抗苗勒氏管激素水平对IVF-ET妊娠结局的预测价值评估

陈艺，刘海鹏，李苏萍，贺平，杨帆

(湖南省郴州市第一人民医院南院生殖医学中心，郴州　423000)

抗苗勒氏管激素水平对IVF-ET妊娠结局的预测价值评估

陈艺，刘海鹏*，李苏萍，贺平，杨帆

(湖南省郴州市第一人民医院南院生殖医学中心，郴州423000)

【摘要】目的评估抗苗勒氏管激素(AMH)水平对于体外受精-胚胎移植(IVF-ET)临床妊娠结局的预测价值。方法选择在本中心行IVF/ICSI治疗的患者150例，按年龄将其分为<35岁组(n=90)和≥35岁组(n=60)。于月经第2～4 d测定患者的血清基础卵泡刺激素(bFSH)和基础AMH(bAMH)水平，同时进行阴道B超窦卵泡计数(AFC)；于患者接受促性腺激素(Gn)刺激卵巢第6天测定血清AMH水平(Gn6AMH)及取卵日测定其卵泡液中AMH水平(FFAMH)。评估各检测指标与IVF-ET临床妊娠结局的相关性，并绘制患者受试工作曲线(ROC)，分析并寻找各检测指标预测IVF-ET临床妊娠结局的临界点。结果患者年龄<35岁时，卵泡液中AMH水平(FFAMH)与IVF-ET临床妊娠结局有显著正相关性(r=0.468，P<0.01)，当FFAMH水平≥6.590 ng/ml时其预测IVF-ET临床妊娠结局的敏感度为78.8%，特异性为81.6%，曲线下面积ROC-AUC为0.859(P<0.01)，具有良好的预测价值；患者年龄≥35岁时，各个测定指标与临床妊娠结局均无显著相关性(P>0.05)。结论对于年轻患者(年龄<35岁)，卵泡液中AMH水平对IVF-ET临床妊娠结局有较高的预测价值；当患者年龄≥35岁时，AMH水平无法预测其临床妊娠结局。

【关键词】抗苗勒氏管激素；体外受精-胚胎移植；妊娠结局

Methods： A total of 150 women undergone IVF/ICSI in our reproductive center were divided into two groups：groupⅠ(age<35，n=90) and groupⅡ(age≥35，n=60). Basal serum levels of AMH & FSH and antral follicle count (AFC) were measured on Day 2 to Day 4. AMH level was measured on Day 6 after administration of gonadotrophin (Gn). AMH level was also measured in follicle fluid on the day of oocytes picked-up. The correlation between AMH level and the pregnancy outcome of IVF-ET were evaluated. Receiver operating characteristic (ROC) curves were constructed to find the cut-off value of AMH and other parameters in predicting clinical pregnancy rate (CPR).

Results： When the patients’ age were less than 35 years，clinical pregnancy rate was correlated with AMH levels in follicle fluid (r=0.468，P<0.01). When AMH levels in follicle fluid were≥6.590 ng/ml，the sensitivity in predicting clinical pregnancy rate was 78.8% & the specificity 81.6%，and the ROC-AUCwas 0.859 (P<0.01). When patients aged≥35 years，no associations were found between AMH and CPR (P>0.05).

Conclusions： AMH level in follicle fluid is significantly correlated with clinical pregnancy rate in patients aged<35 years. There is no association between AMH and CPR in patients aged≥35 years.

(JReprodMed2016，25(6)：522-527)

抗苗勒氏管激素(AMH)属转化生长因子β超家族，由二硫键连接成二聚体糖蛋白，分子量14 KD。人类AMH基因定位于19号染色体短臂P13.2-13.3，仅表达于性腺。对于女性而言，AMH的作用主要体现在参与卵泡形成过程中两次重要募集，即调控卵泡起始募集和参与调控生长卵泡发育至成熟卵泡的周期募集，通过影响卵泡对卵泡刺激素(FSH)的反应性而影响卵泡的选择。因而AMH水平可以反映女性原始卵泡的库存情况，在辅助生殖技术应用过程中，AMH水平已经被证明能够较好地评估患者的卵巢储备功能。但AMH与IVF-ET临床妊娠结局的相关性研究却存在着争议及矛盾。本研究将患者按年龄分组后分别测定了基础FSH和窦卵泡计数(AFC)，以及基础AMH水平(bAMH)、接受促性腺激素(Gn)刺激卵巢第6天血清AMH水平(Gn6AMH)及取卵日卵泡液中AMH水平(FFAMH)等各阶段AMH水平。分析评估各检测指标对于IVF-ET临床妊娠结局的预测价值，试图为AMH与IVF-ET临床妊娠结局的相关性研究提供新的思路。

资料与方法

一、研究对象及分组

选择2013年9月至2014年12月期间在本中心接受IVF-ET治疗患者共150例。按患者年龄分为两组：年龄<35岁组90例，年龄≥35岁组60例；每组再按照是否获得临床妊娠分为妊娠组和未妊娠组。

