腹腔镜次全结肠切除联合多种术式治疗女性混合型便秘近远期疗效观察

刘雁军张元川李世红罗丹侯康李云涛刘展任海亮龙飞武



•论著•

腹腔镜次全结肠切除联合多种术式治疗女性混合型便秘近远期疗效观察

刘雁军1，2张元川1，2李世红1，2罗丹1，2侯康1，2李云涛1，2刘展1，2任海亮1，2龙飞武1，2

【摘要】目的 探讨次全结肠切除联合改良Duhamel术、直肠前壁悬吊术和子宫圆韧带短缩术在改善混合型便秘的出口梗阻病理因素方面的临床应用价值。方法 回顾性收集了2011年2月至2013年2月在我院接受腹腔镜次全结肠切除联合改良Duhamel术、直肠前壁悬吊术和子宫圆韧带短缩术的15例女性患者的临床资料。术后对Hallbook肛门功能量表、Bristol大便形态评分、GIQLI胃肠生活质量评分、Wexner评分、排便满意度随访2年。结果 术后随访满2年达100％。15例平均年龄（44.1±13.2）岁，平均病程（15.7±9.9）年，均为经产妇，在慢传输基础上同时合并1种或多种出口梗阻病理因素。其中，8/15同时合并直肠前突（轻-中度）、直肠粘膜脱垂/套叠、子宫后倒和会阴下降。术后1月、3月、6月、1年和2年，排便次数分别为：（7.40±1.33）次/d、（5.43±1.28）次/d、（3.97±2.03）次/d、（3.33±1.56）次/d和（2.27±1.21）次/d，均有稳定减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。与术前相比，术后6个月及以后各阶段控便时间＞30 min与分辨肛门排气排便，P＞0.05；各阶段排便时间＜15 min，P＜0.05。术后1个月Wexner评分明显低于术前，P＜0.001，差异有统计学意义，并随时间延长而逐渐降低。患者术后2年满意度、GIQLI胃肠生活质量评分、Bristol大便形态评分、和Wexner评分分别为93.33％、92.73±13.82、4.60±0.91和7.67±3.21。结论

腹腔镜次全结肠切除联合改良Duhamel术、直肠前壁悬吊术和子宫圆韧带短缩术能够有效改善混合型便秘的出口梗阻病理因素，具有较好的近远期肛门自制功能、排便功能和排便满意度。

【关键词】便秘； 外科手术； 改良Duhamel术； 直肠前壁悬吊术； 子宫圆韧带短缩术

慢传输型便秘（slow transmit constipation，STC）合并不同程度直肠前突、直肠粘膜脱垂/套叠、子宫后倒和会阴下降是女性顽固性便秘最常见混合类型［1-3］。次全结肠切除与改良Duhamel术能治愈慢传输便秘，同时也纠正出口梗阻型便秘（obstructive outlet constipation， OOC）的部分病理因素，因而成为近年来肛肠外科医生研究的热点［4-5］。然而导致出口梗阻的病理因素复杂，往往是多因素作用的结果，单纯改良Duhamel术并不能矫正所有排便功能紊乱。本文报道了15例腹腔镜次全结肠切除联合改良Duhamel术、直肠前壁悬吊术和子宫圆韧带短缩术2年随访数据，并探讨了在进一步改善出口梗阻方面的临床应用价值。目前尚无相关文献报道。

资料与方法

一、一般资料

2011年2月3日至2013年2月10日在我院接受腹腔镜次全结肠切除联合改良Duhamel术、直肠前壁悬吊术和子宫圆韧带短缩术的15例女性患者。术前行慢传输试验、排粪功能造影、直肠测压、钡灌肠和盆腔彩超检查，均诊断混合型便秘。所有患者均复合罗马III功能性便秘诊断标准，入院前6月每周完全自发排便≤2次。会阴下降诊断标准：排粪造影，有力排便肛上距≥36 mm［6］。排除标准：单纯慢传输型便秘、单纯出口梗阻型便秘和男性患者。

