高频超声评价脑卒中偏瘫病人周围神经的形态学改变

2016-07-22张明顼杨秀玲司丽敏

中西医结合心脑血管病杂志 2016年11期

陈　远，张明顼，杨秀玲，司丽敏，陈　武

陈远1，张明顼1，杨秀玲1，司丽敏1，陈武2

1.山西医科大学(太原 030001)；2.山西医科大学第一医院

摘要：目的应用高频超声技术评价脑卒中偏瘫病人正中神经(MN)、尺神经(UN)不同位点的形态学改变。方法选取51例脑卒中偏瘫病人作为研究对象，测量偏瘫侧正中神经、尺神经不同位点的宽度(W)、厚度(T)及横截面积(CSA)，并与正常对照组进行对比。结果病例组正中神经的宽度和横截面积在部分位点小于对照组(P<0.05)，病例组尺神经的宽度、厚度、横截面积在部分位点小于对照组(P<0.05)。结论高频超声可以较准确的评估正中神经、尺神经的宽度、厚度和CSA，以此作为周围神经形态改变的影像学依据。

关键词：脑卒中；偏瘫；高频超声；正中神经；尺神经

脑卒中是一组突然起病，以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病，具有极高的致残率和较高的死亡率，文献报道约80%的病人伴有严重肢体残疾[1]。脑卒中病人肢体瘫痪由中枢性损害导致，那么是否会继发周围神经受损，在这方面尚缺乏确凿的理论依据。在既往研究中使用神经电生理检查发现偏瘫病人的外周神经存在损害[2]。虽然神经电生理检测在临床上的价值和作用逐渐得到公认，但也因其有创、耗时、可重复性差及昂贵而不易被病人接受等限制了该技术的应用。因此本研究应用高频超声对脑卒中偏瘫病人患侧与正常人的正中神经(median nerve，MN)、尺神经(ulnar nerve，UN)结果进行对比，为临床早期诊断和治疗脑卒中偏瘫病人周围神经损伤提供支持和依据。

1资料与方法

1.1一般资料病例组：在山西医科大学第一医院就诊的病人51例，其中男23例，女28例；年龄32岁～77岁(55.59岁±11.73岁)；肌力3级～4级(3.27级±0.60级)；病程10 d至4年。所选病人均存在偏侧肢体瘫痪，25例左侧肢体瘫痪，26例右侧肢体瘫痪。对照组：健康志愿者共42名，其中男16名，女26名；年龄43岁～80岁(58.67岁±9.29岁)；四肢肌力均为5级。

1.2病例选择标准

1.2.1纳入标准所有受检者均为汉族人，右利手，脑力劳动者，病例组均符合全国第四届脑血管疾病学术会议提出的脑卒中诊断标准，并经颅脑CT和(或)磁共振成像(MRI)证实。

1.2.2排除标准1型糖尿病、2型糖尿病、严重颈椎及腰椎病变、类风湿关节炎、有遗传性神经病变家族史及其他原因的周围神经病变(神经脂肪浸润、卡压、神经手术史等)等；有肢体畸形、外伤、水肿等可导致局部神经损伤的情况；长期酗酒史及有害化学物接触史，引起周围神经病变药物服用史；认知功能障碍和双侧肢体受累病人。

1.3研究方法采用美国的Philip iU 22彩超仪，频率5 MHz～12 MHz。测量偏瘫侧正中神经、尺神经不同位点的宽度(width，W)、厚度(thickness，T)及横截面积(cross-sectional area，CSA)。

1.3.1MN扫查受检者取仰卧位，上肢自然平放于检查床上，充分暴露检查部位，探头涂抹耦合剂，轻放于受检部位。探头始终垂直于检查部位，先置于腕横纹处，显示MN后，沿其解剖走行不断移动，依次对腕横纹处(简称MN1)，豌豆骨水平(MN2)、钩骨水平(MN3)、腕横纹上方6 cm(MN4)、肱骨内上髁上4 cm(MN5)、肱骨中点(MN6)6个位点进行横断面扫查。

1.3.2UN扫查受检者取仰卧位，充分暴露检查部位，上肢略外展30°～60°，先探查肘管处(简称UN1)，再沿着UN的解剖走行依次对肘管出口(UN2)、入口(UN3)及肱骨内上髁上6 cm处(UN4)、肱骨中点(UN5)、肱骨内上髁下8 cm(UN6)、腕横纹上方6 cm(UN7)及Guyon 管处(UN8)8个部位行横切面检查。

2结果

2.1一般资料比较两组性别、年龄、身高、体重及体重指数差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1　各组受试者基本资料的比较

2.2MN各测值比较对照组与病例组对比显示，病例组的宽度在MN的6个位点均小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组厚度对比差异无统计学意义(P>0.05)，病例组的CSA在腕横纹上方6 cm、肱骨内上髁上4 cm、肱骨中点3个位点小于对照组(P<0.05)。详见表2～表4。