纳入标准：(1)初次接受IVF-ET治疗；(2)基础FSH值<12 U/L。

排除标准：与妊娠结局相关的染色体异常、生殖系统畸形、生殖系统感染、反复自然流产史及多囊卵巢综合征(PCOS)患者。

二、研究方法

1. 控制性超促排卵(COH)：所有患者均采用COS长方案进行促排卵：于启动前一周期黄体中期开始注射长效促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)(达菲林，1 mg/支，博福-益普生，法国)，降调后2～3周垂体达到完全降调节，即血清E2≤110 pmol/L、LH≤5 U/L、子宫内膜厚度≤5 mm、双卵巢最大卵泡直径<5 mm，开始使用促性腺激素(Gn)，根据阴道B超监测卵泡生长情况并随时调整剂量，直至注射HCG日，至有1～2个主导卵泡径线大于18 mm，皮下注射重组人绒毛膜促性腺激素(HCG，珠海丽珠)5 000～10 000 U，34～36 h后行经阴道B超引导下卵巢穿刺取卵术。72 h后行胚胎移植。

2. AMH、基础性激素检测及AFC测定：患者血清bAMH(月经2～4 d抽取静脉血)、Gn6AMH(Gn第6 天抽取静脉血)和卵泡液AMH均采用酶联免疫吸附法(ELISA)试剂盒(Beckman，美国)测定。其中卵泡液AMH的采集方法为：取卵日在阴道B超引导下穿刺优势卵泡，确定获得卵母细胞后取清亮卵泡液离心分离后上清置-20℃冰箱保存待测。基础性激素(bFSH、bE2)于月经2～4 d抽取静脉血检测，采用电化学发光法测定。窦卵泡计数(AFC)则用阴道B超测定。

3. 优质胚胎评判标准：卵母细胞正常受精后第2天卵裂球≥4个，第3天卵裂球≥6个，碎片<20%者为优质胚胎。

4. 妊娠结果判断标准：胚胎移植后14 d，测定血清HCG水平以确定生化妊娠，胚胎移植后28 d超声检查见孕囊确定为临床妊娠。

三、统计学分析

结果

一、不同年龄患者一般资料及AMH水平的比较

1. 患者年龄<35岁妊娠组和未妊娠组的一般资料比较：妊娠组52例，未妊娠组38例。妊娠组患者的卵泡液中AMH(FFAMH)水平高于未妊娠组，差异有统计学意义(P<0.05)；妊娠组的优质胚胎率也高于未妊娠组，差异有统计学意义(P<0.05)；而两组在基础FSH、E2、获卵数、AFC、受精率及基础AMH、Gn6AMH水平上的差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

2. 患者年龄≥35岁妊娠组和未妊娠组的一般资料比较：妊娠组27例，未妊娠组33例。两组在基础FSH、E2、获卵数、AFC、优质胚胎率、受精率及AMH水平上的差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。

二、AMH及常用指标对于IVF-ET临床妊娠结局的预测价值

1. 患者年龄<35岁时AMH水平及常用指标对于IVF-ET妊娠结局的预测：对于IVF-ET临床妊娠结局有预测价值的指标为FFAMH(P<0.01)，其敏感性和特异性分别为78.8%和81.6%，曲线下面积ROC-AUC为0.859；而bAMH、Gn6AMH、bFSH和AFC均未显示出对IVF-ET临床妊娠结局的预测价值(P>0.05)，曲线下面积ROC-AUC分别为0.557、0.578、0.511和0.480(表3、图1)。

表1　年龄<35岁妊娠组和未妊娠组的一般资料比较[(x-±s)，n(%)]

注：与未妊娠组比较，*P<0.05

表2　年龄≥35岁妊娠组和未妊娠组的一般资料比较[(x-±s)，n(%)]

表3　年龄<35岁患者各指标预测IVF-ET妊娠结局的敏感性比较

注：*P<0.01

图1　年龄<35岁患者各指标预测IVF-ET妊娠结局的ROC曲线

2. 患者年龄≥35岁时各指标对于IVF-ET妊娠结局的预测：FFAMH、bAMH、Gn6AMH、bFSH和AFC均未显示出对IVF-ET临床妊娠结局的预测价值(P>0.05)，曲线下面积ROC-AUC分别为0.563、0.577、0.526、0.483和0.539(表4、图2)。

表4　年龄≥35岁患者各指标预测IVF-ET妊娠结局的敏感性比较

图2　年龄≥35岁患者各指标预测IVF-ET妊娠结局的ROC曲线

三、AMH水平与妊娠结局的相关分析

当患者年龄<35岁时，AMH水平均与获卵数和优质胚胎数呈显著正相关(P<0.01)，FFAMH水平不仅与优质胚胎率呈正相关(r=0.341，P<0.05)，还与临床妊娠呈显著正相关(r=0.468，P<0.01)；而bAMH和Gn6AMH水平与临床妊娠无统计学相关性(P>0.05)。当患者年龄≥35岁时，AMH水平只与获卵数呈正相关(P<0.05)，而与临床妊娠无统计学相关性(P>0.05)(表5)。

