阿司匹林联合硫酸氯吡格雷及阿托伐他汀对伴有脑血管狭窄的老年缺血性脑血管病患者的二级预防

2016-06-29左凤同董爱勤吴慧君刘洁琼

中国老年学杂志 2016年10期

关键词：缺血性脑血管病阿托伐他汀阿司匹林

左凤同　董爱勤　刘　辉　吴慧君　苏　娜　刘洁琼

(沧州市中心医院神经内三科，河北　沧州　061000)

阿司匹林联合硫酸氯吡格雷及阿托伐他汀对伴有脑血管狭窄的老年缺血性脑血管病患者的二级预防

左凤同董爱勤刘辉吴慧君1苏娜2刘洁琼

(沧州市中心医院神经内三科，河北沧州061000)

〔摘要〕目的对阿司匹林联合硫酸氯吡格雷及阿托伐他汀对伴有脑血管狭窄的老年缺血性脑血管病患者的二级预防进行研究。方法伴有脑血管狭窄的老年缺血性脑血管病患者130例随机分为：对照组给予阿司匹林和阿托伐他汀钙治疗，观察组在对照组的基础上加用氯吡格雷治疗。比较两组脑卒中复发率、颈动脉内膜中层厚度、血同型半胱氨酸、C反应蛋白及不良反应。结果两组治疗后血同型半胱氨酸、C反应蛋白及颈动脉内膜中层厚度均明显降低，且观察组效果更明显；观察组脑卒中复发率明显低于对照组(P<0.05)。两组出血、恶心、腹胀、腹痛及肝肾功能异常等不良反应方面差异无统计学意义。结论阿司匹林联合硫酸氯吡格雷及阿托伐他汀对伴有脑血管狭窄的老年缺血性脑血管病患者的短期二级预防有较好效果，且无明显副作用发生。

〔关键词〕阿司匹林；硫酸氯吡格雷；阿托伐他汀；缺血性脑血管病

缺血性脑血管病是体内一条或多条血管病变导致的脑部缺血性疾病，具有反复发作的特点，且可能诱发脑卒中〔1,2〕。阿司匹林是临床上治疗缺血性脑血管疾病的常规性药物，而阿托伐他汀是临床上理想的增加血管舒张、降低血流黏度及血脂、稳定粥样斑块、抗血小板凝聚的药物，能够起到血管疏通、稳定斑块的作用〔3〕。抗血小板聚集是防治缺血性脑卒中的重要措施之一。但临床上某些患者对阿司匹林不能耐受或效果欠佳及血管内支架成形术的广泛应用，使得阿司匹林与氯吡格雷联合用药广泛应用于临床，而研究认为随着用药时间延长其出血等副作用也相应增加，尤其是老年患者〔4〕。临床研究发现，脑动脉硬化患者脑血流中微栓子信号的存在是缺血性脑卒中发生、复发，尤其是早期复发的独立危险因素。有效和尽快稳定斑块、降低栓子脱落有利于预防缺血性脑卒中的发生。阿托伐他汀是理想的能够降低血脂、稳定粥样斑块、抗血小板凝聚的药物，能够起到稳定斑块的作用〔3～5〕。本文对联合阿司匹林、硫酸氯吡格雷及阿托伐他汀对伴有脑血管狭窄的老年缺血性脑血管病患者的二级预防进行研究。

