急性心肌梗死患者先用低分子肝素对溶栓效果的影响

黎雪玲　李醒三

(岑溪市人民医院心内科，广西　岑溪　543200)

急性心肌梗死患者先用低分子肝素对溶栓效果的影响

黎雪玲李醒三1

(岑溪市人民医院心内科，广西岑溪543200)

〔关键词〕急性心肌梗死；低分子肝素；溶栓

虽然目前越来越多的医院在开展冠心病的介入治疗，但急性心肌梗死(AMI)的静脉溶栓治疗依然在广大的基层医院开展，而且效果肯定〔1，2〕。近十年来，为了提高溶栓的成功率，不同的指南也越来越关注溶栓前的用药，但溶栓的再灌注率仍在60%～70%。本研究观察静脉使用尿激酶溶栓途径改进对再灌注率的提高效果。

1资料与方法

1.1临床资料2001年12月至2011年12月我院适合溶栓的AMI患者539例，男464例，女75例。心电图的改变均符合ST段抬高型AMI的诊断〔3〕。发病至就诊时间是20 min～36 h。年龄30～82〔平均(58.0±11.0)〕岁。入院时伴心律失常308例，室早186例以急性左心衰首发表现入院44例，定位下壁+右室壁14例，广泛前壁18例，广泛前壁+右室壁12例。以休克首发入院40例，定位下壁+右室壁24例，广泛前壁8例，广泛前壁+右室壁8例。

1.2治疗方法所有患者入院确诊为AMI，排除禁忌证〔3，4〕，立即腹壁皮下注射低分子肝素5 000 U，同时开通静脉通道、吸氧、心电监测、测心肌酶及凝血功能，嚼服阿司匹林300 mg，口服法莫替丁20 mg，根据心率、血压、心功能使用美托洛尔和卡托普利，约在入院(30±10)min使用尿激酶150万U，30 min滴完。溶栓开始后3 h内每半小时复查一次18导联心电图，并定时测定心肌酶和凝血时间。溶栓后12 h常规应用低分子肝素。观察相关血管再灌注情况及出血情况。

1.3冠状动脉再灌注的判断〔3，4〕①心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2 h内，在抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50%；②胸痛自输入溶栓剂开始后2～3 h内基本消失；③输入溶栓剂后2～3 h内，出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失或下壁梗死患者出现一过性窦缓有或不伴有低血压；④血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)酶峰提前在发病14或16 h内。具备上述四项中两项或以上者考虑再通，但第二与第三项组合不能判定为再通。

1.4终点事件溶栓后30 d内各种原因导致的再梗死、死亡情况。再梗死为梗死后30 d内发生心绞痛>30 min，舌下含服硝酸甘油片不能缓解，CK-MB大于正常上限的2倍，心电图有动态改变。

1.5统计学方法使用SPSS19.0软件进行χ2检验。

2结果

2.1溶栓效果符合溶栓、无溶栓禁忌证的539例患者，判定冠状动脉再灌注471例，不通68例，其中症状好转但未达再通标准36例，完全无变化32例，总再通率87.4%。平均再通时间是(1.5±1.2)h。138例在开始溶栓后30 min出现再通表现。发病至溶栓时间最长的是36 h，溶栓再通的病后最长时间是22 h。见表1。

2.2并发症1例既往有脑梗死患者溶栓次日出现昏迷，1例溶栓后第3天出现急性肾衰竭，未发现有消化道出血，牙龈出血5例，皮下瘀斑37例。

2.3终点事件471例再通患者随访457例，出院后即转院做经皮冠状动脉支架植入术(PCI)58例(13.8%)，发生心绞痛5例(1.1%)，出现反复心力衰竭4例(0.9%)，未发现猝死患者。

表1　不同梗死部位对溶栓效果的影响(n)

