重型颅脑损伤术后颅内压与压力抗栓泵治疗关系研究

金晓琼，陆玉萍，黄丽萍

(江苏省江阴市人民医院，江苏 江阴 214400)



重型颅脑损伤术后颅内压与压力抗栓泵治疗关系研究

金晓琼，陆玉萍，黄丽萍

(江苏省江阴市人民医院，江苏 江阴 214400)

【摘要】目的：探讨压力抗栓泵治疗是否会对重型颅脑损伤(STBI)患者术后的颅内压力(ICP)产生影响. 方法：选取2013-04/2014-01江苏省江阴市人民医院收治的STBI术后患者120例作为研究对象，随机分为A组(n=60)与B组(n=60)，研究观察时间为术后第1天. A组在术后接受压力抗栓泵治疗，B组不接受压力抗栓泵治疗，持续监测所有患者ICP值，并对所有数据进行统计学分析. 结果：无论是两组间ICP值比较，还是A组内前后ICP值比较，差异均无统计学意义(P>0.05). 压力抗栓泵治疗并未引起ICP值升高，两组患者术后均未发现下肢DVT. 结论：压力抗栓泵在STBI患者术后应用可以有效预防DVT的形成，同时对ICP也不会造成影响，是一种安全有效的治疗措施.

【关键词】重型颅脑损伤；颅内压力；深静脉血栓；压力抗栓泵

0引言

对于重型颅脑外伤(severe traumatic brain injury，STBI)患者而言，颅内压力(intracranial pressure，ICP)增高会造成脑灌注压力降低，脑血流减少，导致中枢神经功能障碍，进而加重外周组织器官的损伤与功能障碍. ICP增高与颅脑损伤和预后不佳的直接因果关系已经在多项研究中得到证实，这也是STBI患者的常见并发症[1-4]. 下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis, DVT)是STBI的另一种常见并发症，下肢DVT会导致慢性下肢功能不全，严重者会因血栓脱落引起肺栓塞而致命. 目前有针对下肢DVT的多种预防性治疗方法，其中压力抗栓泵治疗对于下肢DVT防治已经得到公认[5-6]，但该治疗措施应用于STBI术后的患者是否会诱发ICP目前尚无相关文献报道，这也成为本研究的目的.

1资料和方法

1.1一般资料选取2013-04/2014-01江苏省江阴市人民医院收治的STBI术后患者120例作为研究对象，随机分为A组(n=60)与B组(n=60)，研究观察时间为术后第1天. A组在术后第1天接受压力抗栓泵治疗， B 在术后第1天不予以该治疗，予以常规定时按摩双下肢等护理措施. 所有患者术后行双下肢动静脉彩超检查以了解有无DVT发生，同时持续监测ICP值. 本研究中的所有患者均统一遵循STBI阶梯式治疗方案[7,8]. 两组患者在年龄、性别、受伤至手术时间、入院GCS评分、创伤类型以及手术方式等一般资料的比较上，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性.

1.2纳入标准①入院时格拉斯哥评分为(glasgow coma scale, GCS) 3～8分；②留置颅内压测量探头>48 h；③既往无血液系统疾病、无凝血功能异常；④无下肢骨折；⑤研究得到受试者家属、监护人以及临床医师的充分知情并签字同意.

1.3排除标准(1)研究期间受试者生理或神经功能状态发生变化需要中断研究；(2)当患者出现下列情况时不能或终止使用压力抗栓泵：①患者的下肢，在腿套区域有疾患如：皮炎、静脉结扎、坏疽及近期进行皮肤移植者；②严重的动脉硬化或缺血萎缩性血管疾病患者；③由充血性心衰引起的下肢大面积水肿或肺水肿患者；④下肢严重变形患者；⑤已诊断深静脉血栓者或怀疑有深静脉血栓存在的患者.

1.4治疗方法

1.4.1压力抗栓泵治疗患者接受的抗栓治疗均由同一型号压力抗栓泵提供(FIOWTRO公司，型号AC550，英国). 该抗栓泵背面有床钩，用于悬挂于床尾部的档板上，仪器面板向外挂于床旁；取出2个袖带并展开，抬起踝关节，将2个袖带分别放在左、右腿下，循序包裹小腿和大腿，松紧以能伸进2个手指为宜，包裹牢固；将2个袖带接头分别与压力抗栓泵连接，确保连接管通畅，无缠绕或打结：打开电源开关键，系统完成自检后，自动开始工作，从远端开始序列充气，充气压力已固定设置，显示屏上可显示远端压力40 mmHg，前面3～5个周期，压力抗栓泵的感应器启动，通过测定患者的静脉充盈时间来自动调整系统的充气、排气间隔时间和充气压力，治疗时间为1 h/次，2次/d.

