门静脉高压症合并原发性肝癌破裂出血的治疗(附120例报告)

王宏博 廖晓锋 孙华朋 李晓云 吴永娟

·论 著·(临床实践)

门静脉高压症合并原发性肝癌破裂出血的治疗(附120例报告)

王宏博 廖晓锋 孙华朋 李晓云 吴永娟

目的 探讨门静脉高压症合并原发性肝癌破裂出血病人合理有效的治疗手段及可能影响远期预后的因素。方法 根据治疗方法不同分为3组：急诊手术组、联合组、介入组。比较3组病人止血率、住院病死率、住院时间，术后并发症情况及1、2、3年生存率。行介入治疗的2组治疗前后血常规、肝功能、甲胎蛋白检查结果。结果 急诊手术组的病人术后住院并发症发生率、病死率显著高于其他2组，远期生存率较其他2组病人明显偏低；行介入治疗的2组术后门静脉高压及脾功能亢进症状明显缓解。结论 急诊行介入治疗是门静脉高压症合并肝癌破裂出血病人的首选治疗，再配合外科手术既可达到快速止血，改善门静脉高压症状，又可能根治病灶，延长病人生存期的目的。

原发性肝癌破裂出血；门静脉高压症；肝动脉化疗栓塞 脾动脉部分栓塞

原发性肝癌是一种常见的肿瘤。据统计，我国原发性肝癌死亡率为20.40/10万，约占世界肝癌死亡人数的1/2，在城市和农村居恶性肿瘤死亡率的第二位和第一位，其治疗难度是恶性肿瘤之首[1-2]。在我国，此类肝癌常伴有肝炎肝硬化、门静脉高压、脾功能亢进[3]，在此基础上并发的肿瘤破裂出血则是原发性肝癌的最严重并发症之一。由于起病急骤，发展迅速，且因门静脉高压脾功能亢进所致的一种或多种血细胞严重降低，食管胃底静脉曲张，使得此类病人的诊治难度成倍增加，病死率较不合并门静脉高压症者更高[4]，虽然目前单独针对肝癌破裂出血或门静脉高压症的治疗手段多样[5]，但对于合并肝硬化门静脉高压的原发性肝癌破裂出血病人的急诊治疗鲜有报道。所以，如何及时有效地处理此类病人是一个十分棘手的问题。本文回顾性分析2000年1月至2013年1月我院收治的120例门静脉高压合并原发性肝癌破裂出血病人的临床资料，比较采用不同治疗方法的近期疗效及远期预后，初步探讨此类病人合理有效的治疗手段及可能影响远期预后的因素。

资料与方法

一、病例资料

门静脉高压症合并肝癌破裂出血病人120例，男性83例，女性37例，年龄41～75岁，平均58.3岁。均有乙型肝炎或丙型肝炎病史，均有脾肿大、脾功能亢进、上消化道出血史，并排除因血液性、免疫性及感染性等疾病引起的脾肿大及血细胞变化。临床表现主要为突发性腹痛伴腹胀，腹腔穿出不凝血或低血压甚至休克等，CT提示肝硬化肝脏占位并破裂出血、腹腔积液。

根据治疗方法不同将其分为3组：急诊手术组(急诊纱布填塞术除外)；肝动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)+脾动脉部分栓塞术(partial splenic embolization,PSE)后二期行肝肿瘤切除术(联合组)；仅行TACE+PSE(介入组)，各组临床病理资料见表1。

表1 3组临床病理资料比较

肝功能(Child-Pugh分级)依据第8版外科学教材评定，休克指数>1.0认定为休克存在。三组病人在临床表现、肝功能以及肿瘤大小、数目上差异均无统计学意义(P>0.05)。