二、研究方法

（一）手术方法

患者全麻后取截石位，两腿尽量放低。取脐下10 mm戳孔作为观察孔，并建立气腹，以脐为中心，分别于右上腹（5 mm）、右下腹（12 mm）、左上腹（12 mm），左下腹（5 mm）戳孔作为操作孔。首先，术者站在患者右侧，助手站在左侧，于解剖间隙内，顺序游离直肠后壁达盆底，游离乙状结肠和降结肠及系膜，离断肠系膜下动静脉，旋起大网膜，自胰尾前下方游离结肠脾区。然后更换站位，术者站在患者左侧，助手在右侧，沿胰腺体、胰颈前方游离横结肠及系膜，离断结肠中血管和右结肠静脉或副右结肠静脉；于横结肠系膜和胃背系膜间隙游离结肠肝区，沿右结肠旁沟入路游离升结肠及系膜；自内侧入路切穿升结肠系膜，沿边缘动脉弓内侧，勿伤边缘动脉弓，离断右结肠动脉和静脉；掀起回盲部与末端回肠，于解剖间隙自下而上右半结肠，注意保护回结肠动静脉和升结肠边缘动脉弓。再然后取脐上正中切口长约5 cm，将右半结肠提出腹外，离断升结肠，保留升结肠近侧8～12 cm，断端置入管型吻合器抵钉座，将肠管放回腹腔，切口暂时封闭，重新建立气腹。直肠上段捆扎索带提起直肠，游离直肠后壁预吻合部脂肪系膜组织，纵型长约10 cm；经肛置入弯把管型吻合器，于齿状线上1.5 cm处直肠后壁穿出与抵钉座对合完成升结肠直肠端侧吻合；经肛置入腹腔镜60 mm直线型切割闭合器前臂和后臂，夹闭直肠后壁与升结肠对系膜缘至腹膜反折平面，完成侧侧吻合；距侧侧吻合口顶端1 cm处用直线型切割闭合器离断直肠上段，完成次全结肠切除改良Duhamel术。最后沿直肠子宫陷窝底部切开腹膜，游离直肠阴道膈深约5 cm，将直肠前壁提起拉直缝合固定于子宫颈上方，抬高直肠阴道陷窝，常规行双侧子宫圆韧带短缩术，进一步提升会阴体。

（二）问卷调查

分别于术后1、3、6、12、24月进行门诊问诊，或信件调查。问卷内容项目包括两个部分。第一部分Hallbook肛门功能量表［7］包括：排便次数（一周平均每日次数）、控便时间（＞30分为阳性），排便时间（＞15分为阳性），1小时内是否重复排便，分辨肛门排气排便能力，排便不尽感觉，排便是否影响生活，以及满意度。第二部分包括：Bristol大便形态评分（1～7分，分值越低大便形态越干结）［8］，GIQLI胃肠生活质量评分（分值范围0～144，分值越高，胃肠生活质量越好）［9］，Wexner评分（总分30分，分值越高，便秘情况越严重）［10］。

三、统计学分析

应用SPSS 20.0软件进行统计学分析，分别对比患者术前与术后1月，术后3月与6月，术后12月与24月各项指标。两组间计量资料以均数±标准差表示，进行t检验；计数资料用率进行表示，采用卡方检验。P＜0.05差异有统计学意义。

结 果

一、基本资料

15例均为女性，平均年龄（44.1±13.2）岁（31.0～59.0岁），平均病程（15.7±9.9）年（6.0～33.0年），均为经产妇，体质指数（BMI）：（19.9±3.9）kg/ m2（16.2～25.4kg/m2）。其中，8/15同时合并直肠前突（轻～中度）、直肠粘膜脱垂/套叠、子宫后倒和会阴下降，具体混合类型如表1。本组病例无吻合口瘘、出血、肠梗阻发生。1例术后10天发生腹腔积液感染，在CT引导下行腹腔穿刺置管引流术后治愈。

