甲状腺全切除术后发生低钙血症危险因素分析

王荣　马江卫　贾爱华

[摘 要] 目的：分析甲状腺全切除术后发生低钙血症的相关危险因素。方法：回顾性分析2012年6月-2014年7月在我院行甲状腺全切除术94例患者资料，术前检查血钙、甲状旁腺素（PTH），于术后第1、3、5天复查血钙、PTH，比较血钙正常组与低钙血组的性别、年龄、病理类型、清扫范围等。结果：45例（47.87%）出现低钙血症。2组性别、年龄和甲状腺癌分型无明显差异（P>0.05），甲状腺疾病的病理类型、清扫范围和甲状旁腺意外切除比较差异有统计学意义。结论：甲状腺全切除术后低钙血症发生率较高，应避免人为扩大淋巴结清扫范围，如果手术误切甲状旁腺应尽可能移植到胸锁乳突肌等组织中，以保留甲状旁腺分泌功能。

[关键词] 甲状腺全切除术；低钙血症；甲状旁腺；危险因素

中图分类号：R581 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）03-026-03

[Abstract] Objective： To analyze total thyroidectomy related risk factors for postoperative hypocalcemia. Methods： A retrospective analysis on data of 94 patients who underwent total thyroidectomy from June 2012 to July 2014. Serum calcium， parathyroid hormone （PTH） were detected before the surgery， serum calcium and PTH were checked-up after the surgery， sex， age， histological type and dissection scope were compared between groups of normal serum calcium and low serum calcium. Results： 45 cases （47.87%） occurred hypocalcemia. There was no significant difference in sex， age and type of thyroid cancer between 2 group （P>0.05）， pathological type of thyroid disease， dissection and accidental parathyroid resection were statistically significant different between two groups. Conclusions： The incidence of hypocalcemia after total thyroidectomy is high； extending lymph node dissection artificially should be avoided， if parathyroid is mistakenly cut， it should be transplanted in sternocleidomastoid muscle and other tissues for the preservation of parathyroid fuction.

[Key words] total thyroidectomy； hypocalcemia； parathyroid； risk factors

甲状腺切除术分为全切除和大部分切除。甲状腺全切除术主要适用于甲状腺癌及恶性淋巴瘤治疗，具有病灶治疗彻底、复发率低等特点[1]。全切除术后常并发低钙血症，患者会出现口周、颜面部及四肢端针刺样麻木感，手足抽搐、肌无力等症状。国内外文献报道甲状腺全切除术后低钙血症发生率为18%～56%[2-3]。因此，本研究回顾2012年6月—2014年7月在我院行甲状腺全切除术94例患者资料，分析甲状腺全切除术后低钙血症发生的相关危险因素，探讨预防低钙血症方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例纳入标准：1）双侧甲状腺全切术，且为首次手术；2）术前血钙及甲状旁腺素（PTH）水平正常；3）排除甲状腺髓样癌、慢性肾炎等影响PTH或钙磷代谢的疾病。94例入选患者中男28例，女66例；年龄21～73岁，平均（38.6±4.3）岁；良性病变19例，甲状腺癌75例（54例乳头状癌，14例未分化癌，5例髓样癌，2例滤泡状癌；41例未清扫淋巴结，34例行中央区淋巴结清扫，13例行单侧颈部淋巴结清扫，6例行双侧淋巴结清扫。

1.2 低血钙诊断标准

暂时性低钙血症指术后1周内血钙<2.0mmol/L或血钙正常但患者出现以下症状：1）口周、颜面部及四肢端针刺样麻木感；2）手足抽搐，肌肉疼痛和肌无力、易激惹、喉痉挛，术后首次出现心律失常；3）腱反射亢进、Chvostek征阳性。