二、方法

1.急诊手术方式 主要有肝脏部分切除术、肝动脉结扎、肝脏破裂修补、明胶海绵或网膜组织填塞止血术，不联合行急诊脾切除+断流术。术后常规抗感染，护肝对症支持治疗。

2.介入治疗方式 TACE+PSE，采用Seldinger技术经股动脉穿刺插管行肝总动脉或迷走肝动脉造影，观察肿瘤染色并寻找破裂出血部位，将导管超选至相应肝动脉分支或肿瘤寄生性供血动脉应用超液化碘油及适量明胶海绵颗粒进行栓塞至未见明显对比剂外渗，若病人肝功能尚好可加用药物进行化疗。TACE后继续置换脾管，根据脾脏大小将栓塞面积控制在40%～70%。术后常规抗感染，护肝对症支持治疗。

3.后续治疗方式 TACE+PSE病人术后经CT及肝功能检查评估后，可手术切除的病人4周后行肝肿瘤切除术，所有病人均后续行TACE治疗，治疗次数及用药方面无明显差异。所有病人随访3年。

三、观察指标。

记录比较3组病人止血率、住院病死率、住院时间、术后并发症(包括感染、低蛋白水肿、肝功能损害、胸腹腔积液)情况及1、2、3年生存率。联合组、介入组治疗前后血常规、肝功能、甲胎蛋白(AFP)化验检查(治疗后48 h、1周、2周、4周血常规、肝功能、AFP)。

四、统计学方法

应用SPSS(13.0版)统计软件进行统计分析，计数资料采用卡方χ2检验；计量资料采用t检验；采用Kaplan-Meier法计算术后生存率，Log-rank检验其差异。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、术后病人恢复及并发症情况

急诊手术组33例全部止血，具体手术方式：肝脏部分切除术5例；肝动脉结扎、肝脏破裂口修补术15例；明胶海绵或网膜组织填塞止血术13例，其中4例术后住院期间因肝肾衰竭死亡。

联合组28例病人行TACE+PSE术后全部止血，并于4周后行肝肿瘤切除术，无住院死亡。

介入组59例中有2例病人因止血失败于术后2 d、4 d死亡。此组病人介入后仍无二期手术治疗机会，术后该组病人平均行2次TACE。

病人住院期间各种并发症的比较：急诊手术组与联合组比较，差异有统计学意义(χ2=13.47，P=0.01)。急诊手术组与介入组比较，差异有统计学意义(χ2=10.68，P=0.03)。其中有4例病人住院期间发生消化道出血，考虑食管胃底静脉曲张破裂出血，给予保守治疗后出血停止，其他2组病人出现并发症后给予抗感染、护肝、利尿等治疗后均能好转。详见表2、3。

二、行介入治疗的2组病人肿瘤控制及门静脉高压症改善情况

1.术后1个月复查CT 88.8%病人(71/87)药物在肝脏内沉积良好，其中CT检查肿瘤体积缩小，肿瘤局限在半肝内，无远处转移，身体状况良好，有28例(即联合组)达到可以手术切除的标准，另外的59例病人(介入组)中66.8%(40/59)肿瘤得到控制，脾脏中下叶、外周呈现均匀低密度影，脾脏较前缩小。早期脾实质密布斑点状坏死，后期见多个尖端朝向脾门的楔形梗死区。绝大多数病人自觉症状好转。

2.纤维胃镜或上消化道钡餐复查 食管胃底静脉曲张减轻占75%(64/87)。

3.血液学检查 治疗前后病人肝功能无明显变化(P>0.05)。白细胞计数(WBC)、血小板计数(BPC)各组与治疗前比较改善明显，其中二期手术病人术后AFP下降更为明显。详见表4、5。

三、远期预后

急诊手术组术后1年、2年、3年生存率分别为54.5%(18/33)、30.3%(10/33)、0%(0/33)；联合组分别为94.6%(26/28)、71.4%(20/28)、46.4%(13/28)，两组比较(P值分别为0.002、0.008、0.006)，差异均有统计学意义。介入组1年、2年、3年生存率分别为67.8%(40/59)、42.4%(25/59)、16.9%(10/59)，与急诊手术组比较(P值分别为0.01、0.028、0.039)，差异均有统计学意义，各组生存率曲线见图1。

图1 各组病人远期生存率

表3 3组病人住院期间主要并发症情况[例(%)]