表1 15例慢传输型便秘合并不同出口梗阻病理因素类型表

二、术前术后排便次数

15人术前每天平均排便次数（0.22±0.08/天），术后排便次数趋势图如图1。术后排便次数总体趋势图如图2所示。术后随访数据如表2，术后均得到有效改善（P＜0.001）。术后3月、6月、1年、2年，排便均有稳定减少，术后2年2.27±1.21/天。

图1 15例患者术后排便次数趋势图

图2 15例患者术后排便次数总体趋势图

三、15例患者术前术后问卷调查结果见表3。术后6月肛门分辨排气排便功能达到100％，但仍有部分患者有排便不尽感，而影响满意度（73.33％）和控便能力（控便＜30分，26.67％）。

表2 术前术后每天平均排便次数表

讨 论

文献报道，目前国内接受外科治疗的便秘病人中混合型便秘发生率为56.3％～90.2％［4，11］。应用次全结肠切除与改良Duhamel术治疗顽固性便秘同时能消除结肠慢传输和改善出口梗阻，近远期疗效较好，因而报道越来越多。姜军等将该术式命名为金陵术，报道了1100例术后6月排便满意度达92.70％［12］。次全结肠切除联合改良Duhamel术能改善出口梗阻的主要机理在于：1.升结肠直肠后壁侧侧吻合，使直肠黏膜拉直和固定，改善了直肠粘膜脱垂和套叠；2.切断了部分肛门内括约肌，减轻了肛门内括约肌痉挛；3.直肠低位吻合消除了消除了耻骨直肠肌对排便的影响。然而单纯改良Duhamel术难以提升会阴、纠正子宫后倒、直肠前突，从解剖学上消除形态紊乱。本组资料10/15例合并子宫后倒，8/15例合并会阴下降，11/15例合并直肠轻-中度前突。已有文献报道了子宫后倒、会阴下降、直肠前突分别导致排便功能障碍的机理，在这里不作赘述。笔者强调的是慢传输型便秘与出口梗阻互为因果，同时出口梗阻的多个病理因素也不是孤立的，且相互促进。陈仲垣等［13］报道了100例排粪造影的患者，会阴下降达46％，主要为经产女性；46例会阴下降中，独立存在的会阴下降仅占13.04％。徐速等［14］报道了13例行动态磁共振排粪造影的出口梗阻便秘患者，会阴下降10例，同时也合并了其它病理因素。长期便秘和怀孕生产导致腹压升高可能是导致出口梗阻的始动因素。文献报道混合便秘多为女性患者，大多数都生产过一胎，或多胎［15］。长期便秘或多次怀孕生产腹压升高，进而会阴下降，支配盆底肌的神经被动拉长，反复地腹压增加可加重神经损害，致使盆底肌收缩无力，直肠阴道膈退行性变，直肠前突加重；同时维持子宫位置的韧带也被动拉长，子宫后倒，进一步加重排便障碍。因而笔者认为在治疗慢传输的同时，需尽可能的消除出口梗阻的多种病理因素。将直肠前壁提起拉直缝合固定于子宫颈上方，目的是提升直肠前壁，改善了直肠前凸的程度；行双侧子宫圆韧带短缩术，目的是矫正子宫后倒，进一步提升直肠和会阴体。本组病例术后1月与术前排便时间比较，术后排便功能障碍症状得到改善，差异有统计学意义。术中虽然离断了肛尾韧带，游离了直肠阴道膈，但并没有影响控便功能。术后6月开始各阶段控便时间＞30 min，1小时内重复排便频次和分辨肛门排气排便能力，术前与术后1月比较，差异没有统计学意义。另一方面，本组资料显示，术后患者6月内大多患者控便能力较术前差，并都有排便不尽感，术后1年后都完全改善，这可能与吻合钉的逐渐适应有关。

