直接前入路行初次全髋关节置换术的疗效

刘晓锋，施水彬

(湖北省荆州市第一人民医院西院骨外科，湖北 荆州　434000)



直接前入路行初次全髋关节置换术的疗效

刘晓锋，施水彬

(湖北省荆州市第一人民医院西院骨外科，湖北 荆州434000)

摘要：目的观察直接前入路行初次全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)的临床疗效、影像学结果及并发症。方法2010年1月至2013年1月，采用直接前入路行初次THA治疗髋关节疾病患者85 例，记录手术时间、失血量(术中出血量+引流量)、切口长度、住院天数、臼杯外展角及前倾角、股骨柄位置、活动水平(UCLA评分)、Harris髋关节评分及术后并发症。结果手术时间55～105 min，平均(71.3±15.4) min；失血量300～650 mL，平均(393.2±189.5) mL；切口长度8～13 cm，平均(11.2±2.4) cm；住院天数5～12 d，平均(7.6±1.3) d；臼杯外展角35°～55°，平均(46.3±5.9)°；臼杯前倾角5°～25°，平均(16.4±9.7)°；股骨柄中置率94.1%；平均活动水平(UCLA评分)由术前(3.8±2.1)分提高到末次随访时的(6.4±1.6)分(P<0.001)；平均Harris髋关节评分由术前(56.7±12.4)分提高到末次随访时的(96.5±8.2)分(P<0.001)；术后总体并发症发生率为10.6%，均较轻微，无需二次手术处理。结论直接前入路行THA，可获得满意的临床疗效和影像学结果，并发症较轻微。

关键词：全髋关节置换术；直接前路；疗效

目前全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)手术入路有直接前入路、前外侧入路、直接外侧入路、经大转子入路、后入路等，而这些入路中，学者认为只有直接前侧入路是一种真正从肌间隙(阔筋膜张肌、股直肌及缝匠肌)直达髋关节的微创入路，具有软组织损伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点[1-3]。但也有学者认为直接前侧入路学习曲线较长、术中易损伤股外侧皮神经、手术时间长、出血多，以及术中股骨假体放置困难而导致一些诸如股骨穿孔、股骨距骨折、股骨大转子骨折等并发症[1，4-6]。

为评估直接前入路的优缺点，本文回顾分析我院采用直接前入路行THA治疗髋关节疾病患者的临床资料，旨在分析其临床疗效、影像学结果及并发症。

1资料与方法

1.1病例资料2010年1月至2013年1月，采用直接前入路行初次THA治疗髋关节疾病患者85 例，其中男47 例，女38 例；年龄34～78 岁，平均(62.3±19.8) 岁；左侧49 例，右侧36 例；体重53～78 kg，平均(59.4±11.3) kg；身高153～179 cm，平均(159.9±12.3) cm；体重指数19～29 kg/m2，平均(24.3±8.5) kg/m2；术前诊断：股骨颈骨折41 例，股骨头坏死25 例，发育性髋关节脱位11 例，退变性骨关节炎8 例；术前Harris评分39～78分，平均(56.7±12.4)分；术前患者活动水平为2～5分，平均(3.8±2.1)分。

1.2假体类型国产假体共44 例，进口假体共41 例；进口假体类型分别为LCU柄16 例(Link公司，德国)、Ribber柄11 例(Link公司，德国)、S-ROM柄9 例(Depuy公司，美国)及Corail柄5 例(Depuy公司，美国)、Duraloc杯2 例(Depuy公司，美国)、Pinnacle杯12 例(Depuy公司，美国)、BetaCup杯27 例(Link公司，德国)。