1资料与方法

1.1一般资料我院伴有脑血管狭窄的130例老年缺血性脑血管病患者中男66例，女64例；年龄65～80岁，平均(73.5±6.4)岁。均符合全国第四届脑血管病会议制定的脑梗死和脑缺血发作的诊断标准，并经头颈CT血管造影(CTA)检查发现单独或合并存在颈内动脉颅外段(ICA)、大脑中动脉(MCA)、椎动脉(VA)、基底动脉(BA)及大脑后动脉(PCA)中重度狭窄(狭窄率大于50%)，不适合支架植入治疗或患者拒绝支架治疗。排除标准：①大面积脑梗死或(和)出血性脑梗死；②风湿性疾病或动脉炎所致的脑梗死；③心源性脑栓死；④不能耐受或有氯吡格雷、阿司匹林及他汀类药物过敏；⑤活动性溃疡或近期内脏出血；⑥合并凝血功能障碍等血液系统疾病；⑦近期手术、创伤或计划近期大手术；⑧严重全身性疾病(严重心肺、肝肾疾病或恶性肿瘤)；⑨严重影响药物吸收的胃肠疾患或不能口服药物者；⑩未能完成疗程，无法判断疗效者。均自愿参加并签署知情同意书。均随访6个月。

1.2分组与方法随机分为两组：根据自身危险因素不同给予相应的降压、降糖及戒烟等基础治疗，在此基础上对照组给予阿司匹林(100 mg/d，1次/d)和阿托伐他汀钙(20 mg/d，1次/d)治疗，观察组在对照组的基础上加用氯吡格雷(75 mg/d，1次/d)治疗。两组性别、年龄、高血压、糖尿病、冠心病及吸烟等危险因素无统计学差异(P>0.05)。

1.3观察指标缺血性脑卒中复发率、不良反应发生率及颈动脉内膜中层厚度，同时，抽取静脉血3 000 r/min离心后取上清，测定血清中同型半胱氨酸、C反应蛋白浓度。

1.4统计学方法采用SPSS19.0统计软件进行单因素方差分析，χ2检验。

2结果

2.1两组脑卒中复发率及颈动脉内膜中层厚度对照组和观察组经药物治疗后颈动脉内膜中层厚度均明显降低，且与治疗前差异显著(P<0.05)。观察组治疗效果比对照组复发率更低(P<0.05)，见表1。

2.2阿司匹林联合硫酸氯吡格雷及阿托伐他汀对伴有脑血管狭窄的老年缺血性脑血管病患者凝血功能效果对照组和观察组经药物治疗后凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间及纤维蛋白原水平明显降低，且与治疗前差异显著(P<0.05)；观察组治疗效果比对照组(P<0.05)，见表2。

表1　两组脑卒中患者复发率及颈动脉内膜

与对照组比较：1)P<0.05；与治疗前比较：2)P<0.05；下表同

表2　对照组与观察组凝血功能效果分析±s,n=65)

2.3两组C反应蛋白及同型半胱氨酸水平对照组和观察组经药物治疗后血清C反应蛋白及同型半胱氨酸水平明显降低，且与治疗前有统计学差异(P<0.05)，且观察组降低幅度较对照组更明显(P<0.05)，见表3。

表3　两组C反应蛋白及同型半胱氨酸水平对比±s,n=65)

2.4两组不良反应对照组与观察组恶心(5 vs 6例)、腹胀、腹痛(各7例)及消化道出血(2 vs 1例)、牙龈及颅内出血(1 vs 2例)不良反应无统计学差异。

3讨论

伴有颅内外血管狭窄的老年缺血性脑卒中患者具有临床症状重，预后差、容易复发等特点，是缺血性脑血管病的高危人群〔5〕。缺血性脑血管病的发生与多种因素相关，如炎症反应、氧化应激及细胞凋亡等，且药物干预在缺血性脑血管病的二级预防取得较好的效果〔6〕。阿司匹林通过不可逆地抑制血小板环氧化酶以阻断凝血恶烷(TX)A2的生成达到抗血小板作用；氯吡格雷可以与血小板膜表面的二磷酸腺苷(ADP)受体结合，使纤维蛋白无法与血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体结合，从而抑制血小板聚集，氯吡格雷还能通过阻断由ADP引起的血小板活化的增加，抑制其他激动剂诱导的血小板聚集，两药有联合用药的药理学基础，可增强抗血小板聚集效果。而阿托伐他汀是临床上理想的增加血管舒张、降低血流黏度及血脂、稳定粥样斑块、抗血小板凝聚的药物，能够起到血管疏通、稳定斑块的作用〔3〕。

