普外科围手术期静脉血栓栓塞疾病发生的高危因素分析

2016-07-05吴二斌张津玮

腹部外科 2016年5期

吴二斌张津玮

·论著·(临床研究)

吴二斌张津玮

目的探讨普外科病人围手术期静脉血栓栓塞疾病(venous thromboembolism,VTE)发生的危险因素及其预防措施。方法回顾性分析42例普外科围手术期并发VTE病人的临床资料，并与具有相同术式、相同基础疾病(包括高血压、糖尿病、高血脂)但术后未发生VTE的84例(1∶2)配对病人的临床资料进行对比分析。结果血栓组与对照组比较，两组病人在手术持续时间(χ2=5.046、P=0.025)、手术术式(χ2=4.645、P=0.031)、围手术期止血药物(χ2=7.000、P=0.008)、围手术期血栓预防措施(χ2=8.124、P=0.044)中差异均有统计学意义，而在术中失血量、术中有无输血、长期激素类药物应用、既往血栓性疾病史方面差异无统计学意义(P>0.05)。多因素分析结果显示，手术方式(OR=0.030,95%CI:0.003～0.271)、围手术期血栓预防措施(OR=0.072,95%CI:0.009～0.591)是术后VTE发生的独立影响因素。结论普外科手术病人术前应进行危险因素评估，尤其是那些肥胖合并高血压、糖尿病、高血脂以及围手术期接受止血药物治疗、手术需开腹且时间可能较长的病人，应该提高警惕，术后采取积极的多种联合预防措施，以减少术后VTE的发生。

普外科；静脉血栓栓塞疾病；危险因素

静脉血栓栓塞疾病(venous thromboembolism,VTE)包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)及肺栓塞(pulmonary embolism,PE)，其中 DVT 常发生于下肢，是普外科手术后严重的并发症，影响病人的预后及生活质量，严重者甚至危及病人生命。近年来随着人们对VTE认识的提高及术后多种抗凝措施的应用，VTE 发病率明显下降，尤其是外科手术病人术后VTE发生率降至4.6%～6.1%[1]。在普外科方面，相关的研究结果鲜有报道，本文通过回顾性分析近7年来我院普外科手术后发生VTE的42例病人的临床资料，与具有相同术式，相同基础疾病(高血压、糖尿病、高血脂)但术后未发生VTE的普外科手术病人的临床资料进行配对比较，分析普外科围手术期VTE发生的影响因素，探讨如何更为有效地预防VTE 的发生。

资料与方法

一、病例资料

研究对象为我院2008年10月至2015年6月普外科手术治疗的病人，共5 168例，术后发生VTE 42例(0.81%)；其中PE 7例，DVT 35例。VTE防治指南已经公认高血压、糖尿病、高血脂这3项合并症为静脉血栓栓塞形成的高危因素；因此，我们在寻找对照组时，把这3项合并症作为配比因素，以便排除这些因素干扰，从而能够更好地分析其他因素的影响，每1例血栓病人选取同时间段进行相同手术且同时具有或无高血压、糖尿病、高脂血症但住院期间未发生VTE的2例病人进行配对(1∶2配对)；配对成功的84例病人为对照组。2组病人在年龄、体质量指数、性别方面差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

42例VTE中男性26例，女性16例，中位年龄63岁；合并高血压17例；糖尿病22 例；高血脂26例；临床诊断为肝癌13例，胆囊癌6例，壶腹部周围癌及胰头癌6例，肝硬化脾功能亢进2例，胰尾肿瘤2例，胃癌7例，结肠癌3例，疝 2 例，肝脓肿1例。对照组84例病例中，男性53例，女性31例，中位年龄65岁，合并高血压24例；糖尿病35例；高血脂37例；临床诊断为肝癌26例，胆囊癌12例，壶腹部周围癌及胰头癌12例，肝硬化脾功能亢进4例，胰尾肿瘤4例，胃癌14例，结肠癌6例，疝4例，肝脓肿2例。

