胆囊癌肝胰十二指肠联合切除严重并发症分析与处理

段伟宏 来运钢 刘军桂 杨硕 刘翔 金奎 雷磊

·论 著·(胆道外科专题)

胆囊癌肝胰十二指肠联合切除严重并发症分析与处理

段伟宏 来运钢 刘军桂 杨硕 刘翔 金奎 雷磊

目的 探索肝胰十二指肠联合切除(hepatopancreatoduodenectomy,HPD)术对胆囊癌(Nevin Ⅳ)的治疗价值。方法 对19例胆囊癌病人行HPD术，术前酌情行门静脉栓塞(portal vein embolization,PVE)，行经皮经肝穿刺胆道引流术(percutaneous transhepatic cholanic drainage,PTCD)减黄；观察术中、术后有无严重并发症及术后生存时间。结果 19例HPD病人未出现术中大出血、死亡等并发症，但1例病人术后出现肺栓塞猝死，1例肝衰竭，1例术后出现严重的肺部感染死亡，其余病人不同程度出现胆瘘及胰瘘等并发症。结论 HPD手术对胆囊癌达到R0切除有较大价值，能明显提高病人生存时间，但术后有严重的并发症及较高的病死率，需谨慎实施。

胆囊癌；肝胰十二指肠切除术；黄疸；肝衰竭

胆囊癌是腹腔恶性肿瘤中恶性度较高的肿瘤之一，进展快，累及脏器多，治疗效果欠佳[1]。自1980年日本高崎健教授第一次开展肝胰十二指肠联合切除(hepatopancreatoduodenectomy,HPD)手术[2]之后，该术式成了胆囊癌治疗的一种选择方式。但其手术难度较高，创伤较大以及较高病死率和严重的并发症发生率始终是横亘在外科医生面前的一个主要障碍。现对我们完成的19例HPD病例发生的严重并发症进行总结，分析其原因和讨论如何避免。

资料与方法

一、临床资料

本研究病人为2014年1月至2016年7月作者收治的胆囊癌病人，其中男性11例，女性8例，男女比例是11∶8；平均年龄64岁。19例病人中伴有上腹部疼痛或上腹部不适症状17例，表现为黄疸症状13例，其中合并胆囊结石者12例，合并胆囊息肉者2例。全部病人术前经磁共振、CT等影像学检查，19例病人均被检出，均经术中冰冻病理检查及术后病理检查确诊。

19例胆囊癌均为Nevin Ⅳ型，4例病人术前酌情行门静脉栓塞(portal vein embolization,PVE)，13例病人术前行经皮经肝穿刺胆道引流术(percutaneous transhepatic cholanic drainage,PTCD)减黄，见表1。19例胆囊癌病人TMN分期、术前血总胆红素水平等基本情况见表1。

二、方法

HPD手术方式有：S5、6、7、8切除+胰十二指肠联合切除 (pancreaticoduodenectomy,PD)；S4、5、6、7、8切除(合并右侧PVE)+PD；S4、5、8切除+PD(素姬陵式手术)；S4b、5切除+PD；S4b、5、6、7、8切除+PD。

手术过程：术中分离解剖显露门静脉左右支，并进一步显露右前及右后门静脉分支(图1)；阻断肝右后叶Glisson亚蒂后，肝脏膈面显示右后叶缺血线(图2)；HPD术中分离暴露门静脉右前支并夹闭(图3)；HPD术中依次阻断肝右前、后叶Glisson亚蒂后，肝脏膈面显示右后叶及右前叶缺血线(图4)；HPD术中清晰显示肝动脉及门静脉各分支(图5)；HPD术中，肝脏膈面预行右半肝+ S4b切除线(图6)。HPD术后标本见图7、8。

结 果

所有病人均顺利实施HPD术，无术中大出血等并发症发生，术后并发症我们则根据时限发生长短定义为早、中及晚期并发症，其中术后5 d之内发生的并发症为早期并发症；5 d～2周发生的并发症为中期并发症；2周以后者归为晚期并发症。本组早、中及晚期发生并发症分别为6例次、12例次、3例次。19例病人中术后死亡3例，其中术后死于肝衰竭1例，死于肺部感染1例，另1例死于肺栓塞；余病人不同程度出现其他并发症，详见表2。随访时间至2016年8月，健在者生存时间为20 d～23个月，见表2。

