病灶切除敞开创面联合邮票植皮术治疗骶尾部藏毛窦的疗效分析

陈醉 谢伟 许艺娴 邱云桥

·论 著·(临床实践)

病灶切除敞开创面联合邮票植皮术治疗骶尾部藏毛窦的疗效分析

陈醉 谢伟 许艺娴 邱云桥

目的 介绍骶尾部病灶切除敞开创面联合邮票植皮治疗骶尾部藏毛窦的手术方法并总结其疗效。方法 在2008年6月至2015年9月间，广州中医药大学第一附属医院收治的26例骶尾部藏毛窦病人在腰硬联合麻醉下行病灶切除敞开创面联合邮票植皮术，记录手术时间，术后观察病人并发症情况、住院及愈合时间，并对病人进行随访，观察复发率。结果 平均手术时间为25.8min；术后当晚仅有1例病人因疼痛肌注曲马多止痛，无病人出现切口感染；病人住院时间为13～16d，平均完全愈合时间为术后15.4d；术后随访时间为3～14个月，无病人出现疾病复发。结论 病灶切除敞开创面联合邮票植皮术治疗藏毛窦疗效满意，相比其他治疗骶尾部藏毛窦的手术，具有手术简单、疼痛程度轻、住院时间短、复发率低、复发后不增加再次手术难度等显著优点，值得研究推广。

骶尾部藏毛窦；病灶切除敞开创面；邮票植皮

骶尾部藏毛窦是潜行于臀沟骶尾部皮下的含有毛发的慢性窦道。藏毛窦在欧美是一种临床常见病，仅美国每年就有约7万人患病[1],在中国较少见，目前尚没有本病的流行病学研究数据。有研究报道本病多见于18～40岁的男性病人，男性发病率约为女性的3倍[2]。本病手术治疗方式多样，分析其特征，可分为病灶切除敞开创面和病灶切除创面缝合两大类方法，每种方法各有各自的优势，但可能存在术口创面大、病人疼痛明显、愈合时间长、复发率较高或复发后再次手术困难等缺点。自2008年始，广州中医药大学第一附属医院外科采用骶尾部藏毛窦病灶切除后敞开创面联合邮票植皮术进行治疗，取得较好的疗效，现介绍如下。

资料与方法

一、临床资料

自2008年6月至2015年9月，广州中医药大学第一附属医院外科收治26例骶尾部藏毛窦病人，病史3个月至5年，其中男性22例，女性4例，平均年龄为28.8岁。入院后通过专科检查、盆腔MR等检查确诊为骶尾部藏毛窦。有3例病人在外院至少接受过1次藏毛窦手术，余23例病人为首次就诊；5例病人表现为骶尾部急性化脓性感染，余21例病人均处于感染静止期，部分病人可在窦道内发现毛发。所有病人入院前均未在我院行手术治疗藏毛窦。

二、方法

所有病人术前1 d给予清洁灌肠2次，病人取俯卧折刀位，麻醉方式为腰硬联合麻醉。麻醉成功后用碘伏消毒骶尾部及肛周，探查窦道，沿窦道走行将窦道切开(图1A)，修剪皮缘使腔道完全敞开，刮匙刮除其内腐烂组织，勿突破骶骨筋膜，电刀彻底止血。以刀片手工(创面较大可用取皮刀取皮)取靠近术区的刃厚至薄中厚皮片(图1B)，每片大小约0.8 cm×0.8 cm，用生理盐水浸泡5 min(图1C)后植于创面(图1D)，用凡士林纱布覆盖植皮后的创面，医用碎纱布填塞并纱布适当加压覆盖(图1E)，避免皮片移位。对于急性化脓性感染期病人病灶切除后敞开创面，保持局部引流通畅，待感染得到控制、创面长出新鲜肉芽组织后，再按上述方法行邮票植皮术。

