清晨血压与冠脉狭窄程度的相关性研究

胡凤英，贾永平，魏　玮



清晨血压与冠脉狭窄程度的相关性研究

胡凤英1，贾永平2，魏玮3

1.山西省宁武县人民医院(山西宁武 036700)；2.山西医科大学第一医院；3.山西医科大学

摘要：目的探讨清晨血压与冠脉病变严重程度的关系。方法对156例疑似冠心病的病例行冠脉造影术。所有病例均于术前行24 h动态血压监测，根据清晨血压的定义计算出各病例06：00～10:00的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、脉压(PP)值。冠脉病变的狭窄程度用病变血管支数及Gensini积分表示。结果冠脉狭窄组清晨SBP、PP显著高于冠脉正常组，差异有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示，清晨SBP、清晨PP与冠脉狭窄程度关系密切。结论清晨PP是冠脉狭窄程度独立的预测因子。

关键词：冠脉狭窄；清晨血压；冠脉造影；Gensini积分

中国心血管疾病患病率处于持续上升阶段，目前，估计全国有心血管病病人2.9亿，每5个成人中就有1名患有心血管病[1]。研究表明，高血压会明显增加冠心病和主要心血管事件的风险[2]。高血压不仅与冠脉狭窄的形成相关，也与支架内再狭窄的关系十分密切。然而，对于高血压病人，血压的控制并不是越低越好，过度降低血压也会增加心血管事件的发生率。因此，欧美的高血压指南近期都将有冠心病的高危高血压病人目标血压进行了调整，建议将收缩压(SBP)控制于140 mmHg以下，舒张压(DBP)控制于90 mmHg以下[3-5]。

我国2014年9月发布的《清晨血压临床管理的中国专家指导建议》指出：清晨时段血压与心脑血管事件的关系更为密切。流行病学调查显示约有40%的心肌梗死和29%的猝死发生于清晨[6]。清晨高血压可导致如冠心病、无症状性脑梗死、心肌肥厚等多种血管并发症增加，具有重要的临床意义。国内外的很多研究虽已证实肱动脉脉压、24 h动态脉压是冠脉狭窄严重程度的预测指标[7-8]，但有关清晨血压的相关指标哪项与冠心病(CHD)的关系更为密切，尚未见文献报道。本研究探讨清晨血压的各项指标与冠脉狭窄程度的关系，并判断清晨血压是否可以成为冠心病冠脉狭窄程度的预测因子。

1资料与方法

1.1一般资料选择2014年6月—2015年1月山西医科大学第一医院心内科拟诊或已确诊CHD的病人156例，其中男103例，女53例，年龄33岁～81岁(59.15岁±10.60岁)。所有病例均经临床和实验室检查排除甲状腺功能亢进、肝肾功能不全、心力衰竭、主动脉瓣关闭不全等疾病。并详细记录病史，包括有无吸烟史、高血脂病史；既往高血压年限、用药及血压控制情况；既往糖尿病年限、用药及血糖控制情况等基本信息。所有病人均行择期冠脉造影(急性心肌梗死，不稳定型心绞痛病人待病情稳定、心功能恢复至Ⅰ级～Ⅱ级后行冠脉造影)，并根据冠脉造影结果分为两组。冠脉狭窄组：至少有一支血管内径狭窄≥50%，共105例。按病变累及左前降支、左回旋支和右冠脉的支数(显著累及左主干计为2支)，又分为单支病变组34例，双支病变组31例，3支病变组40例；非冠脉狭窄组(冠脉正常组)：狭窄<50%或正常者共51例。

1.2研究方法

1.2.1冠脉造影采用标准Judkins法进行选择性冠脉造影术，由两位经验丰富的主任医行判断造影结果，冠状动脉病变血管损害程度采用Gensini法计分。选用8支主要的血管(左主干、前降支近段、前降支中段、第一对角支、回旋支近段、回旋支中段、右冠脉近段、右冠脉中段共8支血管，若间隔支、第二对角支、钝缘支及前降支远段中任一血管的直径超过上述8支血管中的任一血管，即用该支血管取代直径较小的血管)血管评分：所选血管按其最狭窄处评分，狭窄程度≤25%计1分，26%～50%计2分，51%～75%计4分，76%～90%计8分，91%～99%计16分，100%(完全闭塞)计32分；不同节段再乘以相应系数：左主干×5，左前降支或回旋支近段×2.5，左前降支中段×1.5，左前降支远段×1.0，左回旋支中、远段×1.0，右冠状动脉×1.0，小分支×0.5，最后总分为8支血管的总积分，若一支血管段多处狭窄，即以该段血管最狭窄处计分。病人的总评分越高，则冠脉狭窄程度越重。

1.2.2血压测量所有病人术前24 h动态血压监测均采用德国产Mobil-O-Jraph型无创、便携式动态血压监测系统，设定06：00～22：00为白昼时间，22：00～06：00为夜间时间，白天每0.5 h测量血压1次，夜间每1 h测血压1次，共40次。有效血压读数标准为收缩压(70～260)mmHg，舒张压(40～150)mmHg，脉压(PP)20 mmHg～150 mmHg。若测试值超出上述范围则视为无效测量，监测仪仍可自动重新测压。有效测量次数≥90%者入选。

