基层医疗机构实施国家基本药物制度的效果评价指标体系研究

左晓燕,詹长春



基层医疗机构实施国家基本药物制度的效果评价指标体系研究

左晓燕,詹长春

212013 江苏省镇江市，江苏大学管理学院

【摘要】目的建立一套科学、可行的基层医疗机构实施国家基本药物制度的效果评价指标体系。方法采用文献研究法和德尔菲法，于2015年8月以电子邮件的方式向江苏省内19例长期从事卫生管理、医保管理和科研教学的专家发放两轮专家咨询表。通过两轮的专家咨询筛选出基层医疗机构实施国家基本药物制度的效果评价指标，并运用双维量化法和层次分析法确定出指标体系的最终权重。结果第一轮共发放咨询表19份，回收咨询表19份，经逻辑校验，有效咨询表18份，有效率为95%。第二轮共发放咨询表19份，回收咨询表19份，经逻辑校验，有效咨询表19份，有效率为100%。参考专家意见并经课题组讨论，最终确定出“个人医药费用负担和满意度”“财政和医保补助”“基层医疗机构经营状况”3个一级指标和相应的9个二级指标、21个三级指标，最终权重为0.006 1～0.109 7。结论建立了基层医疗机构实施国家基本药物制度的效果评价指标体系，可用于更好地监测、评估基本药物制度在基层医疗机构的运行状况。

【关键词】基层医疗机构；国家基本药物制度；评价指标体系

左晓燕,詹长春.基层医疗机构实施国家基本药物制度的效果评价指标体系研究[J].中国全科医学，2016，19(19)：2258-2262.[www.chinagp.net]

ZUO X Y,ZHAN C C.Evaluation index system of the national essential medicine system in primary medical settings[J].Chinese General Practice，2016，19(19)：2258-2262.

为有效保障人民群众的基本用药需求，切实减轻群众医药费用负担，2009年8月国家发改委、原卫生部等9部委联合发布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》(意见)，要求全国各地政府办基层医疗机构逐步实施基本药物制度，包括实行省级政府集中招标采购基本药物、统一配送、全部配备使用并实行零差率销售[1]。自意见颁布以来，全国各地积极响应，紧密围绕深化医药卫生体制改革任务目标，全面推进基本药物制度。迄今为止，基本药物制度从无到有，从部分实施到全面覆盖，取得的效果究竟如何，需要进行系统的、综合的评价。而当前我国大部分地区缺乏专门的基本药物制度考核机构以及相应的考核评估体系，政府对公共政策的导向约束功能难以充分发挥[2]，本研究尝试构建一套基层医疗机构实施基本药物制度的效果评价指标体系，为科学合理评价基本药物制度的实施效果提供依据，同时对于完善基本药物制度、提高实施效果具有重要的现实意义。

1步骤与方法

1.1评价指标体系的初步设计从系统论的观点来看，基层医疗机构实施国家基本药物制度可视为一个复杂的系统工程[3]，这个系统工程主要由政府相关部门、基层医疗机构和人民群众等要素构成，各要素之间相互影响、相互作用、相互依存。因此，在设计评价指标体系时，不能只考虑其中某一要素而忽略其他要素。采用文献研究法，查阅国内外学者关于基本药物制度实施效果的相关文献，借鉴评价指标体系设置的基本原则和方法，结合基本药物制度的实施目的，本研究拟从个人、政府和医疗机构角度初步设计出“个人医药费用负担和满意度”“财政和医保补助”“基层医疗机构服务”3个一级指标和相应的二、三级指标。

1.2评价指标体系的指标筛选采用德尔菲法，于2015年8月以电子邮件的方式向江苏省内19例长期从事卫生管理、医保管理和科研教学的专家发放两轮专家咨询表。第一轮专家咨询主要由专家对初步设计的各级指标按照其重要性进行等级评分及秩次排序；第二轮专家咨询主要由专家根据自身经验对修改后的指标进行两两比较并赋值打分，并根据专家反馈结果进行整理分析以确定最终的指标体系。

1.3评价指标体系的权重设计

1.3.1一级、二级指标的权重确定本研究运用陈和利[4](2007年)提出的双维量化法，即对所有的二级指标设计两个供专家评价的变量——秩次变量和等级评分变量，由专家对每项指标按其在评价体系中的重要性大小进行排序，同时对每项指标进行等级评分。与陈和利提出的双维量化法不同的是，本研究根据各项指标的重要性，把等级评分变量分为非常重要、重要、一般和不重要4个等级，分别用数字4、3、2、1进行量化处理；另外，对指标进行排序时，允许少数指标出现排列序号相同，即秩次变量相同的情况。某一指标愈重要，其秩次变量就愈小、等级评分变量相应愈高，即指标的重要性大小与秩次变量呈反向变化，与等级评分变量呈正向变化。确定某一指标的权重系数时可根据以下两个公式进行。

