本研究中纳入的同类因素有危害物质接触、生活作息、吸烟饮酒、电磁辐射等，结果未发现不良的生活习惯、环境因素与1年累积受孕率有关联。可能的原因较多，一方面，本研究样本量较小，不足以发现危害性较小的危险因素；另一方面，在危险因素的测量方面比较粗糙，仅根据研究对象的回答判断有无，不知其严重程度；再者，与个人行为有关的吸烟、饮酒、电磁辐射接触等因素也可能随着生育与备孕意愿的加强而通过加强通风、使用防辐射服装等屏蔽措施而降低其实际的风险。

本研究从计划妊娠的夫妇参加免费孕前健康检查开始，随访检查后1年内受孕情况，国内尚未见类似的报道。另一方面，本研究存在一定的局限性：通过电话随访，限制了资料收集的全面性，一些重要的混杂因素未能收集，导致影响因素的分析不全面；样本量不够大，不足以发现一些潜在的危险因素；在随访过程中，失访比例偏高，可能存在选择性偏倚；对潜在风险因素的调查没有收集时间和剂量等计量资料。然而，鉴于我国已经将免费孕前健康检查扩大到所有农村和城镇计划妊娠的夫妇，本文结果对于如何开展和评价该项服务提供了重要思路和数据。

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[责任编辑：张 璐]

A Cohort study on cumulative pregnancy rate and influencing factors of couples who accepted free preconception health examinationCHEN Ke1，SHEN Jie1，YAN Lixin2，ZHANGJ ian'e1，WANG Caiqin2，ZHANG Huanling1，LU Zhen1，LU Mei1，CHEN Anna1，CHE Yan1*

1.KeyLab.ofReproductionRegulationofNPFPC,SIPPR,IRD,FudanUniversity,Shanghai, 200032; 2.Jing'anDistrictCenterofPopulationandFamilyPlanning

Objective: To survey 12 month cumulative pregnancy rate and influencing factors of couples who had accepted free preconception health examination in Jing'an district of Shanghai. Method: Couples who accepted free preconception health examination in Jing'an district from 2012 to 2013 were recruited and were followed up.Their pregnant situation and influencing factors related to pregnancy were investigated. Life table was used to estimate cumulative pregnancy rate.COX regression model was used to explore risk factors associated to low pregnancy rate. Result: A total of 827 couples were followed up 12 month after their preconception health examination. The rate of cumulative pregnancy at 3, 6, and 12 month was 15.9%, 26.9% and 41.3%, respectively. Log-rank test showed that couples with abnormal examination results had statistically significant lower cumulative pregnancy rate than those of normal couples (rate of cumulative pregnancy at 6 month was 20% VS. 32%, and rate of cumulative pregnancy at 12 month was 38% VS.45% (P<0.05). But after controlling potential confounding by using COX regression model, outcomes of preconception health examination had no association with rate of cumulative pregnancy. No other risk factors associated with rate of cumulative pregnancy were identified in this study. Conclusion: Rate of cumulative pregnancy of couples who had accepted preconception health examination is low within one year, so service strategy of free preconception health examination should be improved for increasing its cost-effeteness.

Cumulative pregnancy rate; Free preconception health examination; Influencing factor; Cohort study

2016-06-28

2016-10-08

10.3969/j.issn.1004-8189. 2016.11

*通讯作者：yan.che@sippr.org.cn

*Correspondingauthor:CHEYan,yan.che@sippr.org.cn