急性胸痛恶性事件危险因素的早期识别及治疗策略

何育教　蔡雄

【摘要】 目的：探讨急性胸痛恶性事件危险因素的早期识别及相应的治疗策略。方法：选取2012年3月-2014年12月在笔者所在医院急诊科就诊的1492例急性胸痛患者进行试验观察，其中高危急性胸痛患者680例。早期识别急性胸痛恶性事件的危险因素，结合患者临床表现及相关实验室检查划分危险级别，制定合理治疗方案，观察患者的预后情况。结果：高危胸痛患者的高血压、急性胸痛病史、气胸、肺栓塞、心肌梗死、主动脉夹层、糖尿病、高脂血症、吸烟、高龄、胸痛危重程度的比例均明显比低危胸痛患者高，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：早期识别急性胸痛患者的危险因素，积极病因治疗和对症治疗，可减少恶性事件的发生，提高抢救成功率，改善患者的预后。

【关键词】 急性胸痛恶性事件； 危险因素； 早期识别； 治疗策略

中图分类号 R441.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）28-0148-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.28.082

急性胸痛是指患者突然出现胸部剧烈疼痛，其与胸部痈疖、胸部外伤、肋骨骨折、胸部脏器炎症或其他病变、心绞痛、糖尿病、长期吸烟酗酒等因素有关，严重的急性胸痛可导致心肌缺血缺氧、心肌梗死、肺栓塞、自发性气胸等，延误诊断治疗时机就会出现后遗症、死亡等严重恶性事件[1]。加强对急性胸痛恶性事件危险因素的早期识别及治疗的重视是减少恶性事件的关键。因此，对于急诊科收治的急性胸痛患者要仔细询问患者现病史和既往史、用药情况、吸烟等情况，同时对患者进行相关检查，尽早明确诊断，并采取积极有效的对症治疗措施[2]。特别是对病情严重的急性胸痛患者要尽早排除危险因素，及时制定积极有效的抢救方案，规范急救流程，提高抢救的成功率，预防和干预并发症的发生，减轻患者的痛苦，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年3月-2014年12月在笔者所在医院急诊科就诊的1492例急性胸痛患者进行试验观察，所有患者均签署知情同意书，表示愿意配合试验。其中男975例，女517例，年龄30～85岁，平均（51.5±5.8）岁；中度危重患者812例，重度危重患者680例。680例重度危重胸痛患者中，男473例，女207例，年龄35～75岁，平均（46.9±6.4）岁。

1.2 诊断与治疗方法

出诊接到急性胸痛患者时，医护人员要及时处理患者明显的外伤，建立静脉输液通道，进行简单包扎，减少感染。然后监测患者生命体征，询问患者及家属详细的病情情况，做好急救准备。患者急诊入院后，医生首先根据患者的疼痛程度及症状表现划分疾病级别，将患者分为低危胸痛和高危胸痛两类。对低危胸痛患者应详细询问病史、症状、用药情况、诱发因素等情况，通过视听触诊结合超声诊断、实验室检查等诊断方法对患者进行全面检查，明确病因，针对病因采取对症综合治疗。对高危胸痛患者应详细询问患者的现病史和既往史，重点对早期危险因素进行判别，结合全面的体格检查、实验室检查等相关辅助检查明确诊断。具体早期危险因素识别内容有：询问患者胸痛发生的时间、部位、程度、范围、症状，记录患者的性别、年龄，询问患者有无高脂血症、糖尿病、吸烟酗酒、合并其他疾病、最近用药情况或外伤、碰撞等，尽可能明确识别其危险因素；然后在急诊室病床边利用心电图、超声进行相关辅助检查，缩短诊治时间。同时对患者进行血常规、尿常规、血脂、心肌酶、心肌损伤标志物等相关实验室检测，分析患者的血液流变力学情况、肌钙蛋白水平的变化情况。如明确为急性心肌梗死、肺栓塞等危重疾病时，应立即开通绿色通道进行抢救，建立静脉输液通道，对患者进行补液、输血、吸氧等对症急救措施，监测患者的血氧饱和度、呼吸、血压、心率、神色、意识等生命体征，密切观察疾病的演变情况。联合专家会诊，共同制定安全、有效的治疗方案，需要手术治疗的患者应尽早手术治疗，提高抢救的有效率。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者病情及处理方法

在本次观察试验中，重度危重患者680例，其中男473例，女207例，平均年龄（46.9±6.4）岁，说明危重胸痛患者多数为高龄患者。患者临床主要表现为剧烈胸痛、心悸气促、恶心呕吐、发热、意识障碍、休克等症状。在接诊时通过询问识别患者早期危险因素，对症状严重患者采取院前急救措施，减少出现心血管事件。到达急诊室后立即进行全身体格检查，采集相关标本进行实验室检测。对患者进行补液、吸氧、控制病情等相关治疗措施。然后利用超声、心电图等诊断方法进行进一步明确诊断，区分低危和高危胸痛的性质，对高危患者联合专家制定优化合理的治疗方案，尽早采取抢救措施。治疗后送入重症监护病房进行观察，监测和记录生命体征变化情况。

