3D腹腔镜直肠癌根治术28例治疗体会

庄海文 陈一尘 杨金云 平洪 赵海剑 张晓雨



•经验交流•

3D腹腔镜直肠癌根治术28例治疗体会

庄海文 陈一尘 杨金云 平洪 赵海剑 张晓雨

【摘要】目的 探讨3D高清腹腔镜在直肠癌根治术中的临床应用价值。方法 对我院2015年11月至2016年2月行3D腹腔镜直肠癌根治术28例患者的临床资料进行回顾性分析，其中Dixon手术18例、Miles手术10例。结果 28例均顺利进行3D腹腔镜下直肠癌根治手术，无中转及死亡病例，平均手术时间为（150±21）min，平均出血量为（52±23）ml，肠蠕动恢复时间为（2.1±1.8）d，恢复流质饮食时间为（2.0±0.6）d，平均清扫淋巴结（16.3±2.8）个，平均住院时间为（8.9±3.5）d，无术后出血、吻合口漏、狭窄、输尿管损伤或者肠梗阻的发生。结论 3D高清腹腔镜能实现精细化操作，使用3D腹腔镜行直肠癌根治手术更方便，手术质量更高，并发症更少，取得良好的近期疗效。

【关键词】直肠肿瘤； 外科手术； 腹腔镜； 3D

随着外科技术和器械的日新月异，腹腔镜下直肠癌根治手术已经越发普及。近期腹腔镜系统已经更新至高清立体（3D）腹腔镜系统，其主要优势在于恢复了腹腔内脏器的立体感、层次感，使术者能更好的掌握解剖层次［1-4］。2015年11至2016年2月我科对28例直肠癌患者，进行了3D腹腔镜直肠癌根治术，取得了满意效果。现将28例患者的临床资料及手术经验总结报道如下。

资料与方法

一、一般资料

28例患者中，其中男15例，女13例；年龄48～76岁，平均63.5岁；行直肠癌Dixon手术18例、Miles手术10例；术前均行结肠镜检查和病理活检证实为恶性肿瘤。术后Dukes A、B、C、D分期分别为5、12、10及1例；术后病理：低分化腺癌9例、中分化腺癌14例，粘液腺癌5例。均由同一组医师完成手术。使用美国VIKING公司的三维高清腹腔镜系统。本研究得到医院伦理委员会批准和患者的知情同意。

二、手术方法

遵循肿瘤根治手术无瘤操作原则。佩戴3D眼镜进行手术操作。手术均采用截石位，采用5孔操作。直肠癌切除时，靠近肠系膜根部打开乙状结肠系膜，分离至腹膜返折水平，沿着肠系膜下血管的走行清扫其周围淋巴结，用可吸收血管夹高位离断夹闭肠系膜下血管。用超声刀向下分离出骶前间隙，在腹膜返折水平下，沿直肠前方的腹会阴筋膜向下游离直肠前壁，沿直肠系膜侧壁与盆丛之间用超声刀锐性分离达肛提肌筋膜表面。Dixon手术：在肿瘤下缘5 cm处裸化直肠系膜，在肿瘤下缘3～5 cm处用线性切割闭合器切断肠管。于左下腹作4 cm切口，取出肠段，于肿瘤上缘10～15 cm处切断乙状结肠，移去标本。近端结肠置人吻合器钉舱，荷包缝合。回纳肠段，重新建立气腹，在镜下行直肠低位吻合。Miles手术：在游离直肠后于左下腹作4 cm切口，取出肠段，于肿瘤上缘10～15 cm处切断乙状结肠，肛侧断端回纳腹腔，经会阴部手术取出，近侧断端造瘘。会阴部手术及造瘘手术方法同开腹手术。

结 果

本组28例3D腹腔镜直肠癌手术均获得成功。平均手术时间为（150±21）min，平均出血量为（52±23）ml，平均下床活动时间为（1.5±1.1）d，肠蠕动恢复时间为（2.1±1.8）d，进食时间为（2.0±0.6）d，平均清扫淋巴结（16.3±2.8）个，平均住院时间为（8.9±3.5）d。

所有标本的上下切缘均为阴性，无术后出血、吻合口漏、狭窄、输尿管损伤或者肠梗阻的发生。术后恢复良好，无围手术期死亡病例。见表1。

表1 28例患者一般资料及围手术期结局指标表

讨 论

自从20多年前腹腔镜手术应用于直肠癌手术，腹腔镜下直肠癌根治术的可行性及安全性已得到了大家的认可，表现出明显微创优势，如创伤小、术中出血少、疼痛轻、恢复快，术后生活质量高等；且在切缘长度及淋巴结清扫数目等根治指标方面与传统开腹手术效果相当。

但是传统腹腔镜是二维平面成像技术，术者在显示器中无法辨别腹腔内组织的前后、远近关系，对于手术器械的进入深度很难掌握［5-6］；因此，完成高质量的腹腔镜下直肠癌根治术非常的困难，只有在完成相当大数量的手术病例，越过学习曲线后才能达到。如何缩短手术医师的学习曲线，使其较快掌握腹腔镜下直肠癌根治技术，这对于腹腔镜下直肠癌根治术的推广是关键。因此，3D腹腔镜应运而生。Romero-Loera S等［7］在使用2D与3D腹腔镜模拟器的研究中得出：使用3D腹腔镜的操作时间更少，学习曲线缩短。Ji等［8］的研究证实3D腹腔镜技术在直肠癌闭孔淋巴结清扫较2D腹腔镜系统相比具有更明显的优势。目前有学者认为3D腹腔镜优势明显，可以在今后取代2D腹腔镜和机器人手术［9］。

