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分化型甲状腺癌两种手术方式的临床分析

2016-06-27周大新黄健康

安徽医药 2016年5期
关键词:甲状腺肿瘤

周大新,周 丽,黄健康

(1.安徽医科大学淮北临床学院 淮北市人民医院普外科,安徽 淮北 235100;2.安徽医科大学附属巢湖医院,安徽 巢湖 238000;3.蚌埠医学院第一附属医院,安徽 蚌埠 233000)

分化型甲状腺癌两种手术方式的临床分析

周大新1,周丽2,黄健康3

(1.安徽医科大学淮北临床学院淮北市人民医院普外科,安徽 淮北235100;2.安徽医科大学附属巢湖医院,安徽 巢湖238000;3.蚌埠医学院第一附属医院,安徽 蚌埠233000)

摘要:目的比较分化型甲状腺癌两种手术方式的术后并发症发生率,优选最佳的手术方法。方法回顾性分析180例行甲状腺全切除和近全切除手术治疗的甲状腺癌患者,将患者随机分为两组,每组90例患者,其中采用甲状腺全切除手术治疗的称为全切组,采用近全切除手术治疗的称为次全切组,对两组患者手术治疗后的并发症进行分析。结果全切组90例术后,喉返神经损伤8例(8.3%),甲状旁腺损伤27例(30%),次全切组90例分化型甲状腺癌,喉返神经损伤1例(1.7%), 甲状旁腺损伤8例(8.9%) ,全切组与次全切组,喉返神经损伤、甲状旁腺损伤,发生率显著降低。结论随着甲状腺切除范围增大,喉返神经损伤、甲状旁腺损伤概率增大。

关键词:甲状腺肿瘤;甲状腺切除术;喉返神经损伤;甲状旁腺功能减退症

分化型甲状腺癌是最常见恶性肿瘤,外科手术是最有效治疗手段,近年来国内外均报道该病发病率明显逐年增高,其发生率在所有恶性肿瘤中增长最快,越来越多的年轻人患有该病,尤其是中青年女性居多,人们对其越来越关注[1-2]。鉴于此,虽然分化型甲状腺癌的治疗在国内外均制定了的诊治指南,但该类手术在进行中很有可能会对患者产生并发的损伤,因此目前对甲状腺癌患者的手术切除范围存在较大争议[3]。该类手术主要并发症是喉返神经损伤和甲状旁腺损伤,给患者带来精神上和经济方面沉重负担。本院对180例分化型甲状腺癌患者做甲状腺全切除和近全切除术,进行手术临床资料,分为两组,就术后并发症报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取淮北市人民医院2010年1月至2014年12月期间收治的通过病理证实的分化型甲状腺癌手术180例患者作为研究对象,其中男66例,女114例,年龄16~78岁,X片、心电图、B超或颈部增强CT、喉镜检查双侧声带运动情况检查,180例患者均符合2012年《中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》分化型甲状腺手术指征[2]。临床资料完整,将患者按照手术方式的不同,将患者按照随机分为两组:全切组(患侧叶全切除+峡部切除+对侧腺叶全切除术),次全切组(患侧叶全切除+峡部切除+对侧腺叶近全切除术)。

1.2手术方法所有患者均常规在气管插管全麻下手术,患者仰卧,颈部过伸体位,采用颈前低位皮纹弧形切口,根据手术需要取切口约4~6 cm左右,切开皮肤、颈阔肌,向上下游离皮瓣,上缘至甲状软骨切迹,下缘至胸骨上凹,两侧至胸锁乳突肌前缘,切开颈白线,沿甲状腺外科被膜游离,显露甲状腺,打开甲状腺外科包膜,探查甲状腺、肿块的大小、质地及与周围组织间有无黏连、外侵。常规行术中快速病理检验,快速冰冻切片病理提示为分化型甲状腺癌,根据手术探查情况,甲状腺癌的范围大小决定实施不同的手术切除方式。常规行中央区(Ⅵ区)淋巴结清扫,同时根据不同情况,是否行不同程度的颈部淋巴结清除。实行“精细被膜解剖”避免大块结扎,常规全程显露喉返神经后,行甲状腺切除术,注意保护喉返神经和甲状旁腺,创面常规留置负压引流管,从手术切口边缘引出并固定,逐层解剖对位关缝切开,引流管待引流量<10 mL·d-1即可拔除;术后终生口服甲状腺片或左旋甲状腺素片替代治疗。