《清晨血压临床管理的中国专家指导建议》中指出：清晨血压一般是指清晨醒后的1 h内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后2 h、或清晨06：00～10：00之间的血压。当家庭血压监测或动态血压监测清晨血压≥135/85 mmHg和(或)诊室血压≥140 mmHg即为清晨高血压。根据以上定义，将动态血压所记录的06：00～10：00平均血压作为清晨血压。

2结果

2.1清晨血压与冠脉狭窄程度的关系冠脉双支病变组、三支病变组清晨SBP、PP显著高于冠脉正常组，差异有统计学意义(P<0.05)。SBP、PP随着狭窄支数的增加而逐渐增加。各组清晨DBP差异无统计学意义。详见表1。

表1　清晨血压与冠脉狭窄程度的关系(±s)

2.2单因素分析分别以年龄、吸烟、高血脂、糖尿病、血尿酸、清晨SBP、DBP、PP为自变量，Gensini积分为应变量行相关分析，结果表示年龄、吸烟史、高脂血症、糖尿病史、清晨SBP(r=0.520，P=0.000)、清晨PP(r=0.760，P=0.000)与冠心病有明显的相关性。

2.3多因素分析以年龄、吸烟史、血尿酸、清晨SBP、清晨PP为自变量，以是否发生冠心病为应变量，做多因素Logistic回归模型分析，得出清晨PP对冠脉狭窄程度均有独立的预测价值(标准化回归系数=0.389，P=0.000)。

3讨论

冠状动脉造影是判断冠心病冠脉狭窄程度最主要的方法，但其为有创性检查，应用受到限制。近年来越来越多的研究表明，脉压是中老年心血管意外的独立危险因素[9]，相比收缩压和舒张压，脉压与冠心病的关系更为密切。众所周知，血压在24 h内是不断变化的，一天中血压最高的时段是清晨时段。清晨交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统的激活以及内皮素-1、肾上腺素等内分泌物质的释放导致了血压晨峰现象(MBPS)的出现。早在1985年，Muller就发现，清晨时段血压升高可能是该时段心血管事件发生率显著升高的主要原因。而清晨时段的血压由于受到各种原因的限制，极容易被病人及医护人员忽视。因此，关注并控制清晨血压对于冠心病的诊治有着十分重要的意义。

本研究通过对临床病例的分析探讨了清晨血压与冠脉狭窄程度的潜在联系。发现冠脉双支、三支病变组清晨收缩压、脉压显著高于冠脉正常组。进一步单因素分析结果显示，清晨SBP、PP与冠心病有明显的相关性，对冠脉狭窄程度有较好的预测价值。分析原因如下：其一，人体24 h血压变化在清晨出现第一次高峰，随着血压的升高，血流对血管壁的冲击力也增大，容易引起血管内皮的损伤从而导致动脉粥样硬化的形成，同时、血压的升高也会导致冠脉斑块的破裂。因此，清晨时段的收缩压与冠心病冠脉狭窄程度以及心血管事件的发生有显著的相关性。其二，高的PP值提示动脉血管收到的牵拉更大，易致血管内膜损伤，从而导致动脉粥样硬化及血栓事件。高PP时切应力的变化，亦可诱导冠脉斑块的不稳定。因此，清晨PP值也将成为冠心病较好的预测因子。

同时，经多元回归分析后发现：清晨PP标准化回归系数为0.389，提示清晨脉压对冠状动脉病变严重程度有较好的预测价值，与清晨收缩压、舒张压相比，清晨脉压予冠心病冠脉狭窄程度的关系更为密切。这可能是因为清晨血压可以较好地反映一天内血压的控制水平，且较诊室血压更为稳定。而作为血压主要成分之一的脉压更是冠脉狭窄程度独立的预测因子。本研究证明了清晨PP是冠心病冠脉狭窄程度的独立预测因子，但受到病人经济条件等因素的影响，并未将清晨血压各项指标与24 h动态血压的各项指标进行一一比较。

参考文献：

[1]卫生部心血管病防治研究中心.中国心血管病报告2012[M].北京：中国大百科全书出版社，2013：1-5.

[2]Whitlock G，Lewington S，Sherliker P，et al.Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults：collaborative analyses of 57 prospective studies[J].Lancet，2009，373：1083-1096.

[3]Mancia G，Laurent S，Agabiti-Rosei E，et al.Reappraisal of European guidelines on hypertension management：a European Society of Hypertension Task Force document[J].Blood Press，2009，18：308-347.

[4]Mancia G，Fagard R，Narkiewicz K，et al.Task ce Members.2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension：the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)[J].J Hypertens，2013，31：1281-1357.

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[6]中华医学会心血管病学分会高血压学组.清晨血压临床管理的中国专家指导建议[J].中华心血管病杂志，2014，42(9)：721-725.

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[8]Nikos A，John P，Lekakis CM，et al.Pulse pressure in normotensive，a marker of cardiovascular disease[J].Am J Hypertens，2001，14：195-199.

[9]贾永平，王凤群，吕吉元.脉压与冠状动脉病变严重程度的相关性研究[J].中国煤炭工业医学杂志，2005(11)：1171-1173.

(本文编辑郭怀印)

通讯作者：贾永平，E-mail：492987261@qq.com

中图分类号：R543.3R256.2

文献标识码：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.11.043

文章编号：1672-1349(2016)11-1305-03

(收稿日期：2015-12-16)