1.4.2ICP监测所有患者ICP监测探头(Integra Neurocare公司，型号Camino，美国)均由临床医师选择额角侧脑室穿刺部位置入(即正中矢状线旁开2.5 cm、发迹后2.5 cm)，单纯脑血肿清除术及单侧去骨瓣减压术患者将探头置入健侧侧脑室内，双侧去骨瓣者则将探头直接放置硬脑膜下. 术后采用ICP监护仪(PHILIPS公司，型号MP40，荷兰)实时观察与记录ICP值，着重记录压力抗栓泵使用前、中、后3 h中ICP值，每10 min记录一次.

2结果

研究记录A组与B组患者术后第一天使用压力抗栓泵前、中、后总共3 h的ICP值，最终分别计算两组患者的3段ICP均值. 3段ICP值对应比较结果显示两组间差异无统计学意义(P>0.05，表1).

A组患者在术后第一天使用压力抗栓泵前、中、后总共3 h的ICP值比较结果显示，三段ICP值比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表1). 而在ICP的实时监测中，压力抗栓泵治疗并未引起ICP值升高. 两组患者术后通过双下肢动静脉彩超检查均未发现下肢DVT.

表1两组患者ICP监测组间比较

3讨论

STBI患者术后面临诸多并发症，其中下肢DVT是常见并发症之一，目前已有多个临床中心报道[9-11]，0.22%～50.00%的STBI患者在治疗过程中会发生DVT，对于术后患者而言，该并发症的发生率可以达到19.00%～58.00%[12]. 血流速度缓慢、血液高凝状态以及静脉壁损伤是下肢DVT形成的主要因素. 而在临床治疗中，DVT的发生主要有以下原因：①全麻手术时间长，同时大部分患者术后需要长期卧床，随着下肢活动减少，下肢深静脉受到的肌肉泵作用以及血管自身的舒缩反射减弱，下肢静脉内缓慢的血流会在静脉瓣窦处形成涡流，引起静脉瓣膜缺氧，从而诱发白细胞粘附因子表达，提高了白细胞的活性，破坏了血管内壁的完整性而促进血栓形成；②STBI患者多行股静脉置管以提高术后治疗效率，但这也会不同程度导致股静脉内膜损伤，不仅引起多种具有生物活性的物质释放,启动内源性凝血系统，还会导致静脉壁电荷改变，最终因促进血小板凝聚、粘附而形成血栓；③颅脑损伤时患者体内的应激反应使血浆中凝血因子Ⅷ、纤维蛋白原以及血小板增多，进而促进血液凝固形成血栓；④STBI患者的治疗过程中需要使用甘露醇、速尿、止血药以及相关激素，这些治疗在改善颅内压，降低脑出血风险的同时也会造成血液浓缩与高凝，而甘露醇与激素本身对于血管壁的刺激作用会引起静脉炎的发生，这些均会促进血栓形成;⑤为了防止患者迟脑水肿加重，治疗期间需要限制其摄入量，同样会造成血液浓缩；⑥其他内环境紊乱如高热、高血糖、高钠血症、尿崩、应激性溃疡等未得到及时纠正而增加血液黏滞度，造成血液高凝状态.

压力抗栓泵对于DVT的预防作用目前已经得到临床领域的广泛认可[5-6]，它是一种具有自动压力调整和循环监测功能的装置，能够通过产生由脚踝至大腿的递减的梯度压力来加速双下肢深静脉血液回流，从而减少静脉血的瘀滞. 在本研究中，所有患者在术后6 d内均未发生下肢DVT，其中B组患者在术后前3 d里并未应用压力抗栓治疗，而也未发生下肢DVT，分析原因可能在于我们在术后定时翻身操作及保持双下肢适度抬高，这在一定程度上促进了下肢血液回流，防止了该并发症的发生.

从理论上分析，压力抗栓治疗措施促进下肢血液回流的同时会增加回心血量，这样心脏对于脑组织的血液输出量也会随之增加，进而在不同程度上引起ICP的升高. 但为何在本研究中发现ICP升高？STBI患者由于脑组织水肿、脑积水以及颅内出血占位等病变造成颅内高压. 颅内高压的改善要靠在院期间的治疗以及患者的自身调节，其中后者是在前者发挥作用后使颅内压力维持在约17 mmHg以内时才会起效. 本研究中所有患者术后均维持在16 mmHg左右，因此通过脑脊液分泌减少、脑血管动脉张力变化以及脑组织代谢水平下降等自身调节机制，可以有效代偿压力抗栓治疗措施所引起的ICP增高.

针对下肢DVT的压力抗栓泵治疗是否会影响ICP的增高，至今尚无相关文献报道. 目前已知对于STBI患者术后ICP的影响因素主要包括年龄、性别、受伤至手术时间、入院GCS评分、外伤分类、患者体位等[13-17]. 在本研究中，上述影响因素在随机分配的两组患者间，差异无统计学意义(P>0.05). 与此同时，所有患者在院期间针对缓解颅内压力的手术方式选择和术后保守治疗策略上均符合目前主流的STBI的压力梯度治疗方案[18]. 通过排除可能的影响因素，有效地减少不必要的干扰而造成的统计结果偏倚. 最终本研究结果显示，在压力抗栓泵的使用前后，两组患者ICP值在组内的比较中，差异无统计学意义(P>0.05)，换句话说，所有患者均未因抗栓泵的使用而出现颅内压力升高的现象.

