超声引导PTCD在急性梗阻性化脓性胆管炎的应用价值

吴雷 赵红岩 王太成 宋文渊 王乐华

·论 著·(胆道外科专题)

超声引导PTCD在急性梗阻性化脓性胆管炎的应用价值

吴雷 赵红岩 王太成 宋文渊 王乐华

目的 探讨急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗方法，床旁急诊超声引导经皮肝穿刺胆道引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)在该病中的应用价值。方法 收集2011年5月至2015年6月海南省农垦总医院63例急性梗阻性化脓性胆管炎病人的临床资料，回顾分析床旁急诊超声引导PTCD的治疗效果。结果 超声引导PTCD成功率为100%；引流量为250～830 ml/d，平均为(530±68) ml/d；引流后血常规及肝功能检查结果显示，与术前比较，白细胞计数(WBC)、血清总胆红素(TBIL)、血清直接胆红素(DBIL)、丙氨酸转氨酶(ALT)指标显著下降，血小板计数(BPC)上升，体温正常，差异均有统计学意义(P<0.01)。症状改善58例(92%)，死亡5例(8%)，无引流管脱落，无腹腔内出血、胆道出血、气胸、胆漏等并发症发生。结论 床旁急诊超声引导PTCD，能快速有效引流，操作方便、简单，创伤小，并发症少，安全性高，能为解除病因手术安全性创造条件。

急性梗阻性化脓性胆管炎；急诊；床旁超声引导；经皮肝穿刺胆道引流术

急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurativecholangitis,AOSC)是外科常见病、多发病，本病治疗原则是明确诊断、尽早胆道有效减压[1]。近些年来我院对AOSC病人运用床旁急诊超声引导下经皮肝穿刺胆道引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)，效果满意，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

我院2011年5月至2015年6月对AOSC病人行床旁急诊超声引导PTCD 63例，均符合入组标准。

符合下列三项之一者入组：① 严重基础病或多器官功能障碍；② 肝内胆管梗阻、复杂的肝内外胆管结石、多次肝胆管结石手术者、肿瘤、不明原因引起的梗阻；③ 合并感染性休克。排出条件：评估能耐受麻醉及手术的单纯性胆总管结石或Ⅰ期能取净结石病人。本组病例：年龄45～86岁，平均(65.8±10.6)岁；其中男性28例，女性35例；发病时间1 d～7 d, 平均发病(3.7±2.6)d。病因：胆总管结石合并肝内复杂性结石59例(93.7%)；肿瘤4例(6.3%),其中肝门部胆管癌3例,胰头癌1例。既往有胆道手术史者16例(25%)。合并高血压、糖尿病、心肺脑肾等靶器官疾患等基础病者26例(41%)。所有病人均有腹痛、寒战、高热、黄疸、低血压，出现意识障碍36例(57%)。实验室检查：血常规白细胞计数(WBC)>20×109/L，均有血小板下降,其中<50×109/L者有42例(67%)。胆红素及转氨酶有不同程度增高，凝血功能异常。

二、治疗方法

1．常规处理 病人住院后快速打开静脉通道，均给予中心静脉置管输液，对生命体征及水电解质、心肺肝肾等重要靶器官动态监测，抗感染、抗休克、纠正水、电解质酸碱平衡失调，对重要的器官进行功能维护。抗生素选择用头孢哌酮舒巴坦或头孢哌酮舒巴坦+甲硝唑，病情危重出现脓毒血症者选择美罗培南或亚胺培南，根据血培养及胆汁培养结果调整抗生素。

2.超声引导PTCD操作方法 病人取平卧位或左侧偏斜卧位，床旁超声检查，明确梗阻原因及部位后定位，训练屏气动作，避免肝脏随呼吸上下运动影响操作，术野常规消毒辅巾麻醉，选择专用PTCD引流管，在超声监测下选取穿刺扩张胆管，经肝路径肝组织要在3 cm以上,可避免术后胆漏。调整好进针方向及深度后，病人屏住呼吸后穿刺针经引导器迅速进针，穿刺针进入胆管，在导丝引导下将引流管推进梗阻以上肝管或进入胆总管，拔除针芯，将引流管置入梗阻上方，见胆汁流出，保证引流通畅后，外固定引流管，接引流袋，取胆汁送培养。

三、统计学处理

结 果

本组病人入院后均2 h内床旁急诊给予引流，成功率为100%，引流量为250～830 ml/d，平均为(530±68) ml/d。术后应保持引流管通畅，如引流管因胆汁黏稠、血块或胆泥等堵塞或引流量<300 ml时，可给予甲硝唑冲洗管道。PTCD术后3 d、7 d分别检查血常规及肝功能，结果显示WBC、血清总胆红素(TBIL)、血清直接胆红素(DBIL)、丙氨酸转氨酶(ALT)等化验指标均显著下降，血小板计数(BPC)上升，体温正常，与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.01)，具体见表1、2。术后无引流管脱落、腹腔内出血、胆道出血、气胸、胆漏等并发症发生。症状改善58例(92%)；死亡5例(8%)，年龄均大于70岁，其中2例为院内死亡，死于多器官功能衰竭，3例因经济困难放弃进一步治疗出院，电话随防证实死亡，死于感染性休克。

讨 论

AOSC是外科急危重症，病死率高达50%[2]，当胆管内压>25 cmH2O时，出现胆血反流，感染的胆汁进入血循环后引起脓毒血症、感染性休克、酸中毒、凝血功能障碍、多器官功能衰竭致死。胆道感染致病菌群主要为革兰阴性菌，但不同地域和时间，病原菌都存在差异[3]，入院时抗生素选择应根据当地近期内胆汁细菌学监测调查及药敏指导用药[4]。AOSC除了选择针对性抗生素控制胆汁中细菌感染外，快速引流含有细菌的浓性胆汁非常必要。

