锁骨钩钢板固定术后并发肩峰下骨侵蚀的原因及预防对策

闫强，陈庚，张平，张长虹，钱增杰，文亮

(江苏省宿迁市钟吾医院骨科，江苏 宿迁　223800)



锁骨钩钢板固定术后并发肩峰下骨侵蚀的原因及预防对策

闫强，陈庚，张平，张长虹，钱增杰，文亮

(江苏省宿迁市钟吾医院骨科，江苏 宿迁223800)

摘要：目的分析锁骨钩钢板内固定治疗肩锁关节脱位术后肩峰下骨侵蚀的发生原因，探讨预防肩峰下骨侵蚀的方法。方法通过对我院自2009年9月至2014年7月采用锁骨钩钢板固定治疗肩锁关节脱位的患者86 例，出现肩峰下骨侵蚀的临床资料进行回顾性研究，其中男55 例，女31 例；年龄16～76 岁，平均45.6 岁。对其产生原因进行分析。结果86 例中出现肩峰下骨侵蚀69 例，与钢板选择相关的32 例，其中钢板钩端深度过小18 例，钩端深度过大5 例，钩板预弯不够导致钩端不能和肩峰良好帖服9 例；与手术因素相关的8 例，其中钩尖插入太前2 例，钩尖插入太后6 例；内固定去除时机不当29 例。结论锁骨钩钢板选择及安放操作不当是造成肩锁关节脱位术后肩峰下骨侵蚀发生的主要原因，术前通过CT扫描三维重建确定肩峰的高度和宽度，以便对锁骨钩钢板进行个性化选择及预弯；肩锁关节良好的显露有利于锁骨钩钢板尾钩的正确安放；在解剖复位肩锁关节的同时，重视肩锁韧带、喙锁韧带的修复，可以减少肩峰下骨侵蚀的发生。术后一旦出现肩峰下骨侵蚀发生，要尽早去除内固定装置。

关键词：肩锁关节脱位；锁骨钩钢板；肩峰下骨侵蚀

肩锁关节脱位是临床上常见的上肢关节脱位，多需要采取手术治疗，锁骨钩钢板因其操作简便，术后可以提供良好的复位和可靠的固定，已经成为治疗肩锁关节脱位的首选方法。随着该技术的广泛应用，与锁骨钩钢板及其操作因素相关的并发症也逐渐为人们所重视，我院自2009年9月至2014年7月采用锁骨钩钢板固定治疗的86 例肩锁关节脱位患者，随访发现有69 例出现不同程度的骨侵蚀，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组共86 例，男55 例，女31 例；年龄16～76 岁，平均45.6 岁。全部为新鲜闭合性肩锁关节脱位，其中左侧24 例，右侧62 例。按Tossy分型：Ⅱ型15 例，Ⅲ型71 例。

1.2治疗方法采用颈丛+臂丛麻醉75 例，全身麻醉11 例。取肩锁关节处弧形切口，长6～8 cm，显露肩锁关节，清除淤血及碎裂的关节软骨，选择合适长度锁骨钩钢板，沿肩锁关节后缘插入肩锁钩板，螺钉固定。可吸收缝线修补肩锁关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带。C型臂透视并活动肩关节，确定肩锁关节复位良好，内固定良好，肩关节被动活动良好后，逐层关闭切口。术后三角巾悬吊2周，2周内被动功能锻炼，2周后开始主动锻炼，3个月后开始负重。

2结果

本组86 例均获得随访，随访时间12～24个月，平均为13.7个月。术后3个月Constant评分平均为91分(80～100分)。86 例中出现肩峰下骨侵蚀69 例，与钢板选择相关的32 例，多于术后1～3个月出现。其中钢板钩端深度过小18 例，钩端深度过大5 例，钩板预弯不够导致钩端不能和肩峰良好帖服9 例。与手术因素相关的8 例，其中钩尖插入太前2 例，钩尖插入太后6 例。内固定去除时机不当29 例，多于术后6～12个月出现。

典型病例：a)42 岁男性患者，右肩锁关节脱位。内固定时间过长，去除时机不当，手术前后影像学资料见图1～3。b)19 岁男性患者，右肩锁关节脱位。钩端深度过大，手术前后影像学资料见图4～9。c)50 岁女性患者，右肩锁关节脱位。钩尖倾斜角度过大，安放位置偏前，手术前后影像学资料见图10～13。d)39 岁女性患者，右肩锁关节脱位。钩尖过长，安放位置偏后，手术前后影像学资料见图14～18。

3讨论

肩锁关节脱位是临床上常见的上肢关节脱位，约占肩部损伤的12%，全身关节脱位的2%～16%。对于Tossy分型Ⅱ、Ⅲ型脱位，多需要采取手术治疗，否则会导致肩锁关节疼痛和异常活动，进而影响肩关节和上肢的力量和灵活性。锁骨钩钢板因其操作简便，术后可以提供良好的复位和可靠的固定，已经成为治疗肩锁关节脱位的首选方法[1]。随着该技术的应用日益广泛，与钢板及其操作技术相关的并发症也逐渐为人们所认识。如肩部疼痛、肩峰下撞击综合征、肩峰下骨侵蚀、断钩或脱钩等[2]。

