家庭医生式服务对社区2型糖尿病患者血糖、血脂、血压联合达标及生活质量的影响研究

姬云涛，马春芳，王云娥，张 异



·慢病管理·

家庭医生式服务对社区2型糖尿病患者血糖、血脂、血压联合达标及生活质量的影响研究

姬云涛，马春芳，王云娥，张 异

100069北京市丰台区右安门社区卫生服务中心

【摘要】目的探讨家庭医生式服务对社区2型糖尿病患者血糖、血脂、血压联合达标及生活质量的影响，为2型糖尿病的社区管理模式研究提供依据。方法选取于2013年7月—2014年7月在右安门社区卫生服务中心随访管理的2型糖尿病患者400例，依据患者自愿签约原则，以240例签约并接受家庭医生式服务的患者为管理组，160例未签约家庭医生的患者为对照组。对照组仅给予社区常规随访管理；管理组给予家庭医生式服务下的2型糖尿病患者管理模式，包括建立契约式服务、强化患者自我管理能力、依托信息化技术。于管理前和管理1年后，比较两组患者的血糖、血脂、血压联合达标率和糖尿病患者生活质量特异性量表(DSQL)评分。并随机抽取24例管理组患者，进行小组访谈，访谈内容为其对家庭医生式服务的满意度情况。结果管理随访1年后，对照组失访5例，管理组失访4例，最终将对照组155例、管理组236例纳入本研究。管理前，对照组、管理组的血糖、血脂、血压联合达标率分别为7.7%(12/155)、8.1%(19/236)，两组间差异无统计学意义(P>0.05)；管理1年后，对照组、管理组的血糖、血脂、血压联合达标率分别为12.3%(19/155)、19.9%(47/236)，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。Logsitic回归分析显示，签约并接受家庭医生式服务是2型糖尿病患者血糖、血脂、血压联合达标的影响因素(P<0.05)。管理前，两组的生理、心理、社会关系、治疗维度评分及总评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；管理1年后，两组的生理、心理、社会关系、治疗维度评分及总评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。24例患者均表示对家庭医生式服务满意或比较满意。结论家庭医生式服务下的社区2型糖尿病管理模式提高了患者的血糖、血脂、血压联合达标率，改善了患者的生活质量。

【关键词】糖尿病，2型；家庭医生式服务；联合达标；生活质量

姬云涛，马春芳，王云娥，等.家庭医生式服务对社区2型糖尿病患者血糖、血脂、血压联合达标及生活质量的影响研究[J].中国全科医学，2016，19(19)：2328-2331.[www.chinagp.net]

JI Y T，MA C F，WANG Y E，et al.Influence of family doctor service on the joint control rate of blood glucose，blood lipid，blood pressure and quality of life among type 2 diabetes patients[J].Chinese General Practice，2016，19(19)：2328-2331.

为贯彻落实国务院新医改精神，紧密围绕“保基本、强基层、建机制”的工作要求，北京市社区卫生服务在全国范围内创新性地提出并全面推进家庭医生式服务工作。家庭医生式服务借鉴先进的家庭医生服务理念，开展以社区卫生服务团队为核心，在充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务的原则下与服务家庭签订协议，为居民提供主动、连续、综合的健康责任制管理服务[1-2]。签约居民在享受《北京市社区卫生服务中心(站)服务管理规范》所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的5类个性化的服务和优惠措施：“健康状况早了解、健康信息早知道、分类服务我主动、贴心服务我上门、慢病用药可优惠”。第4次国家卫生服务调查结果显示，截止到2008年，全国慢性病病例数已达到2.6亿，其中糖尿病病例数由1993年的200万增加到1 400万[3]。2型糖尿病患者管理是国家基本公共卫生服务项目中的重要内容，由城市社区卫生服务机构向全体居民提供[4]。经过对2型糖尿病管理的不断研究，血糖、血脂、血压联合达标成为了社区2型糖尿病管理的理想目标[5-6]。本研究探讨了家庭医生式服务对社区2型糖尿病患者血糖、血脂、血压联合达标及生活质量的影响，以期为2型糖尿病的管理模式研究提供依据和借鉴。