综上所述，压力抗栓泵在STBI患者术后应用可以有效预防DVT的发生，是一种安全有益的护理措施. 但对于已发生DVT的患者，抗栓泵应禁止使用以防止血栓脱落，因此在治疗期间针对双下肢血管的定期检测，掌握压力抗栓泵的适应症与禁忌症也是很重要的护理部分.

【参考文献】

[1] Marmarou A, Saad A, Aygok G, et al. Contribution of raised ICP and hypotension to CPP reduction in severe brain injury: correlation to outcome[J]. Acta Neurochir Suppl,2005,95:277-280.

[2] Balestreri M, Czosnyka M, Hutchinson P, et al. Impact of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure on severe disability and mortality after head injury[J]. Neurocrit Care,2006,4(1):8-13.

[3] Servadei F, Antonelli V, Giuliani G, et al. Evolving lesions in traumatic subarachnoid hemorrhage: prospective study of 110 patients with emphasis on the role of ICP monitoring[J]. Acta Neurochir Suppl,2002,81:81-82.

[4] Bullock MR, Chestnut RM, Clifton G, et al. Management and prognosis of severe traumatic brain injury Part I: guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain injury [J]. J Neurotrauma,2000, 17:449-553.

[5] Feist WR, Andrade D, Nass L. Problems with measuring compression device performance in preventing deep vein thrombosis[J]. Thromb Res,2011,128(3):207-209.

[6] Kakkos SK, Griffin M, Geroulakos G, et a1. The efficacy of a new portable sequential compression device(SCD Express)in preventing venous stasis[J]. J Vasc Surg,2005,42(2):296-303. [7] 高亮,周良辅,黄峰平,等. 脑室内颅内压持续监测和阶梯式治疗重型颅脑外伤[J]. 中华神经外科杂志，2007,23(7):507-509.

[8] 黄齐兵,张源,苏雨行,等. 重型颅脑损伤患者的颅内压监测与预后的相关性[J]. 中华医学杂志,2013,93(23):1788-1790.

[9] 李汉军,李介秋,滕晓华. 重型颅脑损伤并发下肢深静脉血栓形成的诊治[J]. 中华神经医学杂志,2009,8(7):725-727.

[10] Yablon SA, Rock WA Jr, Nick TG, et al. Deep vein thrombosis: prevalence and risk factors in rehabililitation admissions with brain injury[J]. Neurology,2004,63(3):485-491.

[11] Farahvar A, Gerber LM, Chiu YL, et al. Increased mortality in patients with severe traumatic brain injury treated without intracranial pressure monitoring[J]. J Neurosurg，2012,117(4):729-734.

[12] Gerlach R, Scheuer T, Beck J, et al. Risk of postoperative hemorrhage after intracranial surgery after early nadroparin administration: results of a prospeetives study[J]. Neurosurgery,2003,53(5):1034-1035.

[13] Guerra WK, Gaab MR, Dietz H, et al. Surgical decompression for traumatic brain swelling: indications and results[J]. J Neurosurg，1999,90(2):187-196.

[14] Maas AI, Dearden M, Teasdale GM, et al. EBIC-guidelines for management of severe head injury in adults. European Brain Injury Consortium[J]. Acta Neurochir (Wien),1997,139(4):286-294.

[15] Morgalla MH, Krasznai L, Buchholz R, et al. Repeated decompressive craniectomy after head injury in children: two successful cases as result of improved neuromonitoring[J]. Surg Neurol，1995,43(6): 589-590.

[16] Münch E, Horn P, Schürer L, et al. Management of severe traumatic brain injury by decompressive craniectomy[J]. Neurosurgery,2000,47(2):315-322.

[17] Polin RS, Shaffrey ME, Bogaev CA, et al. Decompressive bifrontal craniectomy in the treatment of severe refractory posttraumatic cerebral edema[J]. Neurosurgery，1997,41(1):84-92.

[18] 龙连圣,辛志成,王伟明,等. 有创颅内压监测在创伤性急性双侧半球弥漫性脑肿胀治疗中的作用[J]. 中华创伤杂志,2012,28(11):984-987.

文章编号：2095-6894(2016)05-07-03

收稿日期：2016-02-20；接受日期：2016-03-06

作者简介：金晓琼. E-mail:137339861@qq.com 通讯作者:黄丽萍. E-mail:165347231@qq.com

【中图分类号】R651.15

【文献标识码】A

·临床与转化医学·