邮票植皮术后病人暂禁大便2 d，植皮3 d后伤口换药时使用安尔碘凡士林纱布隔消毒伤口，注意保护移植的皮片，避免移动皮片。待凡士林纱布自行脱落，不主动撕除。

三、评价指标

①手术持续时间(从主刀医生开始手术至宣布手术结束)；②住院时间；③术口感染(术口出现红肿流脓等)；④止痛药需求人数；⑤术口愈合时间：计算术后第1天至创面愈合的天数(愈合以创面完全上皮化为准)；⑥复发率(术区再次出现反复流脓、疼痛、瘙痒等)。

结 果

藏毛窦病灶切除敞开创面联合邮票植皮手术过程相对简单，平均手术时间为25.8 min；病人疼痛程度较轻，术后当晚仅1例病人需肌注盐酸曲马多注射液止痛；住院期间没有病人出现切口感染、红肿流脓等并发症；住院时间为13～16 d，平均14.5 d；术后平均完全愈合时间为植皮后15.4 d(图1F)。出院后对病人进行门诊随访，随访时间为3～14个月，病人切口生长良好，随访期间没有病人出现骶尾部藏毛窦复发及其他肛周疾病。

Guner等[3]综合了近年多个中心治疗藏毛窦不同手术方式的随机研究对比结果(表1)。考虑到骶尾部藏毛窦在我国的少见性，通过与表1中多中心关于藏毛窦经典术式相比，我们的术式在手术时间、伤口愈合时间、并发症发生率、复发率等方面具有较明显的优势。

讨 论

骶尾部藏毛窦的发病主要有先天性和后天性两种学说，以后天性学说更为临床所广泛接受，即中线皮肤牵拉、痤疮样毛囊阻塞以及臀沟内松散的毛发形成异物反应等导致毛囊或者皮肤隐窝扩张，从而导致皮肤隐窝的中线小凹的形成及继发性感染的发生[8]。急性期病人表现为蜂窝组织炎，疼痛伴波动感的肿块则提示有脓肿的形成；慢性期病变往往表现为慢性分泌性的窦道和(或)急性感染的反复发作。

图1 病灶切除敞开创面联合邮票植皮术手术过程

表1 不同手术方式的随机研究对比结果

注：“-”表示没有报告

骶尾部藏毛窦的治疗包括非手术和手术治疗。而手术治疗是公认的有效治疗手段,主要有病灶切除敞开创面引流术和病灶切除创面缝合术两大类[9]。

病灶切除敞开创面引流术可以使术口引流通畅，不易继发感染，但是术后病人创面大、形成的瘢痕较大，恢复时间长，且愈合后易形成大面积的瘢痕，存在骶尾部不适感[10]。因此，藏毛窦术前应尽量控制感染，为切口闭合创造条件。Metin等[11]对62例骶尾部藏毛窦术后病人进行回顾性调查分析，结果显示，术后病人换药36次，其愈合时间长达(43.0±10.4) d。

病灶切除创面缝合术式较多，主流的缝合术式有病灶切除一期缝合术、菱形皮瓣技术、Karydakis皮瓣术、Z形成形术等。一期缝合术病人恢复时间短，疼痛轻微，术区瘢痕小。有研究表明，切除后中线一期缝合较切除后敞开创面具有更快的中期愈合时间(23～65 d)，一期缝合后可以更早地返回工作岗位[12-13]。该术式其主要缺点是缝合处张力较大，切口裂开及局部感染发生率较高。国内贡钰霞等[14]通过对比切口开放、直接缝合、袋形缝合、皮瓣转移4种手术方式疗效，发现切口愈合时间皮瓣转移术式明显短于其他3种，直接缝合和袋形缝合技术均明显短于切口开放术。菱形皮瓣技术、Karydakis皮瓣术及Z形成形术等则面临手术创面大、手术方式及过程复杂、切口感染或裂开的风险较高、制动时间长、术后疼痛程度重、皮瓣坏死造成修复困难、瘢痕愈合不够美观等难以避免的缺点，复发率相对于敞开创面引流术更高。Baris等[15]进行的一项前瞻性的随机对照试验，中位随访时间为24.2个月，无张力缝合和Karydakis皮瓣术复发率分别达到4%和6%。一项单中心随机对照研究将Karydakis手术和开放愈合术进行比较，随访3年，Karydakis手术的复发率为6%，切口并发症发生率为20%[16]，而切除病灶后二期愈合比一期缝合可减少约60%的复发风险[4]。其他手术方法，如Clement等[17]报道了在内镜直视下靶向清除病灶内毛发治疗骶尾部藏毛窦，虽然创伤较小，病人疼痛程度相对较轻，但是愈合时间长(42～56 d)。