1对象与方法

1.1研究对象选取于2013年7月—2014年7月在右安门社区卫生服务中心随访管理的2型糖尿病患者400例为研究对象。纳入标准：(1)2型糖尿病的诊断符合1999年世界卫生组织(WHO)制定的糖尿病诊断标准[7]，均经二级及以上医院确诊；(2)在本社区居住时间1年以上的常住人口；(3)对本研究知情同意，愿意配合随访管理。排除标准：患有严重精神障碍或其他严重躯体疾病者。依据患者自愿签约原则，将400例患者分为两组：240例签约并接受家庭医生式服务的患者为管理组，160例未签约家庭医生的患者为对照组。

1.22型糖尿病患者管理模式对照组仅给予社区常规随访管理。管理组给予家庭医生式服务下的2型糖尿病患者管理模式：(1)建立契约式服务。患者与家庭医生进行签约，建立相对固定的服务关系，家庭医生为每例签约的患者建立电子健康档案，并引导患者预约就诊，以保证有时间与患者进行充分的沟通与交流。(2)强化患者自我管理能力。通过开展同伴支持小组活动、健身项目及专业营养师讲座等，强调患者自我管理的重要性和关键性，帮助患者更积极、更主动、更有效地开展自我健康管理。(3)依托信息化技术。建立智能化的家庭医生式服务模式，基于专病管理指南及专家资源构建针对2型糖尿病的知识库，设置健康评估提醒功能，智能化辅助识别潜在危险因素，提高家庭医生的服务效率。通过家庭医生工作站等信息服务系统，为患者提供随访管理提醒功能及转诊功能等[8]。两组患者均管理随访1年。

1.3效果评价指标及方法

1.3.1血糖、血脂、血压联合达标于管理前、管理1年后检测两组患者的血糖、血脂及血压水平。依据中国2型糖尿病防治指南(2010年版)，以糖化血红蛋白(HbA1c)<7%为血糖达标，以低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<2.6 mmol/L(未合并冠心病)或<1.8 mmol/L(合并冠心病)为血脂达标，以血压<130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)为血压达标，以满足以上标准为血糖、血脂、血压联合达标[9]。

1.3.2生活质量评价于管理前、管理1年后采用糖尿病患者生活质量特异性量表(DSQL)评价两组患者的生活质量，该量表包括生理、心理、社会关系、治疗4个维度、24个条目，每个条目评分1～5分，各条目之和为总分，分数越低，表明患者受糖尿病的影响越轻，生活质量越好[10]。

1.3.3家庭医生式服务满意度在管理组240例患者中，按照1∶10的比例，通过电子健康档案号码，随机抽取24例患者为访谈对象。由社区卫生服务中心成立访谈小组，将24例患者分为3个小组开展小组访谈，主要访谈内容为患者对家庭医生式服务的满意度情况和建议。经患者同意后，采用录音笔记录，之后整理为文字进行分析。

2结果

2.1两组患者的基本情况比较管理随访1年后，因搬家、外出旅游、访亲等原因失访9例，其中对照组5例、管理组4例，最终将对照组155例、管理组236例纳入本研究结果。两组患者的基本情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2管理前后两组血糖、血脂、血压达标率及联合达标率比较管理前，两组的血糖、血脂、血压达标率及联合达标率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。管理1年后，两组的血糖达标率和血糖、血脂、血压联合达标率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；血脂、血压达标率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.3血糖、血脂、血压联合达标的影响因素分析以血糖、血脂、血压是否联合达标为因变量，以性别、年龄、病程、文化程度、婚姻状况、收入水平、医疗保险类型、合并症及是否签约并接受家庭医生式服务为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，性别、文化程度、合并高血压、合并高脂血症、签约并接受家庭医生式服务是2型糖尿病患者血糖、血脂、血压联合达标的影响因素(P<0.05，见表3)。