讨 论

原发性肝癌伴门静脉高压症病人约占90%[6]，此类病人一旦出现肿瘤破裂出血，对于预后更为不利。目前此类病人治疗经验的报道较少，常规治疗方法如：介入治疗、外科手术治疗(局部切除、肝动脉结扎和大网膜填塞缝扎)，内科保守治疗等对于此类病人的有效性及差异性不明确。因此类病人通常处

表2 3组病人止血例数、住院病死率、消化道出血例数、术后并发症、住院天数、手术切除情况比较

表4 联合组治疗前后不同时间点血细胞、肝功能、AFP变化

注：与治疗前比较，aP<0.05；ALT.丙氨酸转氨酶；Alb.血白蛋白

表5 介入组治疗前后不同时间点血细胞、肝功能、AFP变化±s)

注：与治疗前比较，aP<0.05；ALT.丙氨酸转氨酶；Alb.血白蛋白

于肝癌中晚期，一般情况较差，合并低蛋白血症，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张等，病情凶险，需要临床医生迅速作出判断，选择合理治疗方法，兼顾迅速控制出血、治疗肝癌、预防食管静脉破裂出血、纠正脾功能亢进和防止术后肝衰竭，为下一步治疗创造条件。通过回顾我院120例此类病人的治疗经过，近期疗效、远期预后情况，我们发现：

一、急诊手术的近期疗效及远期预后均欠佳

行急诊手术时，可切除肿瘤则切除，不能切除则修补或填塞止血[7]，或行肝动脉结扎术等，而此类病人，仅行常规急诊手术无法对门静脉高压脾功能亢进处理，容易导致术后门静脉高压症状加重，消化道出血概率增加，失去下一步治疗机会，进而导致死亡率增高[8-9]。正如我们的研究显示，急诊手术虽然也能达到止血目的，但在肝功能损害、并发症、术后住院天数方面具有明显劣势，急诊手术组病人术后住院并发症发生率、住院病死率高于其他2组，远期生存率则明显偏低，这也验证了急诊一期手术危险性较大的观点[10-11]，我们分析原因在于：①肝癌破裂出血本身就可能发生腹腔内种植转移，加上开腹手术对肿瘤的探查、缝扎、填塞、挤压等操作，特别是出血量大、生命体征不稳定、术中止血困难的病例，使肿瘤再种植的概率大大增加，同时可能发生再出血、胆漏、感染等并发症；②病人一般情况及肝脏基础差，在发生自发性破裂出血后，肝肾功能会急剧恶化，在此基础上进行急诊手术将进一步加重病人的肝肾负担；③急诊手术中对门静脉高压未做处理，导致感染、出血、腹水等的发生率增高，这些对于病人的恢复都极为不利，短期内仍有可能死于肝衰竭或相关并发症，远期生存率亦较低。

二、介入治疗(TACE+PSE)获得了相对满意的疗效

随着放射介入医学的发展，TACE治疗肝癌破裂出血其临床价值得到认可[12]，但单纯行TACE可能加重门静脉高压，脾功能亢进，且化疗药的应用有可能使血象进一步降低而引发难以控制的感染及出血。给下一步的治疗带来困难。对肝癌破裂出血合并门静脉高压的病人行TACE的同时行PSE栓塞部分脾实质使其梗死，降低脾脏吞噬破坏血细胞的功能，可以改善脾功能亢进症状[13]，在我们的研究中，行介入治疗的2组病人中，均在术后2周左右脾功能亢进症状得到不同程度的改善，复查外周血象WBC、BPC均明显升高(P<0.05)，治疗1个月后WBC、BPC仍能维持在正常值。此外，通过PSE术使脾动脉供血量减少，经脾静脉回流入门静脉的血液亦少，从而可以降低门静脉压力[14]，使门静脉高压得缓解，从而起到减轻食管胃底静脉曲张程度，预防上消化道出血的作用[15]，这2组病例也证明了这一点。术后胃镜或上消化道钡餐复查有75%病人食管胃底静脉曲张减轻。术后病人生存率较急诊手术组明显升高。通过介入治疗缓解门静脉高压的症状，为下一步治疗创造了条件，减小了难度，

