子宫内膜异位症合并不孕患者术后药物干预对生育能力影响

李波　洛若愚

[摘 要] 目的：观察子宫内膜异位症（Endometriosis，EMT）合并不孕患者术后药物干预对生育能力影响。方法：选择2011年7月至2013年7月，在我院治疗EMT合并不孕症患者272例作为研究对象。所有患者均进行腹腔镜手术，术后随机分三组，其中孕三烯酮（Gestrinone，GES）组86例，醋酸曲普瑞林（Triptoelin Acetate，TA）组90例，对照组96例，比较各组受孕率及不同分期EMT合并不孕症受孕率。结果：治疗后GES组和TA组总受孕率均显著高于对照组，且TA组总受孕率高于GES组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。GES组、TA组EMTⅠ～Ⅱ期受孕率与对照组相比，差异无统计学意义（P>0.05）。EMT Ⅲ～Ⅳ期受孕率显著高于对照组（P<0.05）。结论：腹腔镜术后联合药物治疗EMT合并不孕症首选GnRHa类药物，但轻度EMT患者，单用腹腔镜即可，术后药物治疗不能获得更佳效果。

[关键词] 子宫内膜异位症；不孕症；受孕率

中图分类号： R 711.6 文献标识码： B 文章编号：2095-5200（2015）04-095-03

国外数据显示，30至40岁女性25%患EMT，其中40%合并不孕症[1]。腹腔镜手术联合药物治疗子宫内膜异位症不孕症文献很多，对腹腔镜术后应用药物作用较为肯定，药物可降低术后复发风险，改善疼痛症状，增加受孕率减轻副反应[2-5]。但是术后辅助不同药物种类干预进行横向比较临床研究结果不太一致[6-7]。本研究对EMT合并不孕症患者，术后采用不同治疗方案进行对照研究。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选择2011年7月至2013年7月，在我院治疗EMT合并不孕症患者272例为研究对象。均为女性，年龄23至42岁，平均（28.8±3.2）岁。病程1～9年，平均病程（4.3±0.8）年。EMT诊断标准参照中华医学会妇产科分会子宫内膜异位症协作组2007年公布诊疗规范[8]，不孕症诊断标准参照世界卫生组织（WHO）临床诊断标准[9]。所有患者均经性激素六项检测、超声检查及排卵监测、宫腔镜检查或诊断性刮宫，以及患者丈夫精液检测等，排除子宫内异症以外原因所致不孕，纳入研究体系。排除年龄<20岁者或>45岁者；排除术后行辅助生殖技术助孕者；根据美国生育学会1995年制定“修正EMT分期法（The Revised AFS Classification of Endometriosis）”进行内异症分期[10]，其中Ⅰ期52例，Ⅱ期58例，Ⅲ期73例，Ⅳ期89例。入选患者随机分三组，其中孕三烯酮（GES）组86例，醋酸曲普瑞林（TA）组90例，对照组96例。三组年龄、病程、分期等相比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本次研究已获得患者知情同意并签字批准，并由我院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜手术 建立二氧化碳气腹后，使用直径10mm套管针穿刺进入腹腔，置镜观察。在两侧下腹处穿刺放进10mm和5mm套管，根据患者情况行粘连松解术和异位病灶电凝或切除术、卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术、输卵管粘连松解及伞端造口术后灌洗腹腔，缝合，术后常规抗生素预防感染。

1.2.2 分组治疗方案 对照组术后不进行任何药物治疗，嘱患者月经复潮后及早尝试妊娠。GES组患者在术后第1至3d开始口服内美通（孕三烯酮胶囊）（赛诺菲安万特公司，注册证号：H20080256），规格2.5mg/粒，2次/周，1粒/次，以6个月为一个疗程。TA组患者在术后月经复潮第1d肌注达菲林（注射用醋酸曲普瑞林）（法国博福-益普生药业公司，注册证号：H20110290），规格3.75mg/支，1次/4周，1支/次，以3个月为一个疗程，共治疗2个疗程。GES组和TA组治疗期间均严格避孕，治疗结束后尝试受孕。

