后丘延伸型后踝骨折的CT三维重建分型与治疗

陈俭波，张曦，谢国华，盛永华，高俊，陈超，王斌，郑冲，沈鹏飞

(常州市中医医院骨科，江苏 常州　213003)



后丘延伸型后踝骨折的CT三维重建分型与治疗

陈俭波，张曦，谢国华，盛永华，高俊，陈超，王斌，郑冲，沈鹏飞

(常州市中医医院骨科，江苏 常州213003)

摘要：目的研究内踝后丘延伸型后踝骨折的CT三维重建分型方法及该分型指导下的术式选择。方法回顾性分析2009年6月至2014年6月收治的44 例内踝后丘延伸型后踝骨折患者，其中男16 例，女28 例；年龄44～72 岁，平均50.2 岁。车祸伤12 例，跌倒扭伤32 例。左踝25 例，右踝19 例，均为闭合性骨折。运用CT三维重建进行分型，根据后踝骨块上缘与下胫腓联合骨性上界水平的关系及后踝骨块与内踝后丘骨块是否分离，将内踝后丘延伸型后踝骨折分为A、B两型，每型分两亚型，根据分型选用外侧或后外侧联合后内侧入路进行手术内固定。结果44 例手术患者Baird-Jackson评分，优4 例，良16 例，可20 例，差4 例。结论运用CT三维重建可以较好地对内踝后丘延伸型后踝骨折进行分型，并能有效指导术式选择，取得较好的临床效果。

关键词：踝关节；后踝骨折；内踝后丘；CT三维重建

内踝后丘延伸型后踝骨折的CT三维重建分型及该分型指导下的术式选择目前未见文献报道。本文回顾性分析我科2009年6月至2014年6月收治的44 例内踝后丘延伸型后踝骨折患者，在CT三维重建分型指导下选择治疗方法，疗效满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料44 例患者，男16 例，女28 例；年龄44～72 岁，平均50.2 岁。车祸伤12 例，跌倒扭伤32 例。左踝25 例，右踝19 例，均为闭合性骨折。除1 例无外踝骨折外，其余43 例按AO分型，B型18 例，C型25 例；按Langue-Hansen分型，旋后外旋Ⅳ度28 例，旋前外旋Ⅳ度16 例。原始损伤存在踝关节脱位者8 例，踝关节半脱位者10 例，无踝关节脱位者26 例。入院后均行64排螺旋CT扫描，三维表面重建。44 例患者均行手术内固定，受伤到手术时间平均7 d(5～10 d)，踝关节脱位及半脱位者行跟骨牵引，其余均行高分子支具固定。常规抬高患肢，冷敷，消肿止痛对症治疗，直至出现皮肤皱纹征。

1.2CT三维重建分型根据后踝骨块上缘与下胫腓联合骨性上界水平的关系及后踝骨块与内踝后丘骨块是否分离，将内踝后丘延伸型后踝骨折分为A、B两型，每型再分两亚型。A型指后踝骨块上缘达到或超过下胫腓联合骨性上界水平，A1型指后踝骨块与内踝后丘骨块分离，A2型指后踝骨块与内踝后丘骨块为一整体。B型指后踝骨块上缘低于下胫腓联合骨性上界水平，B1型指后踝骨块与内踝后丘骨块分离，并小于后丘骨块，B2型指后踝骨块与内踝后丘骨块大致相等，均为边缘型小骨块。按此分型，A型16 例，其中A1型12 例，A2型4 例；B型28 例，其中B1型12 例，B2型16 例。

1.3手术方法手术在连续硬膜外麻醉下进行，根据分型选取体位及入路。A型后踝骨折无移位者及B型患者取仰卧位，外侧切口联合后内侧切口。A型后踝骨折移位者取俯卧位，后外侧切口联合后内侧切口。

