结肠黑变病对结直肠息肉的影响

刘中辉吴晓滨陈泓磊崔胜金樊敬文



•论著•

结肠黑变病对结直肠息肉的影响

刘中辉1吴晓滨2陈泓磊3崔胜金4樊敬文1

【摘要】目的 研究结肠黑变病对结肠息肉发生率、病理类型等的影响。方法 回顾性分析自2012年8月至2015年12月在我院经全结肠镜诊断的结肠黑变病98例，组成黑变病组；随机选取结肠镜诊断无结肠黑变病252例，组成非黑变病组。比较两组一般情况、结肠息肉发病率、息肉病理类型等。结果 结肠黑变病II度、III度累及全结肠的比例分别为71.0％、78.6％，高于黑变病I度的50.9％（P=0.01）。结肠黑变病组结肠息肉发现率达40.8％，远高于非结肠黑变病的23.0％（P=0.001），而且黑变病组在横结肠、降结肠、盲肠及全结肠≥3个部位发现结肠息肉的比例均高于非黑变病组，P均＜0.05，但两组息肉中腺瘤的比例分别为80％、67.9％（P=0.117），差异无统计学意义。黑变病I、II、III度在息肉检出率、息肉病理类型的比较上，均P＞0.05，差异无统计学意义。左半结肠为主型、右半结肠为主型、全结肠型黑变病在息肉检出率、息肉病理类型的比较上，也均P＞0.05，差异无统计学意义。结论 结肠黑变病患者结肠息肉发生率高，需加强对结肠黑变病患者肠镜筛查，预防结直肠癌发生。结肠黑变病的病变程度、部位对结肠息肉的检出率、病理类型无影响。

【关键词】结肠； 息肉； 腺瘤； 结肠黑变病

结肠黑变病（melanosis coli，MC）是指结肠粘膜脂褐素沉着，在结肠镜下表现为结肠黏膜呈棕褐色或黑色的一种良性、非炎症性、可逆性病变［1-3］。结肠黑变病主要是由长期便秘或滥用泻药引起，尤其与长期服用蒽醌类泻药有关。以往国外文献报道较多［4］，近年随着我国内镜技术普及和发展，在我国的发现率也明显增加。结肠黑变病是否具有促结直肠癌发病的风险目前尚无定论，本研究拟分析结肠黑变病与结肠息肉发病率、发病部位、病理类型等的关系，探讨结肠黑变病对结肠息肉的影响。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析自2012年08月01至2015年12月31日在我院经全结肠镜检查发现并行内镜下钳除或电切除（包括EMR、ESD切除）的结肠息肉病例。共完成全结肠镜检查12650例，内镜检出有结肠息肉的患者2866例，息肉检出率为22.7％。内镜下诊断黑变病98例，非黑变病12552例。病例分为两组，黑变病98例患者组成黑变病组（MC组）。在非黑变病患者中随机选取252例患者，组成非黑变病对照组（非MC组）。比较两组年龄、性别、息肉数目、息肉部位和病理类型等，研究结肠黑变病对结肠息肉的影响。

二、仪器和方法

结肠镜检查采用奥林巴斯（Olympus，日本）或富士（Fuji，日本）电子肠镜完成，息肉钳除应用一次性活检钳（Olympus，日本），息肉切除的器械包括一次性粘膜下注射针、电圈套器、热活检钳等（Olympus，日本）。切除的息肉送病理学检查，由病理科两位医生共同审阅后给出病理结果，病理类型包括炎性息肉、增生性息肉、幼年性息肉、错构瘤性息肉、腺瘤（管状腺瘤、绒毛状腺瘤、混合性腺瘤），腺瘤合并异型增生（轻度、中度、重度），腺瘤癌变等。

根据内镜下色素沉着表现，将MC病变程度分为3度［5］，I度：呈浅黑色，类似豹皮，黏膜血管纹理隐约可见，病变多局限，与周围正常黏膜分界不很清楚。II度：暗黑褐色，在暗黑褐色黏膜间有线条状的乳白色黏膜，黏膜血管不清楚，与正常黏膜有明显分界。III度：深黑褐色，在深黑褐色黏膜间有细小乳白色线条状或斑点状黏膜，黏膜下血管不清。