讨 论

胆囊癌恶性度高，进展快，累及脏器较多，分类分型复杂，治疗效果欠佳[3]。目前，对于TMNⅢa级以上(Nevin Ⅳ)的中晚期胆囊癌病人，国际上治疗理念与方法分歧较大，有主张放弃，有主张仅行姑息性解决胆道、消化道梗阻问题，有主张小范围根治性手术的[4]，也有主张扩大根治性手术的[5]。1980年高崎健率先报道HPD在胆囊癌中的应用，但由于较高的并发症发生率和病死率使该术式在此后很长时间内得不到认可和推广。随着近年来外科技术的提高，HPD的应用得到了一定的推广[6]，国内在胆囊癌治疗指南中也提到中晚期胆囊癌行HPD术后5年生存率为7%[7]，效果远远好于常规治疗方式下平均6～9个月的中位生存时间[8]。我们在开展的HPD手术探索中，高度重视术前评估、术后并发症的管理，由于术前充分地减黄处理与肝脏残余体积的评估，使得手术后的安全性得到较大提高，而术后针对肝胰手术并发症的特点也采取了相应的措施，使得总的并发症发生率和病死率得到较大改善。临床中我们根据肿瘤侵犯位置，将其划分为：①胆囊底体部为主的，此型多为向前侵犯结肠，向上侵犯肝脏，较少引起黄疸；②胆囊颈部为主的，此型多在胆囊颈部周围侵犯胆管及周围肝动脉门静脉，致肝十二指肠韧带挛缩，较易引起黄疸。二者在肿瘤相对较大、分期较晚时(TNMⅢa期，Nevin Ⅳ型)都有施行HPD的指征[9]。

表1 19例胆囊癌病人的基本情况

表2 HPD术后病人并发症情况

根据我们完成的HPD手术，我们将手术方式分为以下几类，并针对性地对这些手术方式产生的严重并发症进行分析。

1.HPD手术方式有 ①S5、6、7、8切除+PD；②S4、5、6、7、8切除(合并右侧PVE)+PD；③S4、5、8切除+PD(素姬陵式手术)；④S4b、5切除+PD；⑤S4b、5、6、7、8切除+PD。

2.并发症发生原因 ①近期并发症(术后5 d之内)：创面渗血，凝血障碍，出血(结扎线头脱落等)，胆瘘，休克，DIC。②中期并发症(5 d～2周)：胰瘘，肺部感染，肺不张，胸腔积液，胰瘘出血，发热，腹腔感染，胆瘘，肝功能障碍等。③远期并发症(2周以上)：腹水，凝血障碍导致淤斑，肝功能不全直至衰竭，反复发热(反流性胆管炎)，黄疸，疼痛，复发转移，肺栓塞猝死。

3.并发症分析及处理 我们将HPD并发症分为以上早、中、晚3个时期，而每个时期的并发症有各自的侧重点。

近期并发症：此时期并发症主要是切除手术后共性的问题，例如出血，多是因为创面大，止血不彻底，或结扎线头脱落所致。个别病例是因为肝功能基础不好，加之切肝导致凝血障碍加重，引起广泛渗血，处理不当会引起休克、DIC；还有就是胆管结扎处理不到位引起胆瘘。针对这些并发症，多数采取引流、冲洗、补液、止血、输入新鲜血浆、补充白蛋白等方法，多可以纠正。个别出血而保守治疗效果不好的可以再次剖腹探查，必要时碘仿纱条填塞止血，做好损伤控制，7～10 d后再拔除纱条。