其中，Ai为第i项指标的权重积点值，n为专家人数，xij为第i项指标第j位专家的等级评分变量，yij为第i项指标第j位专家的秩次变量,m为指标个数。一级指标的权重由其包含的二级指标权重求和得出。

1.3.2三级指标的权重确定由于三级指标数量较多，如果继续运用双维量化法确定权重，在进行指标排序时将会给专家带来较大的困难，极易造成同一指标的秩次变量因专家理解不同而形成较大的差异，因此，本研究通过第二轮专家咨询，拟运用层次分析法确定三级指标的权重。层次分析法是美国运筹学家托马斯·塞蒂在20世纪70年代提出的一种定性分析与定量分析相结合的多目标决策方法[5]，主要包括以下几个步骤。

(1)构建判断矩阵。在同一个层次内，利用专家的知识和经验，判断比较两两指标之间的相对重要程度，合理地赋值，并写成矩阵(A)。A中的元素Xij可根据表1进行确定。

表1　Xij判断矩阵赋值及其含义

注：-代表无此数据

(2)计算各指标的权重。对于m阶判断矩阵A=(Xij)m×m，λ为判断矩阵A的特征值，W=(W1，W2，……，Wm)T是特征值λ所对应的特征向量，根据矩阵特征向量法中的和积法可计算出各指标的权重，具体公式如下。

(3)进行一致性检验。为了检验判断矩阵是否具有满意的一致性，避免少数专家在指标重要性判断方面出现逻辑上的不一致，如A指标比B指标重要，B指标比C指标重要，而C指标又比A指标重要这样的矛盾情况出现，需要进行一致性检验。通常情况下，当检验系数(CR)<0.10时，认为判断矩阵具有较好的一致性，否则就需要对判断矩阵进行调整。具体公式如下。

在(5)、(6)两式中，CI为一致性指标，RI为平均随机一致性系数指标，λmax为判断矩阵A的最大特征值，(AW)i为向量AW的第i个元素。

2结果

2.1专家基本情况结合研究主题，并基于权威性及代表性的原则，本研究共遴选出19例专家参与调查，其性别、年龄、职称等情况见表2。

表2　专家的基本情况(n=19)

2.2第一轮专家咨询结果第一轮共发放咨询表19份，回收咨询表19份，经逻辑校验，有效咨询表18份，有效率为95%。结合专家意见，修改并删除了部分不必要的指标。

2.2.1一级指标的修改根据专家意见，3个一级指标全部保留。但有10例(53%)专家指出，“基层医疗机构服务”这个一级指标不能够直观明了地反映其所对应的二级指标和三级指标，综合考虑多位专家意见遂将该指标改为“基层医疗机构经营状况”。

2.2.2二级指标的修改9例(47%)专家认为“医疗服务质量”并不是评价基层医疗机构实施基本药物制度效果的主要指标，建议删除；8例(42%)专家表示“医护人员满意度”这个指标难以充分反映基本药物制度的实施目的，建议调整；3例(16%)专家建议用“个人自负的医药费用、药品费用”(也就是扣除医保报销后的费用)代替“医药费用”、“药品费用”；另有5例(26%)专家提出直接删除“业务支出”指标。结合专家意见，课题组经讨论对相应的二级指标进行了修改和调整，删除了原有的“医疗服务质量”指标及其所包含的三级指标“疾病治愈好转率”“危急重患者抢救成功率”和“院内感染率”，并将原有的“医护人员满意度”改为“医护人员支持度”，但保留了“医药费用”“药品费用” “业务支出”，最终确定9个二级指标。

2.2.3三级指标的修改专家咨询结果显示，有13例(68%)专家反映影响“医护人员服务满意度”的因素较多，比如医护人员的服务态度、医疗服务质量等，而在这些因素中，基本药物制度的实施对“医护人员服务满意度”这个三级指标的影响微乎其微；另有8例(42%)专家认为单纯用“药品收入”“药品支出”2个指标并不能直观反映基层医疗机构实施基本药物制度的效果。参考专家意见并经课题组讨论决定将原有的“医护人员服务满意度”调整为更能反映基本药物制度实施效果的“基本药物品种满意度(X7)”，将“药品收入”“药品支出”修改为“药品收入占业务收入的比重(X13)”“药品支出占业务支出的比重(X16)”，最终确定21个三级指标。