三、统计学分析

计量资料以均数±标准差（x±s）表示。采用SPSS 19.0统计分析软件进行数据分析，比较组间均值差异采用t检验或方差分析，组间构成比采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、MC组与非MC组一般情况比较

MC组患者年龄大于非MC组患者，且差异有统计学意义。两组患者性别构成P=0.15，差异无统计学意义。MC组患者息肉检出率高于非MC组患者，且差异有统计学意义。

表1 黑变病组与非黑变病组患者一般情况比较

二、不同程度结肠黑变病一般情况的比较

比较不同程度黑变病的特征。按照黑变病发生的部位，如病变主要位于盲肠、升结肠、横结肠，则归为右半结肠为主型；如病变主要位于降结肠、乙状结肠、直肠，则归为左半结肠为主型；如病变广泛分布于全结肠，则归为全结肠型。结果显示，不同程度黑变病在年龄、性别组成比较上，P分别为0.597、0.541，差异无统计学意义。MC I度、II、III度在右半结肠为主型、左半结肠为主型的比较上，P均＞0.05，差异无统计学意义。MC I度全结肠型的比例为50.9％，明显低于MC II度、MC III度的71.0％和78.6％，P=0.01。（见表2）

三、结肠黑变病对结肠息肉部位的影响

MC组有40例患者有结肠息肉，非MC组有58例患者有结肠息肉，比较两组息肉部位的差异。从结果中可看出，非MC组息肉在盲肠、横结肠、降结肠息肉检出率均较低，低于20％，盲肠更是仅为1.7％。MC组则明显升高，横结肠、降结肠均约50％的，盲肠也高达15％，P均＜0.01，差异有显著统计学意义。MC多部位（≥3个部位）检出息肉的比例也高达27.5％，远高于非MC组的1.7％，P＜0.001。（见表3）

四、结肠黑变病对结肠息肉病理类型的影响

比较MC与非MC结肠息肉的病理类型差异。息肉病理为管状/绒毛状腺瘤伴或不伴轻或中度异形增生的归为低级别腺瘤。病理结果为腺瘤伴重度异型增生或结肠腺癌的归为高级别腺瘤/癌。患者若是结肠多发息肉，以息肉最高级别归组，例如同时有增生性息肉和腺瘤并重度不典型增生，则归为高级别腺瘤组。结果显示三种不同类型息肉在两组的比例差异无统计学意义（P=0.117）。将低级别腺瘤和高级别腺瘤/癌合并，即比较两组息肉中腺瘤比例的差异，则MC组腺瘤的比例为80％，高于非MC组的68.9％，但χ2=1.48，P=0.224，差异无统计学意义。（见表4）

五、结肠黑变病程度对结肠息肉的影响

比较MC三种病变程度在结肠息肉检出率及病理类型的差异。结果可见，三个不同程度MC的息肉检出率为50％～64.5％，P=0.864，差异无统计学意义。组间息肉病理类型的差异也无统计学意义，P均＞0.05。将低级别腺瘤和高级别腺瘤/癌合并，三个不同程度MC腺瘤的检出率为30.2％～42.9％，P＞0.05，差异无统计学意义。（见表5）

表4 黑变病组与非黑变病组息肉病理类型的比较表［例（％）］

六、结肠黑变病部位对结肠息肉的影响

比较MC不同病变部位在息肉检出率和病理类型的差异。结果可见三种分布类型的MC结肠息肉检出率为56.7％～65.2％，P=0.776，差异无统计学意义。在息肉各种病理类型的比较上，差异也无统计学意义，P＞0.05。左半结肠为主型的腺瘤（低级别腺瘤和高级别腺瘤/癌合计）发生率较低，为20％，低于右半结肠为主型、全结肠型的30.4％、36.7％，但P＞0.05，差异无统计学意义。（见表6）