中期并发症(5 d～2周)：这个时期的大多数并发症与PD有关，PD术后引起的胰瘘、胆瘘可以引起腹腔感染，继发全身感染、发热，导致肺部感染、肺不张、胸腔积液，此时的低氧血症，造成红细胞破坏增加，胆红素生成过多而引起溶血性黄疸[10-11]，肺性缺氧时肝细胞可以出现严重受损，丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶显著升高[12-13]。二氧化碳潴留合并代谢性酸中毒等因素均可加重肝细胞损害和导致红细胞脆性增加而发生溶解，进而发生肝功能障碍，引起转氨酶、直接胆红素升高或居高不下[14-15]，最严重的是腐蚀血管，引起大出血。此期的处理要点是保持保证腹腔引流管位置摆放到位，引流可靠，必要时冲洗引流。针对血培养及引流液培养结果选择合适的抗生素，注意保护肝功能，避免严重损害肝功能的药物，此期的处理至关重要，而引流管的有效、充分引流是保障安全的前提。没有胰瘘、胆瘘引起的感染，将不会加重肝脏负担，会平稳渡过该时期。我们中心采用胰肠吻合口周围上、下、前、后四边法放置冲洗引流管，可以多角度全方位引流，效果较理想。

远期并发症(2周以上)：此时期并发症主要原因在于剩余肝脏功能不足以支持全身代谢，引起小肝综合征或肝功能不全(衰竭)，究其原因，有如下几点：①术前评估不充分，名古屋大学标准：当预留肝脏符合以下公式时，即(FLR/TV×ICGK>0.05)时[16][其中FLR为剩余肝体积(ml)，TV为全肝体积(ml)，ICGK为吲哚氰绿血浆清除率，ICGK可通过特定仪器测定]，符合此标准的肝脏切除体积相对安全，因此，当预留肝脏体积不足时很容易发生肝功能不全；②术前黄疸引流不充分(通常认为血总胆红素≤200 μmol/L即可，但我们认为血总胆红素≤60 μmol/L安全)[17]；③术中切除肝体积较多，或功能区域剩余较少(因为肝静脉回流障碍等)；④术后由于胆胰瘘引起肺不张，缺氧，不利于肝功能恢复[18];⑤全身感染使肝功能受累，肝功能降低[19];⑥肝硬化较重使得增生能力下降[20]，这些都会导致肝功能障碍或不全，引起腹水增多，蛋白丢失，凝血功能障碍导致全身淤斑、黄疸，甚至肝衰竭，死亡。除此之外，晚期的并发症还有疼痛(与清扫不彻底有关)，局部复发或全身转移，个别病人出现肺栓塞猝死。针对此期以肝脏功能不全为主的并发症，一定要尽量采用输入新鲜血浆、白蛋白，同时避免应用肝脏损伤药物，尽量延长恢复时间，给肝脏增生创造条件和时间。当凝血机制紊乱和肝功能下降，达到肝衰竭早期表现时，可以果断应用人工肝支持系统。但是，当上述措施效果不佳，则病人的预后不乐观。

因此，胆囊癌HPD手术作为胆囊癌根治手术的一种，对达到R0切除有很大的积极意义，但是它带来的较高的复杂精细操作要求，较高的并发症发生率及病死率也同样不容小觑，只有做好术前认真的评估，术中仔细的操作，术后严谨的管理，才有可能达到较理想的结果。

(本文图1～8见封二)

1 Li Y，Zhang J，Ma H.Chronic inflammation and gallbladder cancer.Cancer Letters, 2014, 345:242-248.

2 Nakamura S， Nishiyama R，Yokoi Y，et al.Hepatopancreatoduodenectomy for advanced gallbladder carcinoma. Arch Surg, 1994, 129:625-629. DOI: 10.1001/archsurg.1994.01420300069010.

3 Ohta T，Yoshikawa T， Takasaki K. Indications for and operative outcome of hepatopancreatoduodenectomy in the treatment of gallbladder carcinoma. Nihon Geka Gakkai Zasshi, 2001, 102:210-214.

4 Han HS，Cho J Y, Yoon YS，et al．Preoperative innammation is a prognostic factor for gallbladder carcinoma.Br J Surg，2011，98：111-116．

6 牟永华.肝胰十二指肠切除术在晚期胆囊癌治疗中的作用.外科理论与实践，2003，8：168-172.

7 中华医学会外科学分会胆道外科学组. 胆囊癌诊断和治疗指南(2015版).中华消化外科杂志,2015,11：881-890.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2015.11.001.

8 段伟宏，周宁新，王知非，等.不同部位胆囊癌扩大根治术的价值. 中华普通外科杂志, 2011,26:739-742. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-631X.2011.09.010.