1.3观察指标术后血清钙<2.0 mmoL·L-1伴有口周及四肢麻木 或者出现手足抽搐等低钙症状者视为低钙血症,无症状者视为血钙下降,均为甲状旁腺功能损伤判定标准;症状持续需持续补钙超过半年者定义为永久性甲状旁腺功能减退症;术后第1~3天出现:声嘶及发声无力提示单侧喉返神经损伤,声音嘶哑、饮水呛咳或呼吸困难提示双侧喉返神经损伤,喉镜检查发现声带麻痹者证实为喉返神经损伤;对两组患者手术后并发症情况进行比较,包括术后继发性出血、切开感染、喉返神经损伤、甲状腺功能损伤并发症情况,比较两组患者的并发症发病率。

1.4统计学方法采用SPSS17.0软件进行资料分析。观测资料均为计数资料,用χ2检验,P<0.05 为差异有统计学意义。

2结果

全切组90例术后,术后继发性出血4例(4.4%),切口感染1例(1.1%),喉返神经损伤8例(8.3%),甲状旁腺损伤27例(30%),次全切组90例,术后继发性出血3例(3.3%),切开感染1例(1.1%)喉返神经损伤1例(1.7%),甲状旁腺损伤8例(8.9%) ,全切组与次全切组术后比较,两组术后继发性出血、切开感染比较,差异无统计学意义,喉返神经损伤、甲状旁腺损伤,发生率显著降低。随访3 至5年,均无1例复发或癌转移,见表1。

3讨论

分化型甲状腺癌以乳头状癌和滤泡癌为主,甲状腺癌发病率迅速增长主要原因可能于甲状腺乳头状癌发病率的迅速增加有关,尤其是癌灶直径小于1 cm的甲状腺微小乳头状癌构成比迅速增加[4]。虽然分化型甲状腺癌病程进展缓慢,但是10年之内的存活率较高,且分化型甲状腺癌对放疗和化疗较不敏感,所以治疗目前还是以外科手术治疗为主,其目的在于完整切除甲状腺癌原发灶以及侵袭到甲状腺被膜外的肿瘤组织和转移淋巴结,以减少甲状腺癌术后的复发,降低并发症的发生率。

表1 两组的不良反应比较/例(%)

目前分化型甲状腺癌在国内手术方式较多,对于分化型的甲状腺癌手术治疗的范围存在争议,各持所见,现行的各版本指南和新教材,甲状腺癌手术多推荐两类三种手术方式处理甲状腺,即患侧甲状腺叶±峡部、甲状腺全切或甲状腺近全切除,笔者认为主张甲状腺全切或甲状腺近全切除的理由是:(1)满足原发灶直径>4 cm和或一次性解决多灶性及不良亚型的手术指征;(2)非甲状腺全切或近全切除术后复发率高;(3)药物可替代治疗;(4)随着手术技术的不断提高及手术设备的更新,手术的安全性也随着提高;(5)有利于术后选择性放射131I的治疗;(6)避免了因复发再次手术而造成较多的并发症及手术的风险。

关于是甲状腺全切还是甲状腺近全切除更有益于患者,目前报道较少,甲状腺手术并发症常见:出血、切开感染、呼吸道梗阻、喉返神经损伤和甲状旁腺损伤等。本研究发现甲状腺全切术与次全切术后并发症继发性出血、切开感染比较差异无统计学意义(P>0.05),本研究中两组患者均在术中常规显露喉返神经,全切组:喉返神经损伤8例(8.3%),甲状旁腺损伤27例(30%);次全切组:喉返神经损伤1例(1.1%),甲状旁腺损伤8例(8.9%);喉返神经损伤均为暂时性喉返神经损伤,甲状旁腺损伤均为低钙血症或血钙下降;与文献资料报道甲状腺手术喉返神经损伤总发生率为1%~14%,甲状旁腺损伤发生率为2%~20%相似[3]。