2.2 高危胸痛的危险因素

通过观察发现，高危胸痛患者680例，低危胸痛患者812例。高危胸痛患者的高血压、急性胸痛病史、气胸、肺栓塞、心肌梗死、主动脉夹层、糖尿病、高脂血症、吸烟、高龄、胸痛危重程度的比例均明显比低危胸痛患者高，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

急性胸痛是因疾病、外伤等原因导致胸部突然出现剧烈疼痛的一组临床症状，是急诊科常见的疾病。不同病因导致胸痛的性质、程度、临床表现、并发症不同，临床诊断和治疗方法也不同[3]。所以急诊医师在接诊急性胸痛患者时，首先要识别胸痛的危险因素，重点区分胸痛是心源性或非心源性，注意与其他具有相似症状的疾病进行鉴别，避免出现漏诊或误诊[4]。早期识别危险因素的主要方法是详细询问患者的病史、症状，结合全身体格检查和相关的辅助检查。通过观察发现，高危急性胸痛恶性事件的主要危险因素有高血压、急性胸痛病史、肺栓塞、心肌梗死、主动脉夹层、气胸、高龄、吸烟、糖尿病、高脂血症等，因此，要加强对急性胸痛危险因素的早期识别，然后根据检查结果判定患者属于低危或高危患者，制定合理的治疗方案。

通过临床实践，急性胸痛的治疗原则主要内容为：（1）胸痛的诊断思路应从高危到低危，应先救命，后诊病的治疗原则。（2）注意动态观察病情的变化，急危重的患者应请相关科室医师会诊治疗。（3）忌用强镇静剂、镇痛剂。（4）加强院前急救的培训，强化标准化诊断程序、评估及危险分层，设置独立的诊室、观察室、护士站和抢救设施。对容易出现恶性事件的急性胸痛提高警惕，急性胸痛患者出现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及异常的生命体征时，不论为何种病因，均属于危重症状态，需立即给氧、心电监护、建立静脉输液通道，开通医院绿色通道进行救治。临床上急性心肌梗死、急性冠脉综合征、急性主动脉夹层患者极易出现急性胸痛恶性事件，而且疾病转化迅速，容易导致死亡[5]。特别是对临床症状不明显的危重胸痛患者应提高警惕，务必进行详细的病史询问及体格检查，及早确诊与治疗，避免因冠状动脉再灌注导致心源性休克、心力衰竭、心源性猝死等严重并发症，尽可能减少漏诊率和误诊率[6-7]。急性心肌梗死患者胸痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧，有明显的心电图改变、心肌酶增高，高血压、急性胸痛病史、高龄、吸烟、糖尿病、高脂血症、胸痛严重程度是其常见的危险因素，治疗上给予休息、吸氧、生命体征监测、建立静脉通道、解除疼痛、溶栓、抗心律失常、控制休克等。急性冠脉综合征常见的危险因素有高龄、吸烟、糖尿病、高脂血症，治疗上给予休息、吸氧、生命体征监测、建立静脉通道、溶栓、抗凝等[8]。急性主动脉夹层患者发病急骤，有撕裂样胸痛、休克等症状，要立即联合心内外科紧急抢救，其危险因素是糖尿病、高脂血症、胸痛严重程度，治疗上给予完善相关检查，急诊监护、稳定血流动力学、控制血压、抗休克、抗心律失常、注意尿量，密切注意观察病情进展。而非心源性高危胸痛常见的疾病有肺栓塞、急性胸膜炎、原发性肺癌和张力性气胸。肺栓塞患者常有剧烈的胸痛、胸闷、呼吸困难、咳嗽咳血、下肢水肿等临床表现，肺部听诊有湿性啰音，心电图、血气分析、肺动脉造影可明确诊断，其危险因素为高龄、吸烟、高脂血症、糖尿病、胸痛严重程度，目前临床上主要给予溶栓治疗、药物治疗、外科治疗。急性胸膜炎、原发性肺癌和张力性气胸的致病危险因素是高龄、吸烟、胸痛严重程度，治疗上给予病因治疗和对症支持治疗相结合[9-10]。通过本次试验可知，高脂血症、糖尿病、吸烟、高龄、胸痛严重程度等危险因素患者的危重胸痛概率明显比低危急性胸痛患者高，应当引起临床重视。

综上所述，临床应加强对急性胸痛恶性事件危险因素的早期识别，对高血压、急性胸痛病史、肺栓塞、心肌梗死、主动脉夹层、气胸、高龄、吸烟、糖尿病、胸痛危重程度等高危因素提高警惕，结合患者胸痛的性质、部位、范围、实验室检测、相关检查诊断结果、体质、既往史、合并其他疾病等进行综合分析，对疾病进行分层分级诊疗，规范治疗流程，减少死亡率和并发症，降低医疗风险，避免出现医疗纠纷，节约宝贵的抢救时间，提高抢救成功率，有利于改善患者的预后。

参考文献

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（收稿日期：2016-06-01）