2.4管理前后两组生活质量比较管理前，两组的生理、心理、社会关系、治疗维度评分及总评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；管理1年后，两组的生理、心理、社会关系、治疗维度评分及总评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表4)。

2.5管理组对家庭医生式服务满意度的访谈结果24例患者均表示对家庭医生式服务满意或比较满意。患者A表示：“签约了家庭医生，医生对我的病情非常了解，每次都能给我很好的建议”。患者B表示：“预约就诊我觉得非常方便，这样医生留出了充足的时间与我交流，比之前来排队等待要好得多”。患者C：“同伴支持小组活动让我们糖友之间能交流，大家交换治疗的心得，分享经验，我的信心增强了，感觉找到了组织”。患者D：“现在家庭医生还上门随访，这点我觉得特别方便，有什么问题我也能及时打电话与医生说说，非常信任医生”。

3讨论

2型糖尿病的社区管理是社区卫生服务机构工作的重要部分，已有研究表明社区管理是行之有效的管理模式[11]。在新一轮医药卫生体制改革下，北京市率先开展了家庭医生式服务，如何在家庭医生式服务下持续、深入地进行慢性病的管理是需要探索的重要课题。

目前，以血糖、血脂、血压联合达标为2型糖尿病患者管理的理想目标，为此本研究以HbA1c、LDL-C及血压三者达标作为联合达标，探索了家庭医生式服务对患者联合达标的影响。本研究结果显示，管理1年后，管理组患者的血糖达标率、联合达标率高于对照组，说明管理模式切实有效。但两组的血压、血脂达标率没有差异，这可能是由于患者较关注血糖而忽视对血压和血脂的管理有关，这还需要在今后进一步研究。Logistic回归分析结果也显示，签约并接受家庭医生式服务是患者血糖、血脂、血压联合达标的影响因素，签约并接受家庭医生式服务对患者联合达标有着积极的正向作用。但因为联合达标的患者样本数量较少，统计结果可能有所偏倚，今后随着联合达标率的提高，将进一步深入探讨这个问题。为了评价管理前后患者的生活质量，本研究采用DSQL评价了两组患者的生活质量，结果显示，管理1年后，管理组的生理、心理、社会关系、治疗维度评分及总评分均低于对照组，管理组的生活质量优于对照组。在定量研究的基础上，本研究开展了小组访谈，了解患者对家庭医生式服务的看法和满意度。24例患者均对家庭医生式服务表示满意或比较满意，也有患者提出了希望家庭医生能增加上门随访次数、多开展病友交流等建议。

表1　两组的基本情况比较

注：a为t值

表2管理前后两组血糖、血脂、血压达标率及联合达标率比较〔n(%)〕

Table 2Comparison of the control rate of blood glucose,blood lipid,blood pressure and the joint control rate between the two groups before and after management

组别例数血糖达标率管理前 管理后血脂达标率管理前 管理后血压达标率管理前 管理后联合达标率管理前 管理后对照组15581(52.3)107(69.0)53(34.2)57(36.8)73(47.1)80(51.6)12(7.7)19(12.3)管理组236121(51.3)185(78.4)82(34.7)89(37.7)109(46.2)135(57.2)19(8.1)47(19.9)χ2值0.0374.3310.0130.0350.0321.1810.0123.910P值0.8490.0370.9110.8510.8590.2770.9120.048

表4　管理前后两组生活质量评分比较±s，分)

表3血糖、血脂、血压联合达标影响因素的多因素Logistic回归分析

Table 3Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for the joint control rate of blood glucose,blood lipid and blood pressure

自变量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)性别(以男为参照) 女4.8810.81022.5630.0421.278(1.146,3.054)文化程度(以小学及以下为参照) 中学3.8600.92313.8840.0591.031(0.874,1.239) 大学及以上4.3810.88112.6640.0332.013(1.994,3.852)合并高血压(以是为参照) 否2.6740.7358.5560.0351.879(1.022,2.859)合并高脂血症(以是为参照) 否3.0260.87511.0770.0411.629(1.040,2.957)签约并接受家庭医生式服务(以否为参照) 是3.6580.86521.9470.0022.723(1.756,4.224)

