半髋关节置换和锁定钢板内固定治疗老年股骨转子间骨折的疗效

韩以杰，魏招阳，李智波，肖仁安

(重庆市开县安康医院骨科，重庆　405499)



半髋关节置换和锁定钢板内固定治疗老年股骨转子间骨折的疗效

韩以杰，魏招阳，李智波，肖仁安*

(重庆市开县安康医院骨科，重庆405499)

摘要：目的探讨半髋关节置换术和锁定钢板内固定术治疗老年A2型股骨转子间骨折的临床疗效。方法2010年8月至2014年7月我科收治老年A2型股骨转子间骨折患者80 例，均为新鲜的单发骨折。半髋关节置换组(实验组)32 例，锁定钢板内固定组(对照组)48 例。比较两组患者的手术时间、手术出血量、术后引流量、下地负重时间等情况；比较两组患者术前、术后1个月和术后半年的患肢髋关节功能评分(Harris评分)；比较两组患者术后并发症的情况。结果两组患者在手术时间、术中出血量和下地负重时间方面半髋关节置换组要优于锁定钢板内固定组(P<0.05)，锁定钢板内固定组在术后引流量方面优于半髋关节置换组(P<0.05)。两组在术后1个月和术后半年的Harris评分方面，半髋关节置换组均优于锁定钢板内固定组(P<0.05)；而两组在并发症方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论半髋关节置换术和锁定钢板内固定术是治疗老年股骨转子间骨折有效的方法，而半髋关节置换术在术中操作以及术后锻炼方面具有更加明显的优势。

关键词：老年；股骨转子间骨折；半髋关节置换术；锁定钢板内固定术

股骨转子间骨折(Intertrochanteric fracture，IFF)是发生于股骨颈基底部至股骨小转子水平之间的骨折，其发病率已占到全部髋部骨折的65%左右[1]，并且呈现逐渐上升的趋势[2]。由于股骨转子部为海绵状骨质，老年患者该部位骨质脆而疏松，所以更加容易发生骨折。以往较多采用的保守治疗方法并发症多且生活质量差[3]，目前趋于一致的观点是积极手术治疗。本研究回顾性分析了2010年8月至2014年7月在我院分别应用半髋置换术及锁定钢板内固定术(locking compression plate，LCP)治疗老年股骨转子间粉碎性骨折(A2型)80 例，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料我科于2010年8月至2014年7月，采用半髋关节置换术和锁定钢板内固定术治疗股骨转子间骨折老年患者80 例，所选病例均为AO分型A2型骨折(转子的粉碎性骨折)，其中男性31 例，女性49 例；年龄70～86 岁，平均(73.2±8.3) 岁；均为新鲜的单侧骨折，其中左侧35 例，右侧45 例；致伤的因素：直接暴力为17 例，间接暴力为63 例；根据AO分型，其中A2-1型骨折26 例，A2-2型骨折34 例，A2-3型骨折20 例。半髋关节置换组(实验组)32 例，锁定钢板内固定组(对照组)48 例，两组患者的一般情况对比见表1。

1.2纳入排除标准a)老年患者的年龄为大于等于70 岁；b)外力因素导致的闭合性骨折患者，除外病理性骨折及合并其他部位骨折；c)术前均行X线、CT检查确诊为新发的股骨转子间骨折；d)术后均获6个月以上的随访，随访期间均无死亡；e)除外髋关节发育不良或骨关节炎患者；f)除外无法药物控制的高血压、糖尿病等内科疾病及长期卧床患者。

1.3治疗方法

1.3.1半髋关节置换组本组32 例患者，麻醉成功后患者取侧卧位，取髋关节后外侧切口，依次切开皮肤及皮下组织，纵向切开阔筋膜，切断梨状肌腱及部分外旋肌群，切开关节囊，暴露髋关节，患肢给予内旋后，在小转子上约1.5 cm处将股骨颈切开，取出股骨头并测量，尽可能保留股骨矩。显露髋臼后清除髋臼内残留软组织。将大、小转子复位后，用钢丝捆扎同定，给予扩髓，若骨折累及小转子，则选用加长股骨柄假体。髓腔内注入骨水泥后插入假体柄，安装双极头，复位活动及C型臂透视满意后，依次逐层缝合，切口内放置引流管。

表1　两组患者的一般情况比较

1.3.2锁定钢板内固定组本组48 例患者，麻醉成功后仰卧位，消毒铺单后取股骨大转子上向下做外侧切口，逐层切开皮肤、皮下和阔筋膜，从股外侧肌的肌间隙入路，暴露股骨转子的骨折处，显露骨折线，C型臂透视下间接牵引复位，直视下行转子间骨折复位，在股骨近端的外侧置入锁定钢板，在导管引导下依次钻孔，测深后沿股骨颈方向植入3 枚锁定螺钉。骨折的远端可根据具体情况经皮给予3 枚以上锁定螺钉固定，此外对于大转子粉碎骨折，可酌情使用拉力螺钉或者可吸收线固定碎骨块，而针对小转子骨块，尽量采用拉力螺钉复位固定，如果有缺损严重者需要植骨，确保骨折的稳定性。固定完毕后，检查髋部活动情况，常规给予引流管，逐层缝合切口。