表1 2组间一般情况比较

二、诊断标准

DVT的诊断：病人术后出现下肢疼痛、水肿或浅表静脉曲张，行双下肢血管彩色多普勒超声检查发现静脉腔内强回声、加压后静脉不能压缩或无血流等征象时可诊断为DVT。

PE的诊断：病人手术后出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，可合并有 VTE，行肺动脉造影确诊者或行动脉血气分析、血清 D-二聚体分析、心电图、超声心动图等排除其他诊断可能。

三、统计学处理

结果

一、各影响因素对VTE的影响(表2)

表2 各因素对术后VTE影响(例)

注：a4项总体分析，χ2=8.124，P=0.044；有预防措施与无预防措施比较，χ2=5.155，P=0.023

将手术时间、术中失血量、术中输血情况、手术方式、围手术期止血药物应用、围手术期血栓预防措施的应用、激素类药物应用、既往血栓病史在血栓组及对照组间进行单因素分析，结果显示，两组在手术持续时间(P=0.025)、手术术式(P=0.031)、围手术期止血药物(P=0.008)、围手术期血栓预防措施(P=0.044)中差异均有统计学意义，而在术中失血量、术中有无输血、长期激素类药物应用、既往血栓性疾病史方面差异均无统计学意义(P>0.05)。

二、术后VTE危险因素的Logistic回归分析

为进一步确定以上危险因素与术后VTE的关系，以是否发生术后VTE作为因变量，选择单因素分析中影响VTE发生的因素(P<0.05)作为自变量，应用1∶2配对Logistic回归模型进行多因素分析，结果显示：手术方式(OR=0.030,95%CI:0.003～0.271)、围手术期血栓预防措施(OR=0.072,95%CI:0.009～0.591)是术后VTE发生的独立影响因素。见表3。

表3 术后VTE危险因素的Logistic回归分析结果

讨论

VTE 是普外科围手术期严重的并发症之一，特别是其中约28%的病人伴有PE，而PE的高漏诊率、高猝死率给病人带来许多痛苦甚至是死亡，那么围手术期对高危人群进行尽可能早的预防措施显得尤为重要[2-3]。本次研究发现我院普外科术后VTE的发生率为0.81%，明显低于有关报道，这可能同围手术期药物及治疗干预有关，同时也因临床工作中我们仅对术后出现VTE症状的病人进行相关检查，而对于隐匿性血栓或出院后发生VTE的病人未常规筛查，而对于这些病人出院后发生VTE的概率仍然很高[4-5]。有研究显示包括年龄、肥胖、静脉曲张、静脉血栓既往病史、吸烟、恶性肿瘤、激素替代治疗及服用避孕药、基因变异等都与术后较高的VTE发生率密切关联。而怀孕、性别、种族、化疗、心血管疾病、ABO血型等影响因素还尚无一致的意见[6]。本次研究的单因素分析可以看出：血栓组与对照组在手术持续时间、手术术式、围手术期止血药物、围手术期血栓预防措施方面差异均有统计学意义；1∶2配对的Logistic回归模型分析结果显示手术方式、围手术期血栓预防措施是影响围手术期VTE发生的独立因素。

手术时间的延长必然导致麻醉的持续和肢体肌肉特别是下肢肌肉的松弛，没有肌肉泵的帮助，血流明显减慢增大了下肢血栓形成的风险；有研究表明，手术时间只要超过3.5 h，术后VTE的发生率呈指数倍增长[7]。下肢弹力袜或间断气囊压迫装置在术中及术后的使用可以有效地替代肌肉泵的作用，促进下肢静脉回流，同时在腹腔镜手术中，间断气囊压迫也能减少气腹对股静脉压迫产生的副作用，促进高腹腔压力下的下肢静脉回流，减少VTE的发生率。