目前国内外公开发表的文献中，尚无关于骶尾部藏毛窦病灶切除敞开创面结合邮票植皮术这一术式的报道。病灶切除敞开创面手术具有复发率低的显著优点，但存在愈合时间长甚至是难以愈合的缺点，结合骶尾部解剖结构，我们猜想其可能的原因是骶尾部臀沟部位血供较差，易形成缺血性溃疡，愈合缓慢。因此，一种愈合时间短、复发率较低的治疗骶尾部藏毛窦的术式显得非常有意义。难愈性创面修复是临床工作中的难题，邮票植皮术常用于难愈性创面治疗，具有可节约皮源、提高植皮成活率等优点[18]。张放等[18]报道利用邮票植皮术治疗2例老年难愈性创面，取得较好疗效，在植皮术后12～14 d创面即愈合。

通过观察本组中接受骶尾部藏毛窦病灶切除敞开创面联合邮票植皮术26例病人的疗效指标，该术式因切除了中线小凹及毛发，去除了诱发骶尾部藏毛窦产生的因素，敞开创面，通畅引流；同时利用移植皮瓣的自我分化能力，大大缩短了开放愈合时间及病人住院时间，无严重并发症，并且显著降低了复发率，病灶切除的彻底性及创面闭合方法的合理性是防止术后复发的关键[19]；且即使复发后，因未改变骶尾部解剖结构，并不因此增加再次手术的难度。这一新手术方式在临床上具有较大的研究推广价值。

1 Søndenaa K,Andersen E,Nesvik I, et al.Patient characteristics and symptoms in chronic pilonidal sinus disease.Int J Colorectal Dis，1995,10:39-42.DOI:10.1007/bf00337585.

2 Elsey E,Lund JN.Fibrin glue in the treatment for pilonidal sinus: high patient satisfaction and rapid return to normal activities．Tech Coloproctol,2013,17:101-104.10.1007/s10151-012-0956-9.

3 Guner A,Cekic AB.Pilonidal sinus--challenges and solutions.Open Access Surgery,2015,8:67-71.DOI:10.2147/oas.s54939.

4 Akca T, Colak T, Ustunsoy B, et al. Randomized clinical trial comparing primary closure with the Limberg flap in the treatment of primary sacrococcygeal pilonidal disease. Br J Surg,2005,92: 1081-1084.

5 Lorant T, Ribbe I, Mahteme H, et al. Sinus excision and primary closure versus laying open in pilonidal disease: a prospective randomized trial. Dis Colon Rectum,2011,54:300-305.

6 Ersoy E, Devay AO, Aktimur R, et al. Comparison of the short-term results after Limberg and Karydakis procedures for pilonidal disease: randomized prospective analysis of 100 patients. Colorectal Dis,2009,11:705-710.

7 Fazeli MS, Adel MG, Lebaschi AH. Comparison of outcomes in Z-plasty and delayed healing by secondary intention of the wound after excision of the sacral pilonidal sinus: results of a randomized, clinical trial. Dis Colon Rectum,2006,49:1831-1836.

9 秦宇伯,梁德森,汪大伟.骶尾部藏毛窦治疗进展及临床选择策略.中华临床医师杂志:电子版,2013,7:6054-6056.DOI:10.3969/cma.j.issn.1674-0785.2013.13.068.

10Rao MM,Zawislak W,Kennedy R,et al.A prospective randomised study comparing two treatment modalities for chronic pilonidal sinus with a 5-year follow-up.Int J Colorectal Dis,2010,25: 395-400.DOI:10.1007/s00384-009-0804-1.