2.3第二轮专家咨询结果第二轮共发放咨询表19份，回收咨询表19份，经逻辑校验，有效咨询表19份，有效率为100%。结合两轮专家反馈结果计算各级指标的权重，确定出最终的评价指标体系。

2.3.1一、二级指标权重结合第一轮咨询中各专家对相应指标的等级评分及秩次排序情况，依据(1)、(2)两式，计算得出二级指标的权重系数(见表3)，进而求和得出3个一级指标 “个人医药费用负担和满意度”“财政和医保补助”“基层医疗机构经营状况” 的权重系数分别为0.482 0、0.216 3、0.301 7。

2.3.2三级指标权重将本轮专家返回的有效咨询表判断矩阵中同位置的Xij元素取平均值，得出一个平均判断矩阵A，以此为基础，利用层次分析法计算出三级指标的相对权重，CR全部小于0.10，全部通过一致性检验(见表4)。

表4　三级指标层次分析的结果

表3　二级指标的权重系数计算表

注：-代表无此数据

2.3.3评价指标体系和最终权重参考专家意见并经课题组讨论，最终确定出3个一级指标、9个二级指标和21个三级指标。最终权重是由二级指标权重系数与三级指标相对权重系数的乘积，其中“次均住院费用(X2)”“次均门诊药品费用(X3)”“次均门诊费用(X1)”的权重系数分别为0.109 7、0.100 8、0.082 9(见表5)。

3讨论

3.1评价指标体系的设计应紧紧围绕基本药物制度实施的根本目的实施基本药物制度是我国新医改的重要内容之一，其根本目的在于国家通过适度的财政补偿，减轻患者的医药费用负担，改善医疗机构“以药养医”的状况，引导人们向基层就医的趋向，从而缓解我国“看病难、看病贵”问题。围绕该制度的实施目的，本研究从个人、国家和医疗机构三个方面，设计出了3个一级指标“个人医药费用负担和满意度”“财政和医保补助”“基层医疗机构经营状况”以及相应的二、三级指标体系，有效保证了指标体系的实用性及可操作性。3.2评价指标体系的筛选需紧密结合实施效果这一主题在指标筛选时，课题组紧密结合实施效果这一主题，坚持采纳与保留相结合的原则，删除与基本药物制度实施效果非直接的、关联度极小的指标，从而使保留的指标更有针对性。例如，采纳了多数专家的建议，最终删除了1个二级指标“医疗服务质量”及其包含的3个三级指标。采纳了部分专家的建议，将初步设计的三级指标“医护人员服务满意度”调整为最终的“基本药物品种满意度”，从而使后者与基本药物制度实施效果更加相关。另外，也有部分专家建议用“个人自负的医药费用、药品费用”(也就是扣除医保报销后的费用)代替“医药费用”和“药品费用”，以便真实反映个人的医药费用负担，建议虽然较好，但课题组最终还是保留了初步设计的指标。原因在于，医药费用和药品费用如果二者不能得到有效控制，其结果要么是加重医保负担要么是加重个人负担，不管出现哪种情况均表明基本药物制度实施效果不好，另外，在医保报销水平不变的实情下，必然会加重个人的负担。

表5基层医疗机构实施基本药物制度的效果评价指标体系和权重

Table 5Evaluation index system of the national essential drug system in primary medical settings and weight

指标最终权重个人医药费用负担和满意度 医药费用 次均门诊费用(X1)0.0829 次均住院费用(X2)0.1097 药品费用 次均门诊药品费用(X3)0.1008 次均住院药品费用(X4)0.0815 患者满意度 医药费用满意度(X5)0.0176 基本药物价格满意度(X6)0.0364 基本药物品种满意度(X7)0.0531财政和医保补助 各级财政补助 财政补助额(X8)0.0420 财政补助额占基层医疗机构业务支出的比重(X9)0.0755 医保基金补助 医保基金补助额(X10)0.0353 医保基金补助额占基层医疗机构业务支出的比重(X11)0.0635基层医疗机构经营状况 业务收入 医疗服务收入(X12)0.0131 药品收入占业务收入的比重(X13)0.0551 其他收入(X14)0.0078 业务支出 医疗服务支出(X15)0.0091 药品支出占业务支出的比重(X16)0.0345 其他支出(X17)0.0061 服务量 诊疗人次数(X18)0.0627 出院人数(X19)0.0447 医护人员支持度 基本药物价格(X20)0.0239 基本药物品种(X21)0.0447