表1 63例病人PTCD前及术后3 d相关化验检查数据的变化±s)

表2 63例病人PTCD前及术后7 d相关化验检查数据的变化±s)

立即解除胆道梗阻并且充分引流为AOSC治疗的重要环节[5-7]。胆道减压的主要方法有：①传统的胆总管切开减压并放置T管引流术[8]；②经内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD )；③PTCD。AOSC病因复杂，此时如果行彻底性的手术，将对病人造成致命性的双重打击,加重机体的损伤,内环境的紊乱,甚至导致严重并发症发生或死亡，有文献报道手术时间>2 h病死率明显高于手术时间<2 h[9]，有作者建议先行PTCD或ENBD，待炎症消退后1～3个月后再行解除病因手术[10]，符合损伤控制性外科理念[11]。可是ENBD对病人耐受要求较高，胆总管结石梗阻紧密或下段严重狭窄时，易置管失败，而且有急性胰腺炎、逆行感染、穿孔等并发症风险[12]。PTCD治疗AOSC已经广泛应用临床，有文献证明，该方法能有效解除梗阻及缓解胆道高压[13-15]，同时还可以改善肝功能。PTCD主要并发症为引流管脱落、出血、胆漏、堵塞等。每种引流各有优缺点，笔者认为并发症发生率与操作有一定关系，体会其操作要点有：①超声引导下进行此操作全程监视下进行，能分辨血管的位置、走行及胆管的关系，选择适宜的胆管穿刺时避开血管，避免误伤血管而导致的出血；②操作时病人要屏住呼吸，控制肝脏移动，确保穿刺准确性，动作要迅速，避免反复穿刺；③推荐选用专用PTCD引流管，引流管穿入胆管后向梗阻上方推进，收出导管丝线后，引流管末端在胆管内呈猪尾状盘曲固定，能避免脱落；④优先选择右肝叶穿刺，如选择左肝外叶为穿刺点，穿刺路径肝组织要在3 cm以上，能减少胆漏发生。

AOSC病情进展快，尽早进行引流减压能阻断AOSC病理生理的恶性循环[16]。由于病人就诊时常常伴有呼吸、循环功能障碍，神志异常，过多的搬动或长时间的候诊会给病人带来潜在的风险。床旁急诊超声为病人提供方便、快捷、有效的检查方法，能了解胆道梗阻的部位，病变的性质，肝内胆管扩张的情况，同时还能进行PTCD。本组63例病人均床旁急诊超声引导下PTCD，临床结果显示，术后3 d化验指标中WBC、TBIL、DBIL、ALT均显著下降(P<0.01)，BPC上升(P<0.01)，体温下降；术后7 d各项指标基本正常，与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。58例均获得了临床症状的缓解，为解除病因手术安全性创造了条件。5例病人因高龄，合并多种基础病，发病时间长，在基层医院就治，得不到及时引流，就诊时已经出现严重休克及多器官功能衰竭，导致治疗效果欠佳。

急诊超声引导PTCD在AOSC救治中应用价值有：①短时间内能得到有效引流，为病人的抢救争取宝贵的时间；②危重病人可在床旁操作，减少搬运引起的病情恶化，并可以与其他治疗同时进行；③超声检查诊断范围广，尤其是对胆道系统疾病诊断符合率较高；④超声引导下PTCD，操作简单，创伤小，无辐射，基层医院就可以开展；⑤使病人渡过危险期，为原发病择期手术安全性创造条件。由此可见，AOSC在超声引导PTCD，仅需局部麻醉，操作方便、简单，创伤小，并发症少，安全性高，能快速有效引流，降低了本病的病死率，为原发病择期手术安全性提供条件；符合损伤控制性外科理念，值得在基层医院推广。

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Application of emergency ultrasound-guided PTCD in acute obstructive suppurative cholangitis

WuLei*,ZhaoHongyan,WangTaicheng,SongWenyuan,WangLehua.

*DepartmentofHepatobiliarySurgery,HainanProvincialNongkenGeneralHospital,Haikou570311,China

WangLehua,Email:469493868@qq.com

Objective To explore the treatments for acute obstructive suppurative cholangitis (AOSC) and the value of bedside emergency ultrasound-guided percutaneous transhepatic cholangial drainage(PTCD) in AOSC.Methods The clinical data of 63 patients with AOSC in our hospital were collected from May 2011 to June 2015. The efficacy of ultrasound-guided PTCD was analyzed.Results All patients completed ultrasound-guided PTCD. Daily volume of drainage fluid was 250-830 mL (mean SD, 530±68 mL). For the indexes of blood routine and liver function after PTCD, WBC, TBIL, DBIL and ALT decreased significantly, while BPC increased. The body temperature remained the level as before PTCD. Preoperative and postoperative differences were statistically significant(P<0.01). Of all the 63 patients, 58 patients (92%) had clinically significant improvement in symptoms, and 5 patients (8%) died. No drainage tube fallen off, intraabdominal hemorrhage, hemobilia, pneumothorax or bile leadage occurred.Conclusions Bedside emergency ultrasound-guided PTCD leads to fast and efficient drainage of bile. It has the advantage of easy operation, minimal surgical trauma, less surgical complication and high surgical safety, which can be widely used clinically.

Acute obstructive suppurative cholangitis; Emergency; Bedside ultrasound-guided； percutaneous transhepatic cholangial drainage(PTCD)

570311 海口，海南省农垦总医院肝胆胰外科(吴雷、赵红岩、王太成、宋文渊)，超声科(王乐华)

王乐华, Email：469493868@qq.com

R657.4

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10.3969/j.issn.1003-5591.2016.05.008

2016-07-25)