11Metin K, Mustafa O, Necmi K,et al.Sinus Excision for the Treatment of Limited Chronic Pilonidal Disease:Results After a Medium-Term Follow-Up.Dis Colon Rectum,2006,49:1758-1762.DOI:10.1007/s10350-006-0676-1.

12Rao MM,Zawislak W,Kennedy R,et al.A prospective randomised study comparing two treatment modalities for chronic pilonidal sinus with a 5-year follow-up.Int J Colorectal Dis,2010,25: 395-400．DOI:10.1007/s00384-009-0804-1.

13Hameed KK.Outcome of surgery for chronic natal cleft pilonidal sinus:a randomized trial of open compared with closed technique.Med Forum Monthly,2001,12:20-23.

14贡钰霞,周在龙,邵万金,等.4种手术方法治疗藏毛窦的疗效比较.中国普外基础与临床杂志,2014,21:623-626.DOI: 10. 7507/1007-9424.20130149.

15Baris S,Omer K,Ahmet O,et al.Randomized prospective comparison of midline and off-midlin closure techniques in pilonidal sinus surgery.Surgery,2016,159:749-754.DOI:10.1016/j.surg.2015.09.024.

16Testini M,Piccinni G,Miniellos,et al.Treatment of chronic pilonidal sinus with local anaesthesia:a randomized trial of compared with closed technique.Colorectal Dis,2001,3:427-430.DOI:10.1046/j.1463-1318.2001.00278.x.

17Chia CL,Tay VW,Mantoo SK.Endoscopic pilonidal sinus treatment in the Asian population.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2015,25:e95-e97.DOI:10.1097/sle.0000000000000131.

18张放,吕开阳,朱世辉,等.负压封闭引流技术结合邮票植皮术治疗老年难愈性创面二例. 中华损伤与修复杂志:电子版,2015,10:550-551.DOI:10.3877/cma.j.issn.1673-9450.2015.06.023.

19祝斌,龙浩成,戴洛.骶尾部藏毛窦诊断与治疗.腹部外科,2013, 26:323-324.DOI:10.3969/ j.issn.1003-5591.2013.05.015.

Curative effectiveness of excision of the sinus and lay-open method with stamp skin grafting for treating sacrococcygeal pilonidal sinus

ChenZui*,XieWei,XuYixian,QiuYunqiao.

*GuangzhouUniversityofChineseMedicine,Guangzhou510405,China

QiuYunqiao,Email:540486752@qq.com

Objective To introduce the excision of the sinus and lay-open with stamp skin grafting method for treating sacrococcygeal pilonidal sinus and summarize the curative effectiveness of this technique.Methods Twenty-six cases of sacrococcygeal pilonidal sinus accepted the excision of the sinus and lay-open with stamp skin grafting method under combined spinal-epidural anesthesia during Jun.2008 to Sept.2015. The operation time, hospital stay and healing time were recorded. The complication was observed, and the patients were followed up.Results The mean operation time of this method was 25.8 min, and only 1 female patient was given Tramadol intramuscularly to ease pain. The lengths of hospital stay were from 13-16 days, and no patient presented wound infection post-operation. The mean healing time was 15.4 days after stamp skin grafting, patients were followed up from 3 to 14 months, and none had recurrence.Conclusions Excision of the sinus and lay-open method with stamp skin grafting method has a series of advantages: simple operation procedure, light post-operation pain, short hospital stay, low recurrence rate, and easy to undergo reoperation if recurrence.

Sacrococcygeal pilonidal sinus; Lay-open method; Stamp skin grafting

510405 广州,广州中医药大学(陈醉、谢伟、许艺娴)；广州中医药大学第一附属医院一外科(邱云桥)

邱云桥Email:540486752@qq.com

R

A[DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.05.017

竺平,邵万金.藏毛窦临床诊治进展.中华胃肠外科杂志,2014,17:1254-1257.

10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2014.12.028.

2016-08-04)