随着腹腔镜技术的不断成熟，越来越多的腹部疾病可以通过腹腔镜技术治疗，腹腔镜技术具有创伤小、恢复快的优势，有研究显示腹腔镜术后DVT的发生率和致死性PE的发生率分别为0.03%、0.02%，而常规开腹手术则分别为5.0%、0.4%[8]，本次研究也提示腹腔镜手术可以明显降低围手术期VTE的发生率，究其原因，可能同手术创伤小、机体干扰小、病人术后下床活动早有关。然而，随着腹腔镜技术在肝脏切除、胰十二指肠切除等普外科复杂手术中的开展，手术的时间必将明显延长，相应的VTE的发生率也将升高，对于此类长时间的腹腔镜手术，围手术期VTE的预防仍然至关重要。

随着大家对围手术期VTE风险的认识，围手术期的止血药物已逐步被抗凝药物所取代，止血药物通过内源性及外源性途径导致血液高凝状态，因此更易导致血栓形成；而围手术期抗凝药物的应用特别是以低分子肝素为主或联合物理方法(加压弹力袜、间断气囊压迫装置等)预防血栓性疾病发生的治疗方案已逐步成为无出血禁忌证的病人围手术期治疗的首选[9-10]。其中加压弹力袜、间断气囊压迫装置作为物理方法，对病人凝血功能毫无影响，不增加任何出血风险，对那些有出血倾向或抗凝药物治疗禁忌的病人更为有效[11]。本次研究表明：围手术期使用止血药物可能增加术后血栓发生的风险；而围手术期低分子肝素的应用可以有效地降低血栓性疾病发生的风险。对于低分子肝素的应用，更有研究建议使用至术后4周[12]；特别是肿瘤病人术后低分子肝素的应用不仅具有预防血栓作用，而且通过限制血管生成，阻止凝血酶介导的血小板聚集，限制血小板在血管内皮上的交联能够明显降低肿瘤病人死亡率[13-15]。

综上所述，VTE是普外科手术病人术后严重的并发症，一旦发生则延长住院时间，增加医疗费用，部分病人需要长期口服抗凝药物，严重者甚至危及生命。因此术前应进行危险因素评估，尤其是那些肥胖合并高血压、糖尿病、高血脂以及围手术期接受止血药物治疗、手术时间可能较长的病人，应该提高警惕，术后采取积极的多种联合预防措施，围手术期应用抗凝药物，高危病人可延长抗凝时间至出院后，以减少术后VTE的发生。

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High risk factors of postoperative venous thromboembolism in the department of general surgery

WuErbin,ZhangJinwei.

DepartmentofGeneralSurgery,theFirstPeople'sHospitalofPingdingshan,PingdingshanHenan467000,China

WuErbin,Email:wuerbin1983@163.com

Objective To investigate the risk factors and prevention of perioperative venous thromboembolism (VTE) in department of general surgery.Methods The clinical data of 42 cases of perioperative VTE and 84-matched non-VTE patients with the same risk factors of thrombosis formation (including hypertension, diabetes mellitus and hyperlipemia) after operation were retrospectively analyzed and compared.Results There was significant difference in operation time (χ2=5.046,P=0.025), haemostatic treatment (χ2=7.000,P=0.008), modus operandi (χ2=4.645,P=0.031) and prevention measures (χ2=8.124,P=0.044) between VTE group and control group. Multivariate analysis revealed that modus operandi (OR=0.030, 95%CI: 0.003-0.271), and prevention measures (OR=0.072, 95%CI: 0.009-0.591) were the independent influencing factors of VTE.Conclusions The risk factors of patients in department of general surgery should be evaluated. The active and comprehensive postoperative preventions are recommended for patients with risk factors, especially those with obesity combined with hypertension, diabetes mellitus, hyperlipemia, haemostatic treatment or open operation and longer operating time.

Department of general surgery; Venous thromboembolism; Risk factors

467000 河南平顶山，平顶山市第一人民医院普外科

吴二斌，Email：wuerbin1983@163.com

R619

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.05.020

2016-03-04)