我国已经进入老龄化社会，2型糖尿病的患病率预计将继续升高，如何让已经患病的人减少并发症的发生、提高其生活质量是广大社区卫生服务工作者需要持续思考的问题。本研究结果显示，家庭医生式服务下的社区2型糖尿病管理模式提高了患者的血糖、血脂、血压联合达标率，改善了患者的生活质量。下一步将重点探索将家庭医生式服务推广到高血压、脑卒中等其他常见慢性病的管理中，最终改善社区居民的健康。

作者贡献：姬云涛负责随访管理2型糖尿病患者、给予签约患者建立契约式服务、访谈调查家庭医生式服务的满意度、综合分析各项数据资料并撰写论文；马春芳负责引导协助患者预约就诊和收集患者血糖、血脂、血压等数据资料；王云娥负责督促患者进行自我管理、进行DSQL评分；张异负责对本研究的数据资料进行统计分析并参与校对修改论文。

本文无利益冲突。

参考文献

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(本文编辑：闫行敏)

Influence of Family Doctor Service on the Joint Control Rate of Blood Glucose，Blood Lipid，Blood Pressure and Quality of Life Among Type 2 Diabetes Patients

JIYun-tao，MAChun-fang，WANGYun-e，etal.

You′anmenCommunityHealthServiceCenter,FengtaiDistrict，Beijing100069，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the influence of family doctor service on the joint control rate of blood glucose,blood lipid and blood pressure and quality of life of among type 2 diabetes patients,in order to provide a new basis for the research on community management mode of type 2 diabetes.MethodsFrom July 2013 to July 2014,400 T2DM patients who received follow-up management in You′anmen Community Health Service Center were enrolled.According to voluntary principle of signing contracts,240 contracted patients who had received family doctor service were assigned into management group,and 160 patients without contracts with family doctors were assigned into control group.Control group was given community routine follow-up management,and management group was given T2DM management mode with family doctor service including contracted service,strengthening the self-management ability of patients and relying on information technology.Before management and one year after management,comparison was made between the two group in the joint control rate of blood glucose,blood lipid and blood pressure and the score of diabetes specific quality of life (DSQL).24 patients in management group were randomly selected to perform a group interview,and the interview content was the satisfaction with family doctor service.ResultsAfter one-year follow-up management,5 subjects in control group were lost to follow-up,and 4 subjects in management group were lost to follow-up.At last,155 patients of control group and 236 patients of management group were included in the research.Before management,the joint control rates of blood glucose,blood lipid and blood pressure of control group and management group were 7.7%(12/155) and 8.1%(19/236) respectively,without significant difference between them (P>0.05).One year after management,the joint control rates of blood glucose,blood lipid and blood pressure of control group and management group were 12.3%(19/155) and 19.9%(47/236) respectively,with significant difference between them (P<0.05).Logistic regression analysis showed that family doctor contract service was an influencing factor for the joint control rate of blood glucose,blood lipid and blood pressure of T2DM patients(P<0.05).Before management,the two groups were not significantly different in the scores of physiology,psychology,social relation,and the dimension of treatment and total score (P>0.05);one year after management,the two groups were significantly different in the scores of physiology,psychology,social relation,and the dimension of treatment and total score(P<0.05).The 24 patients were very satisfied or satisfied with family doctor service.ConclusionThe community T2DM management mode with family doctor service improves the joint control rate of blood glucose,blood lipid and blood pressure and improves the quality of life of type 2 diabetes patients.

【Key words】Diabetes mellitus,type 2;Family doctor service;Joint control rate;Quality of life

通信作者：姬云涛，100069北京市丰台区右安门社区卫生服务中心；E-mail:jiyuntao2010@126.com

【中图分类号】R 587.1

【文献标识码】A

DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.022

(收稿日期：2016-01-10；修回日期：2016-05-18)