取仰卧位者，常规先行外踝外侧切口，显露外踝骨折，复位，克氏针临时固定，避免侧位透视遮挡后踝，透视下查看后踝骨折线复位情况。B型后踝骨折一般均已复位，不需内固定，即行外踝钢板螺钉固定。A型后踝骨折无移位者，从胫骨前方作小切口，经皮空心钉固定，然后行外踝钢板螺钉固定。然后作内踝后内侧切口，暴露内踝后丘及前丘，如骨块完整可予空心钉固定，后丘骨块巨大者以支撑钢板固定，粉碎者予克氏针固定，伴压缩骨折者必要时植骨，要注意尽量避免内固定物影响胫后肌肌腱。如伴下胫腓联合损伤，最后行下胫腓联合螺钉固定。

取俯卧位者，踝下垫枕。先作外踝后外侧手术切口，保护腓肠神经和小隐静脉，显露外踝骨折，复位，低位斜行骨折予克氏针临时固定，高位骨折予钳夹临时固定，避免侧位透视遮挡后踝。在外踝骨折临时固定后，透视下查看后踝骨折复位情况，如骨折已经复位，腓骨长短肌腱牵向外，足母长屈肌牵向内，有限显露后踝，经导针行3.5 mm空心钉固定；如果复位不满意，需充分显露后踝，切开骨膜，依据胫骨后方皮质进行复位。如果后踝关节面压缩严重或夹有游离带关节面骨块，需要解剖复位关节面并填充植骨。因后踝外侧有下胫腓联合后韧带附着，无法显露关节面，需沿骨折块的上、内侧边缘插入小号骨膜剥离器，撬起后踝骨块。然后作内踝后方弧形切口，显露内踝后丘，牵开胫后肌肌腱，保护胫后血管神经束，手术床向对侧倾斜并内旋下肢，使之能直视后踝骨折间隙及关节面，复位压缩或游离骨块并植骨，然后复位后踝骨块，经后外侧切口予克氏针临时固定，透视满意后空心钉固定，然后完成外踝固定。内踝后丘、前丘骨折固定及下胫腓联合固定同前。

44 例手术患者，除1 例无外踝骨折外，外踝骨折者均行钢板螺钉内固定，后踝空心螺钉固定者34 例，未固定者10 例，内踝后丘骨折空心钉固定18 例，克氏针固定1 例，下胫腓联合固定者25 例。

1.4术后处理后踝骨折未行内固定者及内踝后丘骨折克氏针固定者，视情况予石膏外固定2～3周，拆除石膏后开始功能锻炼，尽量避免跖屈。其余患者予高分子支具外固定，术后即开始功能锻炼，7～10 d后扶拐下床行走，2个月后逐步负重。下胫腓联合螺钉固定者术后2个月拔除，逐步负重。

1.5疗效评估采用Baird-Jackson踝关节评分系统，包括疼痛、踝关节的稳定性、行走能力、跑动能力、工作能力、踝关节的活动度及复查X线片结果，总分为100分。优：96～100分，良：91～95分，可：81～90分，差：0～80分。

2结果

44 例患者均获得随访，平均随访25个月(16～30个月)，手术切口均Ⅰ期/甲级愈合，未发生腓肠神经损伤。截至末次随访时44 例患者骨折均愈合，有39 例已行内固定取出术。Baird-Jackson评分：优4 例，良16 例，可20 例，差4 例。

典型病例：a)44 岁女性患者，车祸伤致左踝骨折，手术前后影像学资料见图1～3；b)47 岁男性患者，跌伤致右踝骨折，手术前后影像学资料见图4～6；c)72 岁男性患者，扭伤致左踝骨折，手术前后影像学资料见图7～9；d)49 岁女性患者，跌伤致右踝骨折，手术前后影像学资料见图10～12；e)60 岁女性患者，跌伤致右踝骨折，手术前后影像学资料见图13～14。