关于阿托伐他汀在缺血性脑血管病患者二级预防中的安全性评价的研究中也发现阿托伐他汀能够有效地对缺血性脑血管病进行二级预防，且应用大剂量的阿托伐他汀无严重的不良反应，具有良好的安全性和耐受性〔7〕。同型半胱氨酸为蛋氨酸代谢过程的中间产物，参与了多种脑血管疾病的发生及发展过程；C反应蛋白在临床上与多种脑血管病理过程相关，且可用来评价动脉粥样硬化的严重程度。在缺血性脑血管病患者血脂和同型半胱氨酸水平及其临床相关性研究中发现高同型半胱氨酸水平是诱发患者发生缺血性脑血管病发作的危险因素，且对其进行定期监测对预防和诊断脑血管病具有重要的意义〔8〕。

在对阿托伐他汀对缺血性脑血管病患者同型半胱氨酸、C反应蛋白及颈动脉内中膜厚度的影响的研究中也发现阿托伐他汀主要通过调节缺血性脑血管病患者的上述指标发挥作用，且不良反应无明显变化〔9〕。C反应蛋白也与脑血管疾病发生密切相关，且已有的证据显示阿托伐他汀可以通过调节血清C反应蛋白水平改善缺血性脑血管疾病〔10〕。本研究表明氯吡格雷、阿司匹林和阿托伐他汀可协同发挥其抗炎及稳定斑块等作用。氯吡格雷可增加伴有血管狭窄的老年缺血性脑血管病患者的二级预防效果，而未增加不良反应发生率。但本研究病例数较少，且随访时间较短，有待大规模研究进一步证实。

4参考文献

1宋建抢,王涛.缺血性脑血管病脑血流灌注成像的研究进展〔J〕.中国微侵袭神经外科杂志,2014;19(3):142-4.

2刘舒,李永秋.青年缺血性脑血管病的危险因素分析〔J〕.中国慢性病预防与控制,2013;9(6):763-5.

3郎艳松,秘红英,刘红利,等.通心络联合阿托伐他汀、阿司匹林对家兔动脉粥样硬化早期血管外膜滋养血管新生的干预作用〔J〕.中国药理学通报,2015;3(1):71-6.

4Shalev A，Zahger D，Novack V，etal．Incidence,predictors and outcome of upper gastrointestinal bleeding in patients with acute coronary syndromes〔J〕．Int J Cardiol，2012;157(3)：386-90．

5高雪亮,林浩,白小欣.362例缺血性脑血管病脑血管狭窄与侧支循环特点分析〔J〕.中国介入影像与治疗学,2011;3(1):46-9.

6陈斌娟,孟璇,聂芳,等.脑血管狭窄与血管运动反应性及眩晕的相关性〔J〕.临床医学,2010;6(4):1-3.

7胥丽霞,孟秀君,侯率,等.缺血性脑血管病二级预防阿司匹林药物应用状况调查〔J〕.中国医科大学学报,2010;21(12):1033-6.

8王梅,张爱,赵黎明.中成药对缺血性脑血管病二级预防疗效随访观察〔J〕.中国实用神经疾病杂志,2011;2(1):22-3.

9项国谦,冯迪英,赵洪灿,等.缺血性脑血管病患者血脂和同型半胱氨酸水平及其临床研究〔J〕.中国卫生检验杂志,2014；9(3):390-1.

10杨延芳.饮酒量对缺血性脑血管病患者血浆同型半胱氨酸和维生素B12水平的影响〔J〕.临床神经病学杂志,2014;2(1):30-2.

〔2014-11-17修回〕

(编辑苑云杰)

通讯作者：董爱勤(1967-)，女，硕士，硕士生导师，主任医师，主要从事缺血性脑血管病、癫痫研究。

〔中图分类号〕R743.33

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)10-2396-03；