1.2.3 观察指标 口服药疗程结束后随访一年，统计各组自然受孕情况。确诊早孕以尿绒毛膜促性腺激素（β-HCG）阳性及B超发现宫腔内孕囊为标准。以Ⅰ-Ⅱ期划分为轻度内异症，Ⅲ-Ⅳ期划分为重度，分别比较各组内轻重度亚组治疗效果。

1.2.4 统计学方法 采用R统计软件（版本3.1.1）完成统计分析工作。组间计量资料比较采用t检验，计数资料统计采用χ2检验.多组间均值比较采用方差分析。取P<0.05为有统计学差异判定标准。

2 结果

2.1 各组EMT合并不孕症治疗效果对比

GES组受孕28例，未孕58例，受孕率32.6%；TA组受孕48例，未孕42例，受孕率53.3%；对照组受孕17例，未孕79例，受孕率17.7%。GES组和TA组受孕率均显著高于对照组，且TA组受孕率高于GES组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。如图1所示。

2.2 各组不同分期EMT合并不孕治疗情况分析

GES组、TA组和对照组内轻度EMT亚组受孕率分别为38.7%，57.1%和34.1%，三组间两两对比，差异均无统计学意义（P>0.05）。GES组和TA组重度EMT亚组受孕率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。且TA组重度EMT亚组受孕率高于GES组（P<0.05）。具体如表1所示。

3 讨论

针对EMT合并不孕症而言，不孕主要机制不仅和病灶引发卵泡生成发育障碍，以及排卵、拾卵、受精卵运输等过程障碍有关[11]，亦可能和患者腹腔内、宫腔内微环境变化联系紧密[12]。因此，通过腹腔镜手术进行治疗，可破坏病灶，消除粘连，大部分或完全恢复盆腹腔解剖异常，恢复卵巢排卵环境，恢复输卵管拾卵和受精卵运输功能，使患者腹腔中对妊娠有影响炎症因子等物质表达减少，提高受孕率。

周黎明等[13]认为腹腔镜手术可以在一定程度上恢复患者盆腔正常解剖结构，却无法解决子宫内膜容受性和宫腔中微环境，以及盆腔中分泌改变等相关因素。如用腹腔镜手术与药物联合加以治疗，则还可对残留微小病灶产生作用[14]，更利于提升患者妊娠成功率。孕三烯酮能够抑制患者垂体促卵泡激素以及促黄体激素等物质分泌，和孕激素受体结合，使异位子宫内膜发生萎缩[15]。然而，孕三烯酮对于肝脏损伤较大，且患者治疗依从性亦较差。曲普瑞林是促性腺激素释放激素类似物（GnRHa），能够耗竭患者垂体GnRH受体，使卵巢暂时性停止排卵，对雌激素水平抑制更为彻底，促进异位子宫内膜彻底萎缩[16]。停药后患者卵巢又可恢复排卵。Signorile PG等[17]报道单用腹腔镜手术术后妊娠率大约是34%，但联用药物治疗妊娠率则可提升至50%至80%。本研究发现，孕三烯酮组、曲普瑞林组轻度受孕率与对照组相比，差异不显著，但重度受孕率显著高于对照组。表明中、重度患者在腹腔镜治疗基础上联用药物可明显促进患者妊娠，但处于轻度EMT合并不孕者，采用单纯腹腔镜治疗疗效基本类似于联用药物治疗疗效。满足Song Y等人[18]报道，这也提示了针对轻型EMT合并不孕，手术后可不必使用药物联合治疗，节约医疗资源。

综上所述，腔镜手术联合药物治疗EMT合并不孕具有更好疗效。术后药物治疗如果经济情况允许，建议首选GnRHa类药物。但针对微、轻型症状患者，单纯使用腹腔镜手术治疗亦可。

参 考 文 献

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