3讨论

累及后踝的踝关节骨折多为复杂骨折，其诊断和治疗近年逐步受到重视。1932年Henderson[1]首次使用“trimalleolar”来定义累及外踝、内踝和后踝的骨折，并将后踝定义为胫骨下端关节面后下缘形成的突起。后踝与内踝的表面分界线是胫后肌腱形成的压迹，即踝沟，踝沟前内侧即为内踝后丘。单纯的内踝后丘骨折十分罕见，他均出现在合并后踝骨折的病例中。若以内外踝轴线为界，整个胫骨后缘必然把内踝后丘包括在内，也就是后踝向内侧的延续。虽然踝沟将后踝与内踝后丘分开，但起于外踝、止于胫骨下端关节面后下缘的下胫腓联合横韧带在加深踝穴后缘的同时，将后踝与内踝又连接起来，这为后踝骨折延伸到内踝后丘，提供了解剖学上的一种可能。习惯上，大多数临床医生认为后踝骨折和内踝骨折是相对独立的两部分骨折，但通过术中观察，许多研究者发现，相当一部分后踝骨折与内踝骨折在内踝后丘部位相接续。这种特殊类型的后踝骨折在常规侧位X线片上很难有准确的显示，随着CT技术的普及，研究者得以对其有了进一步认识。

Haraquchi等[2]根据57 例后踝骨折患者的CT平扫结果，通过确定主要骨折线和计算后踝骨片占整个胫骨横截面积的比例，将后踝骨折分为三型，Ⅰ型(后外斜型)，38 例(67%)，特征是有累及胫骨远端平台后外侧角的楔形骨片；Ⅱ型(内踝延伸型)，11 例(19%)，特征是骨折线起自胫骨的腓骨切迹，止于内踝；Ⅲ型(小片剥脱型)，8 例(14%)，特征是胫骨远端平台后唇有一个或多个壳状骨片。王志生等[3]通过计算后踝骨片占整个胫骨横截面积的比例及有无原始脱位或半脱位，将88 例后踝骨折分为四型：Ⅰ型，其中Ⅰ1型：胫骨下端穹隆后缘的一个或多个小撕脱骨折，5 例(5.7%)；Ⅰ2型：胫骨下端穹隆后外侧的小楔形骨块，所占胫骨下端穹隆面积<20%，18 例(20.4%)；Ⅱ 1 型：胫骨下端穹隆后外侧的楔形骨块，所占胫骨下端穹隆面积>20%且<25%，无原始向后全脱位或半脱位，15 例(17.1%)；Ⅱ2型：胫骨下端穹隆后外侧的楔形骨块，所占胫骨下端穹隆面积>20%且<25%，并有原始向后全脱位或半脱位，11 例(12.5%)；Ⅲ 型： 胫骨下端穹隆后外侧的楔形骨块，所占胫骨下端穹隆面积>25%，18 例(20.5%)；Ⅳ型：骨块所占胫骨下端穹隆面积>25%，骨折线涉及胫骨切迹至内踝，21 例(23.8%)。上述两项研究均已将内踝延伸型后踝骨折与单纯后踝骨折区别开来，但未能深入研究与分型。Bois等[4]认为不同类型的后踝骨折有着明显不同的受伤机制，单纯后踝斜行骨折是由于踝关节旋转损伤时，下胫腓后韧带牵拉造成的撕脱骨折。内踝延伸型后踝骨折则是由于踝穴遭受轴向压力和矢状面上向后的剪力共同作用的结果。这就说明，因受伤机制不同，内踝延伸型后踝骨折有必要作进一步的研究与分型。