我们通过对锁骨钩钢板术后的随访观察发现，在内固定术后1～3个月后部分患者的X线片上，肩峰在锁骨钩钢板钩尖周围出现呈椭圆形的透亮带，其直径大于与之接触的钩板尖的直径，可有硬化边缘。复习文献报道，Meda等[3]称为钩尖周围透亮带，Haidar等[4]首次用肩峰下骨侵蚀来描述，并为大多数人接受。肩峰下骨侵蚀由于临床症状轻微，仅表现为肩部偶有不适，早期并无肩关节疼痛发生，严重者出现肩峰豁裂、钩端移位脱出时可引起肩部疼痛发生。其产生原因主要为：a)选择钢板不当。肩峰位于肩胛骨外上方，续自肩胛岗，弧形弯向前方，肩峰前后长约(3.85±0.52) mm，左右宽约(28.035±2.640) mm，上下厚约(10.23±2.675) mm，肩峰下缘有35°～45°的前后倾斜和20°～30°的内外倾斜[5]。锁骨钩钢板是利用杠杆原理，以钩尖与肩峰的接触部位做支点，钢板部分下压锁骨远端使脱位的肩锁关节复位和维持固定。如果钩端深度过小，复位后锁骨过度下压，钢板和肩峰之间应力增加，应力高度集中于钩尖与肩峰的接触面，接触部位的骨组织对应力的反应导致骨吸收，造成了肩峰下骨侵蚀；如果钩端深度过大，钩尖与肩峰不能紧密接触，随着锁骨的运动，钩尖在肩峰上的移动范围增加，反复摩擦造成肩峰下骨侵蚀；如果钢板钩尖部的倾斜角度与接触部位倾斜角度不一致，造成钩尖与肩峰之间面接触变成点接触，应力高度集中于钩尖与肩峰的接触点，更容易导致肩峰下骨侵蚀的发生。本组32 例，占46.40%。b)钢板安放位置不当。肩峰穹窿前高后低，钩尖插入位置靠后，则容易使锁骨端过度下压，增加钩部与穹窿部的应力，加速穹窿部的磨损，导致骨侵蚀的发生。本组8 例，占11.59%。c)手术方法不完善。近年来的研究发现，韧带的修复有利于促进喙锁韧带及肩锁韧带早期愈合和功能恢复，减少作用在肩峰上的应力。如果未进行喙锁韧带及肩锁韧带的修复或重建，复位固定后的应力将全部由钩端和肩峰之间承担[6]。本组86 例均行喙锁韧带及肩锁韧带修补或重建。d)内固定去除时机不当。肩峰下骨侵蚀约在术后1～3个月后出现，逐渐加重，严重者甚至造成肩峰豁裂[7]。本组29 例，占42.02%。由于认识不足，我院对肩锁关节脱位的手术患者，均为术后1～2年才去除内固定装置，这也是本组患者中肩峰下骨侵蚀发生率较高的原因之一。

如何避免肩峰下骨侵蚀的发生？结合文献报道和我们的体会：a)对肩锁关节脱位患者在进行锁骨钩钢板固定治疗前，均行CT扫描三维重建，测量肩峰的厚度、宽度、肩峰的内外倾斜角度及肩峰与锁骨远端的关系，根据测量数据选择合适的钢板，并预判钢板钩在肩峰下的最佳安放位置；b)修复

或重建喙锁韧带及肩锁韧带，有利于促进喙锁韧带及肩锁韧带早期愈合和功能恢复，减少作用在肩峰上的应力；c)早期去除内固定，可以避免骨侵蚀加重。韧带的愈合需75 d左右，建议术后3～5个月即可去除内固定装置[8]。

参考文献：

[1]Flinkkila T，Ristiniemi J，Hyvonen P，etal.Surgical treatment of unstable fractures of the distal clavicle：a comparative study of Kirschner wire and clavicular hook plate fixation[J].Acta Orthop Scand，2002，73(1)：50-53.[1]

[2]朱义用，崔恒燕，蒋盘强，等.锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折脱位的并发症分析[J].中国骨伤，2013，26(11)：927-931.[1]

[3]Meda PV，Machani B，Sinopidis C，etal.Clavicular hook plate for lateral end fractures：a prospective study[J].Injury，2006，37(3)：277-283.[1]

[4]Haidar SG，Krishnan KM，Deshmukh SC.Hook plate fixation for type Ⅱ fractures of the lateral end of the clavicle[J].J Shoulder Elbow Surg，2006，15(4)：419-423.[1]

[5]陈涛，叶猛，郭远清，等.肩峰形态的CT观测及其与锁骨钩状钢板的匹配性研究[J].中华创伤骨科杂志，2012，14(1)：11-14.[1]

[6]袁晓达，刘万军，高德勇，等.锁骨钩钢板固定术后肩峰豁裂的原因及预防[J].中华创伤骨科杂志，2010，12(2)：194-195.[1]

[7]吴晓明，高伟，李凡，等.锁骨钩钢板内固定术后并发症分析与防治对策[J].中华骨科杂志，2012，32(4)：331-338.[1]

[8]余沛堂，俞伟，严建武，等.锁骨钩钢板内固定后再骨折分析[J].临床骨科杂志，2004，7(2)：189-190.

文章编号：1008-5572(2016)06-0552-04

中图分类号：R684.7

文献标识码：B

收稿日期：2016-01-07

作者简介：闫强(1983- )，男，主治医师，江苏省宿迁市钟吾医院骨科，223800。