1)数据缺失

3讨论

AMI后闭塞冠状动脉是否开通是决定患者预后的重要因素。AMI患者最快就诊的是当地医院，由于没有条件开展介入治疗或由于运送到有条件的医院路途远，并且要承担运送过程中的极大风险，所以，很多患者发病后就在当地马上进行治疗。如何尽快使闭塞的血管再通是基层医生所面临的实际问题，而静脉溶栓是行之有效的唯一办法。由于经典的溶栓路径再灌注率较低，不能满足医生与病人的要求。低分子肝素是经特殊工艺部分切除并缩短普通肝素的黏多糖链而制成，保留了普通肝素抗凝功能核心和部分糖链，对Ⅹa因子的抑制作用更强，其生物利用度、代谢和抗凝效果较普通肝素稳定，很重要的是出血倾向低，在临床应用中不需要监测凝血时间和血小板量。我国AMI诊疗指南指出，ST段抬高AMI患者出现症状后能否迅速恢复梗死相关动脉血流决定着患者近、远期预后〔5〕。研究表明〔6〕，冠状动脉血流阻断20 min后，即可出现少数心肌坏死，3 h后有60%的心肌出现坏死，6 h后心肌坏死高达70%～80%。虽然如此，闭塞血管供血区域内可能还有较多的心肌细胞濒临死亡边缘，尽快溶栓恢复冠脉前向血流挽救这些“半死不活”的心肌细胞是本研究开展溶栓治疗的重要目的。研究〔7，8〕提示，AMI后1 h内是再灌注的黄金时间，如果能在这段时间内实现心肌水平的再灌注，可最大限度地挽救濒死心肌和降低病死率。本研究说明就诊时间明显影响溶栓的再灌注率。本研究发现，不同梗死部位及面积范围影响溶栓后血管的再灌注率。单个部位的溶栓成功率高，与病变血管单一、局限有关。广泛前壁或并多部位病变，往往是主干或多支血管病变，病变范围广，并发症出现快，明显影响溶栓的再通率〔9〕。不同年龄对溶栓效果的影响也有差别。随着年龄的增大，溶栓后血管的再灌注率是下降的。可能因为相对年轻的患者接受冠心病的宣教比较多，积极及时到医院；同时冠心病的基础病变较少，多因缺乏运动、吸烟、压力过大、情绪激动或长期休息过少，引起交感神经兴奋性增强，多重刺激下，相对黏稠并流动缓慢的血流在血管痉挛的情况下，轻度改变的血管壁极易吸附血细胞，凝聚成块而引起AMI〔10〕。而年龄大的患者，多合并有冠状动脉硬化、高血脂、高血压、糖尿病等多种易患因素，血管病变弥漫，多以斑块脱落引起栓塞，溶栓后，成分复杂的斑块要完全溶解比较困难。心肌缺血时，缺血区部分纤维的传导及心肌细胞不应期极不一致，从而引起心律失常。有严重心律失常的患者常易伴急性左心衰竭、休克，往往是病情严重的标志，多见于梗死面积广泛者，但溶栓的获益更大。溶栓后，心律失常减少或消失，猝死的风险降低。所以，一旦患者出现严重心律失常、急性左心衰竭、休克，只要没有禁忌证，应该一边纠正心律失常、心力衰竭、休克，一边征得家属的同意，尽快溶栓。本研究通过改变传统溶栓的路径治疗AMI，疗效确切。

4参考文献

1中华医学会心血管分会，中华心血管病杂志编委会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南〔J〕.中华心血管病杂志，2010；8(38)：675-90.

2Antman EM,Hand M,Armstrong PW，etal.2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guide lines〔J〕.J Am Coll Cardiol,2008；52(2)：210-47.

3中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南〔J〕.中华心血管病杂志，2001；29(12)：710-25.

4中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案〔J〕.中华心血管病杂志，1996；24(5)：328-9.

5李晶，金泽宁，陈韵岱，等.急性心肌梗死治疗指南对我国住院患者治疗及预后的影响〔J〕.中国危重病急救医学，2010；22(11)：649-55.

6陈灏珠.实用内科学〔M〕.第12版.北京：人民卫生出版社，2005：1409-80.

7Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell Infarto Miocar-Dico(GISSI).Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction〔J〕.Lancet，1986；327(8478)：397-402.

8Second International Study of Infarct Survival(ISIS-2)Collaborative Group.Randomized trial of intravenous streptokinase，oral aspirin，both or neither among 17187 cases of suspected acute myocardial inf-arction：ISIS-2〔J〕.Lancet，1988；2(8607)：349-60.

9林岫芳，何红燕.影响急性心肌梗死静脉溶栓治疗的多因素分析〔J〕.中国综合临床，2003；19(4)：304-5.

10刘本德，韩继媛，徐丽.年轻人急性心肌梗死的常见诱因分析〔J〕.临床心血管病杂志，2011；27(8)：614-5.

〔2014-12-29修回〕

(编辑杜娟)

〔中图分类号〕R541.4

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)10-2518-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.100

1广西医科大学第一附属医院

第一作者：黎雪玲(1967-)，女，副主任医师，主要从事冠心病和高血压的研究。