喉返神经及甲状旁腺损伤是该类手术的主要并发症;笔者分析喉返神经损伤的原因可能有:处理甲状腺下动脉过度牵拉易导致神经的损伤及术后局部积血、水肿、电刀电切的热损伤、钳挟误伤、未注意喉返神经变异(喉不返神经)等原因均可造成[5]。手术时,首先要熟悉局部解剖,了解喉返神经解剖变异,很难确切估计出喉返神经变异的发生率[6],也可以使用喉返神经监测仪;其次,术野要显露良好,精细解剖,精准操作,动作轻柔,常规全程显露喉返神经[7],行甲状腺切除时,牵拉腺体要适度,避免盲目钳挟,盲目大块结扎[8],电刀电切功率适度,术后局部引流通畅,预防积血或积液,可减少或避免喉返神经损伤[9]。甲状旁腺损伤的原因可能有:甲状旁腺或异位甲状旁腺误切,供应甲状旁腺动脉血管的损伤等原因;手术时,应注意保持腺体后被膜的完整性,不要对甲状旁腺进行过多解剖,首先打开甲状腺外侧的外科被膜,再显露甲状旁腺,在甲状腺背面,仔细辨认甲状旁腺及其血管,并注意保护甲状旁腺及其血管[10],在手术过程中,如未发现甲状旁腺,应对切下的标本要仔细切开查找,以免甲状旁腺或异位旁腺被误切,如果误切,需把误切的甲状旁腺或异位旁腺切成约1 mm×1 mm大小的小块,移植入胸锁乳突肌或前臂肌肉内。本研究显示:甲状腺全切术与次全切术后并发症喉返神经及甲状旁腺损伤比较差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述,分化型甲状腺癌手术治疗是最有效治疗措施,但是随着甲状腺切除范围增大,喉返神经损伤、甲状旁腺损伤机率加大。因此,要慎重选择甲状腺全切除手术方式,要严格掌握甲状腺全切除术的适应证及相关手术技巧,目的是避免或减少并发症的发生。本研究提示分化型甲状腺癌行甲状腺次全切除术,可以取得满意的治疗效果,既能保留甲状腺的部分功能,又能减少并发症的发生,安全有效,值得在临床的治疗中广泛应用。

参考文献

[1]李仕亮,邵国安,党少辉,等.老年甲状腺癌的临床诊治(附58例)[J].现代肿瘤医学,2016,24(2):205-208.

[2]田文,罗晋.中国与美国甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南比较[J].中国实用外科杂志,2013,33(6):475-479.

[3]孙辉,刘晓莉.甲状腺癌规范化诊治理念更新及其意义[J].中国实用外科杂志,2015,35(1):72-75.

[4]徐少明.重视甲状腺手术并发症预防和处理[J].中国实用外科杂志,2015,32(5):351-353.

[5]Miyauchi A,Masuoka H,Tomoda C.et al.Laryngeal approach to the recurrent laryngeal nerve involved by thyroid cancer all the ligament of Berry[J].Surgery,2012,151(1):57-60.

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[8]马向东,韩锡林,刘涛,等.甲状腺手术行喉返神经解剖显露的临床分析[J/CD].中华普通外科学文献(电子版),2014,8(1):20-22.

[9]占顺堂,傅向军.甲状腺乳头状癌中央区淋巴结清扫术中显露喉返神经的临床意义[J].实用癌症杂志,2015(7):985-987.

[10] 田文,姚京.甲状腺全切除术在甲状腺癌外科治疗中的价值及合理选择[J].中国实用外科杂志,2014,34(1):52-54.

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.045

(收稿日期:2016-01-13,修回日期:2016-02-14)

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