表2 不同程度结肠黑变病一般情况及病变部位比较

表3 黑变病组与非黑变病组结肠息肉部位比较［例（％）］

讨 论

Billiard在1825年首先描述了结肠黏膜的黑色素沉着现象，Virchow于1857年首次将其命名为结肠黑变病（MC），1928年Bartle提出黑变病主要与蒽醌类泻药的使用有关。有认为大剂量蒽醌类药物可使肠腺黏液分泌增加，并使肠上皮细胞产生较多的组织相容性复合体，增加巨噬细胞的活性及趋化性，使巨噬细胞的吞噬作用加强，引起结肠黑变病［6］。然而一些研究观察到不服用泻药也可引起结肠黑变病［7］。国内纪小龙等［8］的研究显示134例MC中有106例长期服用含蒽醌类成分的泻药，28例无便秘及泻药服用史，电镜下观察MC结肠粘膜可见线粒体内黑色素颗粒沉着，代表细胞损伤和退行性变。R.J.BYERS等［9］通过电镜观察结肠黑变病粘膜，认为结肠黑变病与结肠粘膜凋亡增加有关，而与单纯应用蒽醌类泻药无关。Darrell等［10］曾报道25例炎症性肠病患者合并MC，其中溃疡性结肠炎18侧，83％的病人未服用泻药史。有报道化疗后的患者即使没有便秘或服用泻药史，也出现了明显的结肠黑变病。本研究中亦有两例结肠癌手术前肠镜检查无异常，术后化疗后6个月复查肠镜见Ⅱ度结肠黑变病的患者。因此，目前来说MC的病因及发病机制有待进一步的研究明确。

MC的发病率文献报道不一，国内报道本病的检出率为0.06％～5.9％［8，11］，本研究共统计了12650例结肠镜检查，共发现98例结肠黑变病患者，发病率为0.77％。MC的检出率与患者年龄、内镜医生MC的认识程度有关。本研究的开展地点为中国深圳市，整体人群较年轻，非黑变病组平均年龄仅为44.1岁。黑变病组平均年龄为54.5岁，远高于非黑变病组，显示年龄是黑变病发病的一个因素，国内陈宗永等［12］研究发现随着年龄增加黑变病发生率明显增加。关于性别对结肠黑变病的影响目前尚无定论，一些研究观察到中年女性MC发病率更高［13］，另一些研究则否定这样的结论［14］。本研究中MC女性占比62.2％，虽然高于非MC的53.2％，但差异无统计学意义。结肠黑变病依据内镜下粘膜色素沉着程度分为I、II、III度，本研究的结果显示较严重的结肠黑变病（即MC II、III度）有很大可能（约70％）累及全结肠。

表5 不同程度结肠黑变病检出结肠息肉的比较表［例（％）］

表6 不同病变部位结肠黑变病检出结肠息肉的比较表（例，％）

本研究结果显示MC结肠息肉检出率高达40.8％，与国内王雪梅等［14］的研究结果40.95％相近，远高于非黑变病对照组。而且MC在不常检出息肉的横结肠、降结肠、盲肠等处亦有明显升高的息肉检出率。不能确定与MC本身对结肠粘膜的刺激或是在棕色、黑色粘膜背景下更易发现息肉有关。表4的结果同时显示，与非黑变病比较，MC对结肠息肉的病理类型无影响，黑变病伴发的息肉里腺瘤的比例并没有增加。将黑变病按照病变程度分组后，再次分析也显示黑变病的程度对息肉病理类型无影响，MC III度并不会增加腺瘤性息肉的比例。表6结果还显示，MC的病变部位对结肠息肉的检出及病理类型也无影响，全结肠型MC并不会增加息肉的检测率及腺瘤性息肉的比例。Nusko G等［15］的研究发现MC明显增加结肠腺瘤检出率，但MC组腺瘤的直径明显较非MC组的小，且两组绒毛状腺瘤的比例及不典型增生的程度并无差异，因此他们认为MC结肠息肉检出率高的原因更可能是因为在MC的背景下更容易发现更小的息肉，从而提高了结肠息肉的检出率。目前还没有直接证据显示MC与结肠癌发病相关，但有作者观察到MC结肠癌发病率高于同期非MC患者［16］。Wang等［17］的研究也观察到相比正常结肠粘膜，MC患者和结肠癌患者肠粘膜sonic hedgehog （shh），protein patched homolog （Ptch1）两种蛋白均有升高。本文作者结合本研究结果，亦认为MC患者年龄偏大、MC背景下更易发现结肠息肉可能是MC患者较同期非MC结肠息肉检出率高的因素，但不排除MC对结肠粘膜的慢性不良刺激亦是结肠腺瘤发病率增高的原因。MC更应该被认为是一种结果，即便秘、滥用蒽醌类泻药、结肠慢性炎症、化疗药物等对结肠粘膜的慢性损伤引起的结肠粘膜细胞退行性变或凋亡，从而表现为结肠粘膜细胞内色素沉着。MC应该被认为是结肠粘膜的一种病理状态，需加强对MC的监测的和治疗，以防止结肠癌的发生。