1.3手术方法全身麻醉，患者取仰卧位，切口起至髂前上棘外下方3 cm处，向远端做8～13 cm的切口，分离阔筋膜张肌与缝匠肌及股直肌间隙，并向内外侧牵开，显露髋关节，切除前方关节囊)；脱位股骨头，行股骨颈截骨，磨挫髋臼、安装髋臼假体外杯和内衬。再行股骨侧髓腔准备，髋关节极度外旋、后伸、内收，暴露股骨髓腔开口，扩髓，安装股骨假体及股骨头，复位关节，检查关节稳定性满意。冲洗、放置负压引流管1根，逐层缝合、包扎切口。

1.4围手术期处理所有患者于麻醉前30 min，静脉使用头孢3代抗生素1个计量，术后再使用2 d，引流管于术后2 d拔除。术后1 d，鼓励患者在助行器下离床活动，以后根据患者耐受情况，逐渐负重行走。1.5疗效评估指标患者出院后，要求术后6周、3个月、6个月、12个月，以后每年來院随访1次，随访时间24～60个月，平均(41.5±21.7)个月。记录手术时间、出血量(术中失血量+术后引流量)、切口长度、住院天数、臼杯外展角及前倾角、股骨柄位置、活动水平、Harris髋关节评分及术后并发症。

1.6统计学处理应用SPPS 16.0统计学软件，计量资料以均数±标准差表示，若符合正态性及方差齐性，则两组间比较采用独立样本t检验，否则采用Chi-square检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1临床疗效所有患者均成功完成手术，手术时间55～105 min，平均(71.3±15.4) min；失血量300～650 mL，平均(393.2±189.5) mL；切口长度8～13 cm，平均(11.2±2.4) cm；住院天数5～12 d，平均(7.6±1.3) d；平均活动水平由术前2～5分、平均(3.8±2.1)分提高到末次随访时的4～10分，平均(6.4±1.6)分(P<0.05)；Harris髋关节评分由术前39～78分，平均(56.7±12.4)分提高到末次随访时的80～100分，平均(96.5±8.2)分(P<0.05)；术后总体并发症发生率为10.6%(9/85)，其中股骨距骨折5 例(5.9%)，血肿1 例(1.2%)，股外侧皮神经损伤2 例(2.4%)，异位骨化1 例(1.2%)，均较轻微，无需二次手术处理。

2.2影像学结果臼杯外展角35°～55°，平均(46.3±5.9)°；臼杯前倾角5°～25°，平均(16.4±9.7)°；股骨柄外翻(大于3°)1 例(1.2%)，中置(0°～3°)81 例(94.1%)，内翻(大于3°)3 例(4.7%)；至末次随访，无一例患者出现假体脱位、松动、骨溶解等并发症。典型病例为一65 岁男性患者，跌伤致股骨颈骨折，采用直接前侧入路行THA治疗，手术前后影像学资料见图1～3。

3讨论

传统上，THA术多采用直接外侧入路或后入路，但随着微创外科技术需求的增加，一些其他手术入路被设计和应用[2]。其中，由于直接前侧入路是真正的肌间隙入路，理论上能够改善术后早期疗效，从而减少医疗费用和提高患者满意度[7]，因此近年来被广泛应用[8-9]。

本组结果显示，直接前入路行THA，手术时间较短、失血量较少、住院天数较短。说明前入路可以减少软组织损伤，能够提供更快速的术后康复。既往学者研究也表明，直接前入路可以缩短患者住院时间，减轻术后疼痛，减少术后镇痛药的使用，容许术后快速康复训练，而不危及假体的安全性和精确性，从而改善患者术后早期的临床疗效和功能[7，10-11]。Zawadsky等[7]比较直接前入路与后入路行THA的早期临床疗效，发现前入路术后需要使用镇痛药的患者数量显著低于后入路(37% vs 85%)；同时术后6周内，患者行走能力明显优于后入路组。如前入路行THA，术后6周，81%的患者能够独立行走，而后入路只有31%患者能够独立行走。Barrett等[11]比较了直接前入路与后外侧入路行THA的疗效，也发现前入路者，术后1 d髋部疼痛较轻，术后1～2 d可行走较远的距离，说明前入路患者术后即刻具有较好的活动能力。