表3 15例患者问卷调查结果表

在改良Duhamel术基础上，再联合直肠前壁悬吊术和子宫圆韧带短缩术，手术操作简单，并不增加手术并发症，有效的改善患者术后排便功能、大便性状、生活质量，以及提高排便满意度［16］。本组病例尽管术后1个月排便次数较多（7.40±1.33/天），但术后3月、6月、12月均有持续减少，24月达到理想水平（2.27±1.21/天），P＜0.05，差异有统计学意义。排便次数总体趋势图如图2所示。术后各个阶段本组患者没有出现失禁情况，也无便秘复发。术后1个月Wexner评分明显低于术前，P＜0.001，差异有统计学意义，并随时间延长而逐渐降低。患者术后2年满意度93.33％仍较高，生活质量评分也较高（92.73±13.82），Bristol大便形态评分也趋于理想状态（4.60±0.91）。因此，在顽固性便秘手术时，外科医师不应只关注结直肠的病理因素，同时也应重视对直肠外病理因素的矫正。

综上，腹腔镜次全结肠切除联合改良Duhamel术、直肠前壁悬吊术和子宫圆韧带短缩术能够改善混合型便秘的出口梗阻病理因素，具有较好的近远期肛门自制功能、排便功能和排便满意度，进一步研究结果尚需大样本病例研究和前瞻性对照研究。

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（本文编辑：杨明）

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The long and short term outcome of laparoscopic subtotal colon resection combined manifold surgical methods for female with mixed constipation

Liu Yanjun1，2， Zhang Yuanchuan1，2， Li Shihong1，2， LuoDan1，2， Hou Ka ng1，2， Li Yuntao1，2， Liu Zhan1，2， Ren Hailiang1，2， Long Feiwu1，2. 1Department of Gastrointestinal Surgery， The Third People’s Hospital of Chengdu；2Department of Gastrointestinal Surgery， The Affiliated Hospital of Southwest Jiaotong University， Chengdu 610000， China
Corresponding author: Liu Yanjun， Email:drliuyanjun@163.com

【Abstract】Objective To determine the clinical value of the subtotal colectomy combined with modified Duhamel procedure， anterior rectal suspension and uterine suspension surgery on outlet obstruction for patients with mixed constipation. Methods From February 2011 to February 2013，15 female patients underwent laparoscopic procedure at our department. The clinical data and follow-up data were collected for 2 years postoperatively， including Hallbook bowel functional scale， Bristol stool scale，Wexner scale， gastrointestinal quality of life index， and patients’ satisfaction. Results The follow-up rate was 100％. The average age was 44.1±13.2 years， and the course of disease was 15.7±9.9 years. Fifteen patients were multipara，and slow transmit constipation was the main reason for constipation.Besides， one or more outlet obstructions were found in these patients. In this article， mild-to-moderate rectocele， rectal mucosal prolapse or fold， retroversion of uterus， descending perineum syndromes were found in 8/15 ofpatients synchronistically. All patients were followed at 1， 3， 6， 12 and 24 months postoperatively. The defecating frequency was 7.40±1.33/day， 5.43±1.28/day， 3.97±2.03/day， and 3.33±1.56/day respectively. It decreased steadily with significant differences （P＜0.05）. After Six months postoperatively， there was no significant differences in the ability to defer defecation for more than 30 minutes or feces/flatus differentiation comparing with that in pre-operation （P＞0.05）. The time of evacuate bowel was less than 15 minutes postoperatively （P＜0.05）. Wexner scale score was significantly lower than that in pre-operation （P＜0.001）， and decreased gradually with time. The patients′ satisfaction， gastrointestinal quality of life index，Bristol stool scale， and Wexner score in the second year were 93.33％， 92.73±13.82， 4.60±0.91 and 7.67±3.21 respectively. Conclusions The subtotal colectomy combined with modified Duhamel procedure， anterior rectal suspension and uterine suspension surgery can improve the outlet obstruction for the mixed constipation. It has better short-term and long-term outcomes in self-control of anus， defecation function and satisfaction.

【Key words】Constipation； Surgical procedures， operative； Modified Duhamel procedure； Anterior rectal suspension；Uterine suspension

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.03.008

作者单位：610000 成都市第三人民医院1；西南交通大学附属医院胃肠外科2

通讯作者：刘雁军，Email：drliuyanjun@163.com

收稿日期：（2016-04-01）