1.4术后处理术后常规抗感染和抗凝治疗，术后48～72 h可以拔除引流管。术后积极下肢肌肉收缩、舒张练习，积极主动活动踝关节。术后第2天指导患者可坐起，并且进行下肢肌肉等长收缩。术后第3天指导患者床上可行髋关节屈伸活动。根据患者具体情况决定下床时间，半髋关节置换术后一般在7～10 d可扶拐下地活动，钢板内固定组患者，根据X线片骨痂生长情况逐步进行负重行走。

2结果

2.1手术指标的比较两组患者均获得6～20个月随访，平均(10.6±3.9)个月，均在末次随访前达到了骨性愈合。两组在一般手术指标的比较上，半髋关节置换组在手术时间、术中出血量和下地负重时间上均优于锁定钢板内固定组，差异具有统计学意义(P<0.05)。锁定钢板内固定组在术后引流量方面优于半髋关节置换组(P<0.05)，差异具有统计学意义(见表2)。

表2　两组患者的手术一般情况比较±s)

2.2手术前后患肢髋关节功能两组组间在术前Harris评分的比较上未体现出明显的差异(P>0.05)，具有可比性。而两组在术后1个月和术后半年的Harris评分方面，半髋关节置换组均优于锁定钢板内固定组(P<0.05)，差异具有统计学意义。而在组内对比中我们发现，在不同的时间点上，置换组和钢板组的髋关节的功能均得到了不同程度的改善(P<0.05)，差异具有统计学意义(见表3)。

表3　两组患者术后不同时期髋关节功能Harris评分比较，分)

2.3术后并发症情况在对两组患者长期的随访过程中，记录患者术后并发症的情况，两组80 例患者中有13 例患者出现了不同的并发症，总体术后并发症发生率为16.3%。其中半髋关节置换组有3 例(9.3%)并发症发生，1 例为肺部感染，2 例为髋关节疼痛。而锁定钢板内固定组有10 例(20.8%)并发症发生，1 例为肺部感染，1 例为泌尿系感染，1 例为静脉血栓，4 例为术后切口感染，3 例为髋关节疼痛。两组术后并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)。全部并发症均得到有效的治疗(见表4)。

表4　两组患者的术后并发症比较(例/%)

3讨论

股骨转子间骨折是骨科常见病，随着人口老龄化的加剧，股骨转子间骨折的发病呈升高趋势。其发生主要和老年人的骨质疏松密切相关[5]，由于股骨转子间的血供丰富愈合容易，以往的治疗多选择保守治疗。但是由于长时间卧床牵引，不能进行有效功能锻炼，并且长期护理负担较重。此外，长期卧床会导致相关并发症的发生率和死亡率升高[3，6]，而手术治疗在减少并发症、术后功能恢复和提高生活质量等方面意义重大[7]。所以目前股骨转子间骨折一般首选手术治疗[8]，并且骨折类型以粉碎性骨折(A2型)较为多见，并且手术的操作难度A2型也相对较A1和A3型复杂。股骨转子间A2型骨折主要是关节外转子部经小转子的粉碎骨折，该部位骨折主要是由于受创伤暴力较大，加之老年患者骨质较为疏松，移位和碎裂严重，保守治疗方案容易导致畸形愈合，并且卧床并发症较多，往往得不偿失[9]。所以目前对于老年股骨转子间A2型骨折，在没有手术禁忌证情况下，均应早期手术治疗。

目前股骨转子间骨折的手术治疗方式比较多，针对A2型骨折，由于其骨折的复杂性，我们选择半髋关节置换和锁定钢板内固定两种手术方式作为研究对象。在本研究中，半髋关节置换组在手术时间、术中出血量、下地负重时间和髋关节功能方面优势明显，主要是由于髋关节置换相对于钢板切开复位内固定术较为容易，并且半髋关节置换提供较为稳定的髋关节功能，患者可以早期下床负重活动锻炼，缩短了卧床时间，能够促进髋关节功能恢复的同时减少卧床相关并发症[10]。尤其是针对老年人群中基础疾病较多体质较差者，髋关节置换在手术时间、卧床时间等方面优势就显得更加重要。有学者将半髋关节人工置换术的适用人群设定为大于75 岁以上，骨质疏松严重，骨折程度较为复杂的患者[11]。当然在选择髋关节置换时，也应该充分考虑到患者预期寿命、关节假体的寿命和患者的预期期望等等。锁定钢板内固定手术虽然在手术操作、卧床时间、术后恢复等方面不如关节置换更直接有效，但该手术保留了自身的髋关节，对于耐受能力较好，基础疾病较少的患者还是应该尽量选择钢板切开复位治疗。有学者指出[12]，髋关节置换术中损伤范围较大，手术出血较多，并且关节脱位、关节松动或假体周围骨折等都可能发生。而钢板切开复位内固定由于卧床时间较长，静脉血栓等一系列的卧床并发症也较容易发生[13]。当然，术者熟练程度也直接影响到手术效果和术后并发症的发生。

当前股骨转子间骨折的内固定物方式较多，研究较多而结果却不尽相同，目前仍未形成比较一致的观点[14]，半髋关节置换术和锁定钢板内固定术均为治疗老年转子间骨折有效的方法，在不同的患者中应该采用个体化原则，通过两者手术的特点，来选择最合适的治疗方式。

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文章编号：1008-5572(2016)06-0544-04

中图分类号：R683.42

文献标识码：B

收稿日期：2015-12-03

作者简介：韩以杰(1975- )，男，主治医师，重庆市开县安康医院骨科，405499。

*本文通讯作者：肖仁安