但也有学者认为前入路相比其他入路的疗效上的优势，仅限于术后早期，在3个月以后的随访中，两者临床功能相似，其原因是，前入路为肌间隙入路，术中对软组织损伤较小，因此术后早期恢复较快，随着时间的延迟，其他入路对术中组织的损伤也逐渐修复，此时不同的手术入路对临床疗效将不构成影响[3，11]。Reichert等[3]回顾性分析171 例分别采用直接前入路与外侧入路行THA治疗的患者，至少随访3.3年，发现两组患者髋关节评分相似，因此，作者认为，手术入路不影响THA术后中期疗效。

尽管直接前侧入路具有一些早期的益处，但是其学习曲线相对较长，一些学者认为直接前入路行THA，学习容量为50～100 例，以后可减少诸如假体位置不良、股外侧皮神经损伤、术中骨折等并发症[7，12]。我们同意这些学者的观点。如本研究中，患者股骨柄的内翻(4.7%)、术中骨折(5.9%)及股外侧皮神经损伤(2.4%)等并发症发生率相对较高，而且这些并发症均发生在我们开展此入路的早期，特别是术中骨折和股骨柄的内翻放置，随着手术数量的增加，近年来我们无一例发生股骨柄内翻放置。导致股骨骨折及股骨柄内翻放置的主要原因是，患者取仰卧位，对一些股骨颈较短或内翻的患者，进行股骨髓腔准备较为困难，此时易导致柄内翻放置及骨折[3，6，13]。De Geest等[6]报道300 例采用直接前侧入路行THA的患者，术中共发生骨折9 例，其中股骨穿孔2 例、股骨距骨折4 例及股骨大转子骨折3 例。为预防这些并发症，术中可适当松解纤维化的关节囊及其他挛缩的软组织，手术侧下肢要尽力后伸、内旋，使股骨近端抬高，方便股骨假体的放置，即可减少股骨柄内翻及股骨骨折的发生。

学者报道股外侧皮神经损伤是直接前入路最常见的并发症之一[1]，其发生率为4.3%～14.8%[3，14]，而本组患者为2.4%。可能与本组患者体型偏瘦有关，如本组患者平均体重指数为24.3 kg/m2，而他们为27.5 kg/m2。有学者研究认为前入路导致的股外侧皮神经损伤的主要原因为髋臼前方拉钩在牵拉的过程中，将髂腰肌及股外侧皮神经压迫在筋膜组织上，在牵拉时间较长时，即可导致神经损伤[13]。尽管股外侧皮神经易损伤，但是多数患者在术后3～6个月内可以完全恢复，术中也可采用将手术切口偏外侧、避免软组织牵拉时间过长等方法加以预防[1]。

综上所述，直接前侧入路可以减少术中软组织损伤，有利于术后快速康复，可获得满意的临床疗效、影像学结果，以及较轻微的并发症。

参考文献：

[1]吕杰，陈金伟，马金忠，等.直接前入路全髋关节置换术研究进展[J].国际骨科学杂志，2014，35(2)：94-96.[1]

[2]Post ZD，Orozco F，Diaz-Ledezma C，etal.Direct anterior approach for total hip arthroplasty：indications，technique，and results[J].J Am Acad Orthop Surg，2014，22(9)：595-603.[1]

[3]Reichert JC，Volkmann MR，Koppmair M，etal.Comparative retrospective study of the direct anterior and transgluteal approaches for primary total hip arthroplasty[J].Int Orthop，2015，39(12)：2309-2313.[1]

[4]Repantis T，Bouras T，Korovessis P.Comparison of minimally invasive approach versus conventional anterolateral approach for total hip arthroplasty：a randomized controlled trial[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2015，25(1)：111-116.[1]

[5]Christensen CP，Karthikeyan T，Jacobs CA.Greater prevalence of wound complications requiring reoperation with direct anterior approach total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty，2014，29(9)：1839-1841.[1]