表2　MN6个位点W比较(±s) 　cm

表3　MN6个位点T比较(±s) 　cm

表4　MN6个位点CSA比较(±s)　cm2

2.3UN各测值的比较对照组与病例组对比显示，病例组UN的宽度在除肘管出口、腕横纹上方6 cm及Guyon 管外的其余5个位点小于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；病例组的厚度仅在肘管处、肱骨内上髁下8 cm两个位点小于对照组(P<0.05)；病例组的CSA在肘管处、肘管入口、肱骨中点3个位点小于对照组(P<0.05)。详见表5～表7。

表5　UN8个位点W比较(±s)　cm

表6　UN8个位点T比较(±s) 　cm

表7　UN8个位点CSA比较(±s) 　cm2

3讨论

关于脑卒中偏瘫病人周围神经受损的研究已有大量文献证实，Tsur等[3]运用神经电生理检查对脑卒中偏瘫病人的腓总神经进行检查，发现瘫痪侧腓总神经传导速度、波幅均较健侧显著降低；陈兰等[4]通过测量脑卒中病人周围神经传导速度发现瘫痪侧的正中神经运动及感觉神经传导速度均出现异常改变。对脑卒中偏瘫病人周围神经损伤的原因，有研究[2]指出：脑卒中后会出现皮质脊髓纤维束的退化，随之而来的就是运动神经元神经性紊乱及跨突触改变，瘫痪发生后，支配偏瘫肢体的大部分运动神经元停止运作；上运动神经元的损伤引起突触释放减少，导致下运动神经元激活缺失，引起下运动神经元的损伤；中枢神经损伤使轴浆运输受阻，对下行纤维的营养作用中断，神经纤维出现变性，从而发生中枢神经损伤继发的周围神经失营养。

应用高频超声诊断周围神经病变，通常情况下，当周围神经发生卡压时，神经束膜和内膜的水肿增厚，导致周围神经脱髓鞘的改变，在其他多发性神经病变(如糖尿病、进行性神经性腓骨肌萎缩症、多发性运动神经病变和慢性脱髓鞘多发性神经炎)的超声表现也证实外周神经的增粗可能继发于广泛的髓鞘再生。但脑卒中偏瘫病人周围神经损伤高频超声结果表现为W、T、CSA不同程度的缩小，国内外尚没有文献报道，有学者[5]在电子显微镜下对脑卒中偏瘫病人的周围神经进行了活检，发现髓鞘厚度减小以及神经纤维直径减小，可能是由于神经的病理性萎缩引起，即失用性萎缩、局部缺血受压、跨突触变性、髓鞘脱失以及轴浆流量减少等可导致神经萎缩。中枢神经系统受损后，周围神经会逐渐发生适应性的变化，因为更纤细、菲薄的神经纤维才能更好地维持神经传导冲动的继续。Cartwright

等[6]研究发现肌萎缩性侧索硬化症病人正中神经的轻度萎缩可能源于进行性的运动轴索缺失。由此推测，脑卒中后偏瘫病人周围神经在超声下W、T、CSA缩小，可能与此有关。

目前，对于周围神经病变的诊断，多是以神经电生理检查作为金标准，虽然其对神经传导速度的测定有重要意义，但也存在一定的局限性，并且该项检测方法是有创性检查，不能进行反复操作，不能反映神经病变的详细信息，而高频超声可以更加细微及动态性观察显示周围神经的分布、走行，对神经的粗细及其与周围组织的解剖关系能够形象显示出来，可为临床诊治提供更有意义且更加翔实的参考依据，可作为对神经电生理检查的补充。综上所述，利用高频超声可发现脑卒中偏瘫病人存在周围神经病变，但其发生损伤的具体原因和机制尚不能明确，需要进一步探索。

参考文献：

[1]程学铭，李世绰.脑血管病流行病学及人群防治[M].北京：人民卫生出版社，1993：106.

[2]McComas AJ，Sica RE，Upton AR，et al.Functional changes in motoneurones of hemiparetic patients[J].Neurol Neurosurg Psychiatry，1973，36：183-193.

[3]Tsur A.Common peroneal neuropathy in patients after first-time stroke [J].Isr Med Assoc J，2007，9(12)：886-869.

[4]陈兰，曾仲，赵新.脑卒中患者周围神经传导速度测定[J].临床神经电生理学杂志，2006，15(6)：373-374.

[5]Pollock M，Nukada H，Allpress S，et al.Peripheral nerve morphometry in stroke patients [J].J Neural Sci，1984，65(3)：341-352.

[6]Cartwright MS，Walker FO，Griffin LP，et al.Peripheral nerve and muscle ultrasound in amyotrophic lateral sclerosis[J].Muscle Nerve，2011，44：346-351.

(本文编辑郭怀印)

通讯作者：陈武，E-mail：13633411868@163.com

中图分类号：R743R255.2

文献标识码：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.11.037