根据CT扫描可以对内踝后丘延伸型后踝骨折进行识别，但若以单一横断面上的面积比例和骨折线走行对其进行进一步分型则存在问题。因为在下胫腓联合的不同水平上，胫骨远端解剖外形变化明显，而且骨折线走行并不完全有规律，会造成在不同平面间，计算骨折块面积比例存在较大差异，因此有必要建立更加注重骨折块立体结构和有较高可重复性的分型方法。本研究发现，根据CT三维表面重建，参照后踝骨块上缘是否超过下胫腓联合骨性上界水平及后踝骨块与内踝后丘骨块是否分离，内踝延伸型后踝骨折可分为A、B两型，每型再分两亚型，具体见前述。这样的分型非常直观，实用，可重复性强。目前，大多数学者认为下胫腓联合并非真正的滑膜关节，而是由下胫腓联合韧带或骨间膜连接胫腓骨远端形成的纤维韧带关节。下胫腓远端骨性结构即由胫骨远端的腓骨切迹和腓骨远端凸出的隆起共同构成的骨性结合区域，包括胫骨的腓骨切迹、下胫腓联合胫腓骨接触区。因为下胫腓联合并非真正的滑膜关节，因此很难从解剖学上界定其具体的骨性上缘止点。根据骨科医生的阅片习惯，我们认为将“在踝穴位片上下胫腓重叠的上缘”视为下胫腓联合的骨性上界水平对临床可能更具有现实意义。因为踝关节旋转角度差异，会导致胫腓骨远端重叠范围的变化，为了有统一的参考标准，我们认为踝穴位时(内旋15°位)下胫腓重叠更具有可比性和可重复性，通过旋转CT三维重建表面图像，我们可以比较容易获得内旋15°位踝关节正面和对应的后面的图像。当然，在踝关节骨折发生明显移位的情况下，这一参照的取得可能要从健侧踝关节CT三维重建图像上获得。

明确的分型是为了指导治疗和判断预后。目前大多数临床医生将X线侧位片上后踝骨块达到或超过关节面的25%作为后踝骨折内固定的指证，作为一种单平面的测量方法，其测量结果受摄片体位的影响较大，而即使是标准侧位，也会因胫骨下端生理性的外旋扭转，导致测量结果偏差。同样，若根据CT横断面扫描，以面积比例达到或超过25%作为后踝骨折内固定指征，也会因不同水平上面积比例存在较大差异而导致偏差。我们认为，以骨折立体结构为着眼点，根据CT三维重建分型可以明确内踝延伸型后踝骨折的内固定指征。

Haraquchi等[2]认为对于伴有两个骨片的Ⅱ型后踝骨折(即内踝延伸型后踝骨折)，仅固定其内侧骨片，使之成为Ⅰ型后踝骨折，只有在内外踝骨折和内侧骨片已复位后，在确定关节面仍有外侧骨片移位的情况下，才固定后踝骨折的外侧骨片；对一个骨片的Ⅱ型后踝骨折均行内固定。但作者认为术式选择仍需进一步验证。本研究认为，A型骨折中后踝骨块上缘均达到或超过下胫腓联合骨性上界水平，后踝骨块大，部分病例甚至接近于内外踝轴线，近似于经关节面中后部的冠状面骨折块，对踝关节稳定性影响大，必须解剖复位内固定。内固定材料可以选择钢板[5]，但考虑到空心钉方便快捷，经济适用，同样有足够的强度，我科基本以空心钉固定为主。B型后踝骨块上缘低于下胫腓联合骨性上界水平，骨折线远离内外踝轴线，对踝关节稳定性影响小，而且随外踝的复位固定，基本均已复位，有下胫腓联合后韧带的牵拉，可有效维持位置，不需要内固定。

内踝后丘骨折的固定与其特殊的解剖与功能密切相关。内踝后丘是三角韧带深层的起点，而三角韧带深层是对抗距骨外旋应力的主要韧带结构。如果内后丘不能解剖复位并有效固定，势必导致踝穴宽度异常，或三角韧带深层松弛，跖屈位时距骨半脱位，发生踝部不稳，关节应力异常，加速创伤性骨关节炎的进程。已有研究[6]认为内踝后丘骨折必须予以解剖复位内固定，螺钉固定，同时要注意内丘深部是否有距骨撞击导致的压缩性骨折，必要时植骨内固定。我们发现，有时内踝后丘骨块非常大，近似矢状位，接近甚至超过丘间沟，累及部分内踝前丘，需要支撑钢板固定。