1.3 分析方法

分别于术前及术后第1、3、5天检测血钙和血清甲状旁腺素水平。采用SPSS19.0对所得数据进行统计分析，比较发生低钙血症与未发生低血钙患者的性别、年龄、病理类型、手术清扫范围和甲状旁腺误切除情况，以P<0.05为差异有统计学意义。分析术后低血钙发生的相关危险因素。

2 结果

患者术前血清PTH及血钙水平分别为（45.12±9.03）pg/mL、（2.28±0.23）mmol/L，均处于正常水平。94例患者中， 45例出现术后低钙血症，占47.87%。术后第 1、3、5 天，低钙血症组血清PTH 分别为（21.26±7.14）pg/mL、（16.35±2.01）pg/mL、（18.41±3.42）pg/mL，较术前明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。血钙水平在术后第1、3、5天分别为（1.83±0.25）mmol/L、（1.91±0.24）mmol/L、（2.06±0.17）mmol/L，也明显低于术前（P<0.05）。

将术后血钙正常组与低血钙组进行比较，具体数据见表1，可见患者2组性别、年龄和甲状腺癌分型无明显差异（P>0.05）。2组甲状腺疾病的病理类型、清扫范围和甲状旁腺意外切除比较差异有统计学意义。

3 讨论

3.1 导致低钙血症发生的因素分析

术后低钙血症的发生与甲状旁腺功能降低或血钙稀释及尿钙排出增加等导致的机体钙磷代谢紊乱有关[5-6]。甲状旁腺分泌的甲状旁腺素是调节血钙水平的最重要激素，它与甲状腺C细胞分泌的降钙素以及1，25-二羟维生素D3共同调节钙磷的代谢[7-8]。甲状腺切除手术中，如解剖不明确或操作不精细极易损伤或误切除甲状旁腺，会导致低血钙。

本组75例甲状腺癌患者中41例（54.67%）出现低钙血症。组间比较提示病理类型是患者术后出现低钙血症的危险因素之一[9]，主要是由于恶性甲状腺疾病手术范围较大且需进行淋巴结清扫，长时间的手术刺激使降钙素释放增加，血钙降低[10]。淋巴结清扫范围也是影响低钙血症发生的重要危险因素。孟宪颖[11]认为甲状腺全切除术进行淋巴结清扫时甲状旁腺尤其是下极的两对甲状旁腺不易保留，因为上甲状旁腺位于甲状腺上极后上侧，位置相对固定，较易辨识，而下甲状旁腺位置变异较大，如果手术范围大、手术视野不清，极易误切甲状旁腺[12]。此外在清除淋巴及脂肪组织时可能导致甲状旁腺缺血坏死。大范围清扫淋巴结会影响甲状旁腺的血供，因此要根据患者的疾病类型选择合适清扫范围，避免人为扩大淋巴结清扫范围。有22%～50%的甲状旁腺位于甲状腺实质内[13]，因此手术误切甲状旁腺很难避免。甲状旁腺损伤或误切除被认为是导致低钙血症的最主要原因。一般情况下，保留2个及以上甲状旁腺不会出现严重的低钙血症。

3.2 术后低钙血症的防治

减少甲状旁腺的误切除及血供损伤是预防低钙血症的主要方法。术者在进行甲状腺切除术时，需熟悉甲状旁腺的解剖学和形态学特征，准确辨识甲状旁腺[14]。操作时避免损伤甲状旁腺血供，如果手术误切甲状旁腺应尽可能移植到胸锁乳突肌等组织中，以保留甲状旁腺的分泌功能。一旦出现甲状旁腺误切或血供严重受损，通过移植补救甲状旁腺的成功率可达95%[15]。患者术后如出现血钙降低及相应临床症状时，应及时增加钙的摄入，摄入剂量应根据患者具体情况调整，必要时可同时补充维生素D制剂。提高血钙水平，缓解低钙症状。有研究认为[16-17]，行甲状腺全切除术的高危患者应常规给予钙剂补充，降低术后低钙血症的发生率。

参 考 文 献

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