表5　AMH水平与妊娠结局的相关分析

注：*P<0.05，**P<0.01

讨论

体外受精-胚胎移植(IVF-ET)是现阶段治疗不孕不育症的有效手段，其最终目的是获得临床妊娠。成功的临床妊娠是胚胎、子宫内膜及生殖内分泌的共同作用结果。迄今为止，年龄是预测IVF-ET临床结局的最可靠的指标[1-2]。窦卵泡计数(AFC)、基础FSH、血清抑制素(INH)、E2等都曾经尝试作为预测IVF-ET临床结局的重要参数，但事实证明均不能可靠地预测IVF-ET临床结局[3-4]。

抗苗勒氏管激素(AMH)由颗粒细胞分泌，其主要功能是调控卵泡的生长。近年来，AMH水平检测正日益受到辅助生殖技术研究者们的重视。以往的研究证明，AMH能较好评估卵巢储备能力及预测卵巢低反应[5-6]，而且很早也有研究揭示了AMH水平与IVF-ET周期的获卵数和优质胚胎数之间的关系，提示AMH水平可能与IVF-ET的临床结局存在相关性[7-9]。然而关于AMH水平能否预测IVF-ET的临床结局一直存在争议。有研究表明患者血清AMH水平并不能预测其IVF-ET的妊娠结局[10-11]，而多数研究显示基础血清AMH水平可以预测妊娠结局[12-14]。同样，关于卵泡液AMH水平是否能预测妊娠结局也存在争议[15-16]。

本研究选择测定IVF-ET治疗中两个时间点的血清AMH水平以及取卵日卵泡液中AMH水平以分析其与IVF-ET临床结局之间的相关性，并以基础FSH和AFC这些以往预测辅助生殖技术(ART)结局的指标做为参照评估了AMH水平对于IVF-ET临床结局的预测价值。结果显示：AMH水平与IVF-ET周期的获卵数呈正相关，对于年轻患者(年龄<35岁)还与其优质胚胎数正相关，这与以往的研究结果相近[17-19]；患者的血清AMH水平与IVF-ET临床结局并无相关性，而在年轻患者中妊娠组卵泡液AMH水平则显著高于未获妊娠组，与IVF-ET临床妊娠结局有显著正相关性(Spearman相关系数r=0.468，P<0.01)。

随后的分析表明卵泡液AMH水平能够较好地预测年轻患者IVF-ET的临床结局(敏感性和特异性分别为78.8%和81.6%，曲线下面积ROC-AUC为0.859，P<0.01)。然而对于年龄≥35岁的患者无论是血清AMH还是卵泡液AMH水平与其临床结局均无相关性。对于这样的结果我们大胆推测其可能原因如下：(1)临床妊娠除与卵母细胞和胚胎质量有关外，还与子宫内膜容受性等因素密切相关，而这些因素随着年龄的增长而变得更加错综复杂；(2)AMH水平随着年龄的增长呈下降趋势，在本研究中也可发现两个年龄群体中AMH水平(bAMH、Gn6AMH和FFAMH)呈较明显的下降趋势，可能在一定程度上掩盖了AMH水平的差异。

本研究采用年龄分群的方法尽可能地消除年龄因素对IVF-ET临床结局影响，研究结果支持卵泡液AMH水平能够较好地预测年轻患者的IVF-ET临床结局。这为AMH与IVF-ET临床妊娠结局的相关性研究提供了新的思路。但本研究也存在以下缺陷：(1)卵泡液AMH并非来自单个优势卵泡，无法对其所获卵母细胞进行追踪观察；(2)受条件所限样本容量较小。总之，AMH水平与IVF-ET临床妊娠结局的相关性尚需进一步深入的研究证实。

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[编辑：侯丽]

Predictive value of anti-mullerian hormone on pregnancy outcome of IVF-ET

CHEN Yi，LIU Hai-peng*，LI Su-ping，HE Ping，YANG Fan

ReproductiveMedicineCenter，ChenzhouFirstPeople’sHospital，Chenzhou423000

【Abstract】Objective： To investigate the predictive value of anti-mullerian hormone (AMH) on the pregnancy outcome of IVF-ET.

Key words：Anti-mullerian hormone；IVF-ET；Pregnancy outcome

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.06.008

【收稿日期】2015-12-24；【修回日期】2016-01-12

【基金项目】郴州市科技计划资助项目(2012cj089)

【作者简介】陈艺，女，湖南郴州人，医学学士，主任医师，辅助生殖技术专业.(*通讯作者)