总之，本研究通过比较MC和非MC结肠息肉检出率、病理类型等的差异，分析了MC及MC程度、病变部位对结肠息肉的影响，结果显示MC组结肠息肉发生率明显增高。MC的病变程度及分布范围对息肉检出率、病理类型无明显影响。当然本研究MC组病例数仅为98例，未来有待更大宗病例研究以进一步明确MC对结肠息肉的影响。对于内镜发现MC的患者，建议排查及终止可能的发病原因，同时加强内镜监测，以预防结直肠癌的发生。

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（本文编辑：杨明）

刘中辉， 吴晓滨， 陈泓磊， 等. 结肠黑变病对结直肠息肉的影响［J/CD］. 中华结直肠疾病电子杂志， 2016， 5（3）： 249-253.

The association between melanosis coli and colorectal polyps

Liu Zhonghui1， Wu Xiaobin2， ChenHonglei3， Cui Shengjin4， Fan Jingwen1. 1Division of Gastrointestinal Surgery， the University of Hong Kong-Shenzhen Hospital， Shenzhen 518000，China；2Department of Gastrointestinal Surgery， the Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 528400， China；3Gastrointestinal Endoscopy Center，the Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 528400， China；4Department of Clinical Laboratory， the University of Hong Kong-Shenzhen Hospital， Shenzhen， China
Corresponding author: Fan Jingwen， Email: drjoefan@hku.hk

【Abstract】Objective The association between melanosis coli and pre-cancerous colorectal neoplasm is not proven yet. This study aim at investigate the clinical significance of melanosis coli （MC）on incidence and pathology of colorectal neoplasm. Methods This is a retrospectively review of patients diagnosed with melanosis coli by colonoscopy at the University of Hong Kong-Shenzhen Hospital. Patient demographics， incidence and pathology of colorectal neoplasm were compared with controlled group by case controlled matching algorithm. Results From August 2012 to December 2015， a total of 98 patients diagnosed with melanosis coli by endoscopic examinations were included in our study. 252 cases diagnosed without melanosis coli at the same period of time were selected as control group by case controlled matching. Moderate or severe melanosis coli are more frequently involved whole colon than mild lesion （P=0.01）. 40.8 ％ patients of MC group suffering from colorectal neoplasm， while it was 23.0％ in control group （P=0.001）. And more polyps were found over transverse colon， descending colon， and cecum in MC group than in the control group （P＜0.05）. Of all polyps， percentage of adenomas were 80％ and 67.9％ in MC group and control group respectively （P=0.117）. No significant difference was demonstrated in the incidence and pathology of colorectal polyps between different disease degrees of melanosis coli， as well as betweendifferent disease distribution of melanosis coli （P＞0.05）. Conclusions Patients with melanosis coli having a higher incidence of colonic polyps， therefore more frequent surveillance colonoscopy can potentially decrease the incidence of colorectal cancer in this group of patients. Whereas disease severity and distribution of melanosis coli have no significant impact on incidence and pathology of colonic polyps.

【Key words】Colon； Polyps； Adenoma； Melanosis coli

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.03.011

基金项目：国家青年科学基金资助项目（No.81100325）

作者单位：518000 深圳，香港大学深圳医院胃肠外科1；528400 中山大学附属第六医院胃肠外科2；528400 中山大学附属第六医院消化内镜中心3；518000 深圳，香港大学深圳医院检验科4

通讯作者：樊敬文，Email：drjoefan@hku.hk

收稿日期：（2016-04-13）