关于切口选择，B型患者因一般不用固定后踝，故常规取外侧切口固定外踝，后内侧切口固定内踝后丘和前丘即可；A型后踝骨折无移位者，从前方经皮导针法置入空心钉方便快捷，但要注意保护胫前血管神经束，内外侧切口同B型骨折。A型后踝骨折移位者经后外侧同时处理外踝和后踝[7]，解剖上除腓肠神经和小隐静脉外无其他重要血管神经束，操作安全，因直视后踝骨块，有助于空心钉垂直骨折线置入，加压确切。如夹有压缩或游离骨块者，必须由后内侧切口暴露后踝，掀开后踝骨块以暴露压缩部位时，需注意因创伤大，游离广泛，必须保护胫后血管神经束，免受损伤。

综上所述，运用CT三维重建可以较好地对内踝延伸型后踝骨折进行分型，并能有效指导术式的选择，取得较好的临床结果。本研究显示内踝延伸型后踝骨折患者，随访Baird-Jackson踝关节功能评分偏低，疗效优、良、可率总和仅占90.9%，考虑可能与本组患者年龄偏大、骨折创伤严重有关[8-9]，但本研究为回顾性研究，样本量偏小，随访时间短，存在不足之处，有待深入研究。

参考文献：

[1]Henderson MS.Trimalleolar fracture of the ankle[J].Surg Clin North Am，1932(12)：867-872.[1]

[2]Haraguchi N，Haruyama H，Toga H，etal.Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle[J].J Bone Joint Surg(Am)，2006，88(5)：1085-1092..[1]

[3]王志生，王志强，李立东，等.后踝骨折CT分型及其对临床的指导意义[J].中国矫形外科杂志，2008，16(10)：736-738.[1]

[4]Bois AJ，Dust W.Posterior fracture dislocation of the ankle：technique and clinical experience using a posteromedial surgical approach[J].J Orthop Trauma，2008，22(9)：629-636.[1]

[5]洪加源，林达生，练克俭，等.胫骨远端后内侧解剖接骨板固定后踝治疗三踝骨折[J].中国骨与关节外科，2010，3(2)：109-112.[1]

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Classification and Treatment of the Posterior Malleolus Fractures Involving the Posterior Colliculus of the Medial Malleolus by 3D CT Images

Chen Jianbo，Zhang Xi，Xie Guohua，etal

(Deparment of Orthpaedics，Changzhou TCM Hostpital，Changzhou213003，China)

Abstract：ObjectiveTo study how to classify the posterior malleolus fractures which extend to the posterior colliculus of the medial malleolus by three-dimensional computed tomography reconstruction(3-D CT)and choose the corresponding surgical approaches according to the classification.MethodsFrom June 2009 to June 2014，44 patients with posterior malleolus fractures which extended to the posterior colliculus of the medial malleolus were treated in our hostial.On the basis of the 3D CT images.These fractures were categorized into type A and type B，with the subtypes of number1 and number 2.The classification depends on the relationship of the upper margin of between the posterior malleolar fragments and the tibiofibular syndesmosis osseous upper margin firstly，whether there were fracture lines between the posterior malleolus fragments and the osterior colliculus of the medial malleolus or not secondly.The surgical approaches included posteriormedial incisions combing with lateral or posteriolateral incisions.ResultsAccording to the Baird-Jackson Ankle Scoring System，the results were rated as excellent in four case，good in sixteen cases，moderate in twenty cases and poor in four case，with the good-excellent rate being 45.5%.Conclusion3D CT can help to classify the posterior malleolus fractures involving the posterior colliculus of the medial malleolus，select the best surgical approaches and achieve satisfactory clinical results.

Key words：ankle joint；posterior malleolar fracture；posterior colliculus；3D CT

文章编号：1008-5572(2016)06-0510-05

基金项目：常州市高层次卫生人才培养工程(Changzhou high-level medical talents training project)(2016CZBJ047)

中图分类号：R683.42

文献标识码：B

收稿日期：2015-11-17

作者简介：陈俭波(1973- )，男，副主任中医师，常州市中医医院骨科，213003。