三、介入治疗带来二期手术切除率及远期生存率的提高

因大多数破裂出血的肝癌合并肝硬化门静脉高压病人处于中晚期，手术切除率较低[16]，我们的研究中发现急诊手术仅有15%(5/33)切除率，而通过先行介入治疗，不仅可以迅速控制出血，还可以阻断肿瘤供血血管抑制其生长，同时还可以发现有无其他转移灶，为下一步治疗提供诊断依据。特别是一些巨大肿瘤经TACE治疗后体积明显缩小，达到可切除标准。在所有行介入治疗的87例病人中，门静脉高压脾亢症状缓解，经复查32%(28/87)的病人符合肝癌切除原则[17]，可行二期手术切除，另外2例止血失败的病人考虑与该组病人病程较晚，一般情况差，肿瘤巨大多发或者肿瘤破溃至肝静脉系统有关。

四、介入治疗之后二期手术的必要性

介入治疗技术的发展为原发性肝癌破裂出血合并门静脉高压病人提供了一种有效的非手术治疗方法[18]，现逐步被大多数学者重视和接受[19]。TACE可以使肝肿瘤缺血、坏死、纤维化，但不能完全消灭残癌[20]，这点从介入组病人术后AFP仍有较高水平也可以看出，而联合组病人术后AFP下降到了极低水平。同时远期生存率明显高于介入组病人。这也说明二期手术的必要性。所以此类病人经过介入治疗后只要达到肿瘤可切除标准，一般情况许可，应尽可能切除肿瘤，延长生存期。对不能二期手术切除病例，根据肝内碘化油沉积及脾脏大小情况，对多发的、仍有血供的或新发现的肿瘤以及仍有脾功能亢进症状的可再次行介入治疗，对效果不满意者可重复栓塞[21]。

总之，我们认为急诊行介入治疗是肝癌破裂出血合并门静脉高压的病人的首选治疗，条件许可时再配合二期外科手术就可以达到根治病灶，改善门静脉高压症状，改善生活，延长病人生存期的目的，是较为合理有效的治疗方案，能否达到二期手术的标准则是影响此类病人远期生存率的重要因素。

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Treatment of ruptured primary liver cancer with portal hypertension (a report of 120 cases)

WangHongbo,LiaoXiaofeng,SunHuapeng,LiXiaoyun,WuYongjuan.

DepartmentofGeneralSurgery,theCentralHospitalofXiangyang,Xiangyang441021,China

LiaoXiaofeng,Email:xfliao@medmail.com.cn

Objective To explore the reasonable and effective treatment means and the factors that may influence the long-term prognosis of patients with portal hypertension with ruptured primary liver cancer.Methods According to the treatment method the patients were divided into emergency operation group, TACE+PSE+selective operation group, and TACE+PSE group. By comparing the indexes of different treatments, the reasonable and effective treatment means were explored.Results In the emergency operation group, the incidence of complication was higher, the mortality rate was higher, and the long-term survival rate was lower than in the other two groups. In the TACE+PSE+selective operation group, and TACE+PSE group, the symptoms of portal hypertension and hypersplenism were significantly alleviated postoperatively. Conclusion TACE+PSE is the preferred treatment for the patients.Conclusions use of TACE+PSE with surgical resection can achieve the fast bleeding, improve the portal hypertension symptoms, radically resect lesions and prolong the survival.

Ruptured primary liver cancer; Portal hypertension; Transcatheter arterial chemoembolization; Partial splenic embolization

441021 湖北襄阳，襄阳市中心医院普外科

廖晓锋，Email：xfliao@medmail.com.cn

R657.3+4；R735.7

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.05.016

周卫平，吴孟超.原发性肝癌的外科治疗探讨．肝胆胰外科杂志2005，17：87-88.

10.3969/j.issn.1007-1954.2005.02.001.

2016-05-09)