9 Lee SE，Jang JY，Lim CS, et al．Systematic review on the surgical treatment for gallbladder cancer. World Gastroenterol,201 1,17：174-180．DOI: 10.3748/wjg.v17.i2.174.

10陈华,舒雅仙.慢性阻塞性肺疾病88例医院感染临床分析.实用老年医学,2006,20:53-54. DOI:10.3969/j.issn.1003-9198.2006.01.030.

11罗慰慈.现代呼吸病学.第2版.北京:人民军医出版社,1998.196-199.

12Seemungal TA,Donaldson GC,Bhowmik A,et al. Time course and recovery of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med,2000,161:1608-1613.DOI: 10.1164/ajrccm.161.5.9908022.

13杜烨玮,张健,孙仁宇,等.衰老大鼠急性肺损伤诱导肝脏受损的研究.中华结核和呼吸杂志, 2002, 25:744-747.

14欧敏,徐武,顾珏,等.老年肺心病并发多脏器功能不全综合征71例临床分析.实用老年医学,2005,19:246-247.

15Sakamoto Y，Nara S，Kishi Y，et al. Is extended hemihepatectomy plus pancreaticoduodenectomy justified foradvanced bile duct cancer and gallbladder cancer?. Surgery, 2013, 153:794-800.

16Nakashima A， Yamaguchi H， Shibasaki SI，et al. resected or remnant liver volume and standard liver volume ratio in patients with major hepatectomy. Acta Medica Nagasakiensia, 2003, 48:125-128.

17董家鸿，郑树森，陈孝平，等.肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(2011版).中华消化外科杂志, 2011, 10:20-25.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2011.01.006.

18Mjredhead S. The value of residual liver volume as a predictor of hepatic dysfunction and infection after major liver resection. Gut, 2005, 54:289-296.

19Guo K， Ren J， Wang G，et al. Early liver dysfunction in patients with intra-abdominal infections. Medicine, 2015, 94:1555-1559.

20Malham M，Jørgensen SP,Ott P,et al.Vitamin D deficiency in cirrhosis relates to liver dysfunction rather than aetiology. Word J Gastroenterol, 2011, 17:922-925. DOI: 10.3748/wjg.v17.i7.922.

Analysis of serious complications following HPD of gallbladder cancer

DuanWeihong,LaiYungang,LiuJungui,YangShuo,LiuXiang,JinKui,LeiLei.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,PLARocketForceGeneralHospital,Beijing100088,China

DuanWeihong,Email:changxinzhong@163.com

Objective To explore the values of hepatopancreatoduodenectomy (HPD) in the treatment of the gallbladder carcinoma with Nevin stage Ⅳ.Methods From Jan. 2014 to July 2016, the clinical data of 19 cases of gallbladder carcinoma with Nevin stage Ⅳ undergoing HPD were retrospectively. Preoperative portal vein embolization (PVE) was performed in 4 patients and percutaneous transhepatic cholanic drainage(PTCD) was applied in 13 patients in order to improve the resectability. Peri- and posto-operativ complications and postoperative survival were observed.Results HPD was successfully performed on all 19 cases of gallbladder carcinoma without peri-operative massive bleeding, deaths, etc. Postoperatively, there was one death due to pulmonary embolism, one death due to hepatic failure, and one death due to severe pulmonary infection. Bile fistula and pancreatic fistula in the rest patents occurred to varying degrees.Conclusions HPD was of great value for gallbladder carcinoma with R0 resection, and can obviously improve the survival, but should be cautiously performed.

Gallbladder carcinoma; Hepatopancreatoduodenectomy; Hepatic failure; Jaundice

100088 北京，解放军火箭军总医院肝胆外科(段伟宏、来运钢、刘军桂、杨硕、刘翔、金奎、雷磊)；第二作者来运钢现为火箭军总医院博士后，工作单位为邯郸市第一医院

段伟宏，Email：changxinzhong@163.com

R657.4

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.05.006

彭淑牖，洪德飞．胆囊癌手术方式的合理选择．中华消化外科杂志，2011,10：87-90．

10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2011.02.003.

2016-09-13)