[6]De Geest T，Vansintjan P，De Loore G.Direct anterior total hip arthroplasty：complications and early outcome in a series of 300 cases[J].Acta Orthop Belg，2013，79(2)：166-173.[1]

[7]Zawadsky MW，Paulus MC，Murray PJ，etal.Early outcome comparison between the direct anterior approach and the mini-incision posterior approach for primary total hip arthroplasty：150 consecutive cases[J].J Arthroplasty，2014，29(6)：1256-1260.[1]

[8]Taunton MJ，Mason JB，Odum SM，etal.Direct anterior total hip arthroplasty yields more rapid voluntary cessation of all walking aids：a prospective，randomized clinical trial[J].J Arthroplasty，2014，29(9 Suppl)：169-172.[1]

[9]Rodriguez JA，Deshmukh AJ，Rathod PA，etal.Does the direct anterior approach in THA offer faster rehabilitation and comparable safety to the posterior approach[J].Clin Orthop Relat Res，2014，472(2)：455-463.[1]

[10]Russo MW，Macdonell JR，Paulus MC，etal.Increased complications in obese patients undergoing direct anterior total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty，2015，30(8)：1384-1387.[1]

[11]Barrett WP，Turner SE，Leopold JP.Prospective randomized study of direct anterior vs postero-lateral approach for total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty，2013，28(9)：1634-1638.[1]

[12]Masonis J，Thompson C，Odum S.Safe and accurate：learning the direct anterior total hip arthroplasty[J].Orthopedics，2008，31(12 Suppl 2)：1417-1426.[1]

[13]Hallert O，Li Y，Brismar H，etal.The direct anterior approach：initial experience of a minimally invasive technique for total hip arthroplasty[J].J Orthop Surg Res，2012，7(1)：17.[1]

[14]Bhargava T，Goytia RN，Jones LC，etal.Lateral femoral cutaneous nerve impairment after direct anterior approach for total hip arthroplasty[J].Orthopedics，2010，33(7)：472.

The Results of Direct Anterior Approach for Primary Total Hip Arthroplasty

Liu Xiaofeng，Shi Shuibin

(Orthopedics Surgery，West Branch，1st People′s Hospital of Jingzhou，Jingzhou434000 China)

Abstract：ObjectiveTo summarize the clinical and radiographic outcomes of direct anterior approach for total hip arthroplasty (THA).MethodsFrom January 2010 to January 2013，85 patients with hip joint disease were treated by THA using the direct anterior approach.The operative time，blood loss，length of skin incision，length of hospital stay，cup inclination，cup anteversion，stem orientation，the level of activity (UCLA score)，Harris Hip Score (HHS)，and complications were recorded.ResultsThe operative time was 55 to 105 (71.3±15.4) min.The blood loss was 300 to 650(393.2±189.5) mL.The length of skin incision was 8 to 13(11.2±2.4) cm.The length of hospital stay was 5 to 12 (7.6±1.3) days.The cup inclination and anteversion was 35°～55°(46.3±5.9)° and 5°～25°(16.4±9.7)°respectively；The rate neutral stem orientation was 94.1%；The mean level of activity (UCLA score) improved from 3.8 ± 2.1 points preoperatively to (6.4±1.6) points at final follow-up (P<0.001)；The mean HHS improved from (56.7±12.4) points preoperatively to (96.5±8.2) points at final follow-up (P<0.001).The overall rate of complication was 10.6%，which were mild，without required secondary surgical treatment.ConclusionThe direct anterior approach for total hip arthroplasty can achieve a satisfactory clinical and radiographic outcomes with minor complications.

Key words：total hip arthroplasty；direct anterior approach；outcomes

文章编号：1008-5572(2016)06-0507-03

中图分类号：R687.4+2

文献标识码：B

收稿日期：2015-08-28

作者简介：刘晓锋(1980- )，男，主治医师，荆州市第一人民医院西院骨外科，434000。