3.3评价指标体系的权重确定方法选择很重要目前，确定评价指标体系权重的方法较多，每种方法各有利弊，只有选择恰当的方法，才能保证权重结果的真实、有效。如本研究对二级指标“业务支出”多数专家咨询反馈“不重要”，另有部分专家直接提出删除该指标。但是，课题组仔细分析基层医疗机构业务支出的内涵后发现，其中药品支出以及医疗服务支出中包含的药物培训费等均与基本药物制度实施效果密切相关，因此，最终仍然保留了该指标。为了能够真实反映出该指标这种尴尬的状况，本研究选择了双维量化法，其核心思想是：越重要的指标，等级评分变量就越高，秩次变量就越小，二者的比值更加增大，即权重系数也就更大，反之，权重系数就更小。利用该方法，最终计算出“业务支出”的权重系数为0.049 7，以百分制计算，此项指标不足5分，是所有二级指标中权重系数最小的一个，可见该指标的在评估基层医疗机构实施基本药物制度效果的重要性较低。基于基本药物制度的实施目的，本研究通过两轮专家咨询最终确定出一套科学可行、贴近实际的评价指标体系，进一步完善了当前的基本药物制度监测评价体系，对帮助有关部门评估基层医疗机构实施国家基本药物制度的效果有一定的现实意义[6]。本研究构建的指标体系在实际运作中可用于不同地区之间基本药物制度实施效果的比较，也可用于同一个地区不同时期的动态比较。此外，随着我国新医改进程的逐步推进，基本药物制度的实施也将进一步深入，仍然会面临更多的新挑战与新矛盾，届时应当紧密遵循因地制宜、与时俱进的原则，最大限度地避免人为因素的影响[7],采取客观的态度去评估基本药物制度的实施效果，确保评价结果的科学性和可行性，以推动基本药物制度的健康可持续发展。

作者贡献：左晓燕负责文献查阅、数据资料整理、论文撰写；詹长春负责整篇文章的结构框架设计、调查问卷的设计、质量控制与审校工作。

本文无利益冲突。

参考文献

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(本文编辑：崔沙沙)

Evaluation Index System of the National Essential Medicine System in Primary Medical Settings

ZUOXiao-yan,ZHANChang-chun.

SchoolofAdministration,JiangsuUniversity,Zhenjiang212013,China

【Abstract】ObjectiveTo establish a more scientific and practical evaluation index system of the national essential medicine system in primary medical settings.MethodsIn August 2015,using literature research method and delphi method,two rounds of expert consultation by emails were conducted on 19 experts who engaged in health management,medical insurance management,and research and teaching for a long time in Jiangsu Province.Evaluation indexes for the implementation of the national essential medicine system in primary medical settings were selected by two rounds of expert consultation,and two-dimension measure and analytic hierarchy process were used to determine the ultimate weight of the index system.ResultsIn the first round of consultation,19 consultation tables were sent,and all of them were returned;after logic checkout,there were 18 effective consultation tables with an effective rate of 95%.In the second round of consultation,19 consultation tables were sent,and all of them were returned;after logic checkout,there were 19 effective consultation tables with an effective rate of 100%.After receiving experts′ opinions and group discussion,we finally determined 3 first-level indexes which were "burden and satisfaction degree of personal medical expense","financial and medical insurance subsidy" and "status of primary medical settings",9 second-level indexes and 21 third-level indexes.The ultimate weight was 0.006 1-0.109 7.ConclusionThe evaluation index system can provide a reference to better monitor and assess the status of national essential medicine system in primary medical settings.

【Key words】Primary medical settings;National essential medicine system;Evaluation index system

基金项目：国家社会科学基金项目(13BGL139)——城镇化背景下农民重特大疾病保障和救助机制研究；教育部人文社会科学研究青年基金项目(12YJC630280)——国家基本药物制度实施背景下的基层医疗机构补偿机制研究

通信作者：左晓燕，212013 江苏省镇江市，江苏大学管理学院；E-mail:1362461611@qq.com

【中图分类号】R 197

【文献标识码】A

DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.006

(收稿日期：2016-03-07；修回日期：2016-05-05)

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

【编者按】自国家基本药物制度实施以来，全国各地积极响应，紧密围绕深化医药卫生体制改革任务目标，全面推进基本药物制度。迄今为止，基本药物制度从无到有，从部分实施到全面覆盖，取得的效果究竟如何，需要进行系统的、综合的评价。本期“基本药物制度专题研究”重点报道了基层医疗机构实施国家基本药物制度的效果评价指标体系，并以门诊处方费用作为效果指标，深入分析了基本药物制度实施后社区卫生服务中心、农村卫生服务机构的门诊处方费用变化情况，以期为基本药物政策的优化和完善提供依据。