本组28例直肠癌患者采用3D高清腹腔镜直肠癌根治术，取得了较好的术后近期疗效指标，手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后肛门排气时间、进食时间等效果均较好，尤其在淋巴结清扫上取得了满意的数目。

通过对28例直肠癌患者行3D腹腔镜下手术治疗，我们认为3D腔镜下行直肠癌根治术，具有以下优点：（1）3D高清腹腔镜能使视野放大8～40倍，在裸化肠系膜下动脉及清扫淋巴结方面更加精准，对于下腹下等神经的辨认更加精确，确保了术后患者排尿功能、性功能的保留，并且提高了输尿管等重要脏器的分辨，最大限度的降低了误损伤，保证了手术质量；（2）3D腹腔镜系统能提供更精确的空间定位、立体感强，使镜下缝合打结等操作变得方便，特别是在Miles手术中关闭盆底腹膜时变得快捷；（3）镜头自身加热，减少术中擦拭镜头的操作，缩短了手术时间；（4）与手术机器人相比，虽然都是3D成像，具有立体真实感，但是其费用低，术前准备时间短，有利于在基层医院的推广。

但是我们在手术过程中也发现：（1）一旦有出血，失真严重，特别是在刚开始使用3D腹腔镜期间，这时需要耐心处理，准确止血，确保解剖层次的正确；（2）由于其镜头是平行双通道，镜头不能随意调整角度，在分离至腹膜反折以下至骨盆后视野容易受限。

在总结28例经3D腹腔镜直肠癌根治术成功经验基础上，我们认为：3D腹腔镜方法治疗直肠癌，能提供真实立体感，使腹腔镜手术变得简单，缩短了学习曲线，易于在基层医院开展，相信随着医学器械的发展，更加能适应临床的需要。

参 考 文 献

［ 1 ］ Buchs N C， Morel P. Three-dimensional laparoscopy： a new tool inthe surgeon′s armamentarium ［J］. 2013.

［ 2 ］ 王锡山. 3D腹腔镜技术在微创外科中的现状与思考［J］. 中华结直肠疾病电子杂志， 2014（3）： 15-17.

［ 3 ］ 房学东. 3D腹腔镜的研究进展［J］. 中华结直肠疾病电子杂志，2014（4）： 5-7.

［ 4 ］ Honeck P， Wendt-Nordahl G， Rassweiler J， et al. Three-dimensional laparoscopic imaging improves surgical performance on standardized ex-vivo laparoscopic tasks ［J］. J Endourol， 2012， 26（8）： 1085-1088.

［ 5 ］ Storz P， Buess G F， Kunert W， et al. 3D HD versus 2D HD： surgical task efficiency in standardised phantom tasks ［J］. Surg Endosc， 2012，26（5）： 1454-1460.

［ 6 ］ Chen H， Yu J， Huang Z， et al. Application of three-dimensional high-definition laparoscope in laparoscopic radical resection of gastric cancer ［J］. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao， 2014， 34（4）：588-590.

［ 7 ］ Romero-Loera S， Cardenas-Lailson L E， de la Concha-Bermejillo F，et al. Skills comparison using a 2D vs ［J］. 3D laparoscopic simulator. Cir Cir， 2016， 84（1）： 37-44.

［ 8 ］ Ji F， Liu X， Liu Z， et al. Application of three-dimensional laparoscopic system in obturator lymph node dissection of progressive rectal cancer ［J］. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi， 2014， 17（11）：1121-1124.

［ 9 ］ Fergo C， Pommergaard H C， Burcharth J， et al. Three-dimensional laparoscopy has the potential to replace two-dimensional laparoscopy in abdominal surgery ［J］. Ugeskr Laeger， 2015， 177（26）： pii：V11140635.

（本文编辑：杨明）

庄海文， 陈一尘， 杨金云， 等. 3D腹腔镜直肠癌根治术28例治疗体会 ［J/CD］. 中华结直肠疾病电子杂志， 2016， 5（3）：269-271.

Application of three-dimensional laparoscope in radical resection of rectal cancer.

Zhuang Haiwen，Chen Yichen， Yang Jinyun， Ping Hong， Zhao Haijian， Zhang Xiaoyu. Department of General Surgery， the Affliated Huaiʹan Hospital of Xuzhou Medical College， Huaiʹan 223002， China
Corresponding author: Zhang Xiaoyu， Email: yllzxy@163.com； Chen Yichen， Email: doccyc@163.com

【Abstract】Objective To investigate the application of three-dimensional laparoscopic resection for rectal carcer. Methods The clinical data of 28 patients with rectal carcer undergoing three-dimensional laparoscopic resection were retrospectively reviewed. The operations included 18 cases of rectal anterior resection （Dixon） and 10 cases of abdominal perineal resection （Miles）. Results All operation succeeded. The mean time of operation was （150±21） mins， average intraoperative bleeding was （52±23） mL， the bowel movement recovered at a mean of （2.1±1.8） postoperative days， the mean postoperative time of liquid intake was （2.0±0.6） days， the mean number of lymph nodes dissected was （16.3±2.8） each case， the mean postoperative hospital stay was （8.9±3.5） days. No postoperative bleeding， anastomotic leakage， stenosis，ureteral injury or the occurrence of intestinal obstruction occured. Conclusions The three-dimensional laparoscopic radical resection for rectal cancer may be performed safely and effectively with decreased surgical difficulties.

【Key words】Rectal neoplasms； Surgical procedures， operative； Laparoscope； 3D

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.03.015

基金项目：2015江苏省淮安市社会发展重点研发项目（No.HAS2015009）

作者单位：223002 江苏，徐州医学院附属淮安医院普外科

通讯作者：张晓雨，Email：yllzxy@163.com；陈一尘，Email：doccyc@163.com

收稿日期：（2016-03-14）