158例甲状腺恶性肿瘤临床分析

裴元民　孙学玲　尹华山等

[摘要] 目的 探讨超声检查在甲状腺癌筛查中的准确性以及甲状腺微小癌的合理术式。 方法 对益都中心医院近三年来收治的158例甲状腺恶性肿瘤的临床资料进行回顾性分析。 结果 超声检查对甲状腺癌准确性达到90%以上，结合超声造影后达到98.3%。手术方式采用个体化原则，其中甲状腺微小癌131例中同侧、峡部腺叶切除的同时进行了中央区淋巴结清扫，其中淋巴结转移率为19.8%（26/131）。 结论 超声检查加超声造影可明显提高对甲状腺癌的检出率，且准确性高，也可对有无淋巴结转移做出一定判断。对于甲状腺微小癌的患者，行甲状腺腺叶切除的同时应该加做中央区淋巴结清扫。

[关键词] 甲状腺肿瘤；超声造影；甲状腺微小癌；淋巴结清扫

[中图分类号] R736.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）11-0085-03

[Abstract] Objective To explore the accuracy of ultrasound in thyroid cancer screening and the reasonable operation of thyroid carcinoma. Methods Clinical data of 158 cases of thyroid carcinoma in recent three years were analyzed retrospectively in Yidu Central Hospital. Results The accuracy of ultrasound examination for thyroid carcinoma was more than 90%，even 98.3% combined with ultrasound contrast. Individual surgical approaches were used in this group. Half gland and isthmic portion and majority opposite side excision plus central lymph node dissection had been performed in 131 cases of patients with thyroid microcarcinoma，and lymph node metastasis rate was 19.8%（26/131）. Conclusion Ultrasound and ultrasound contrast can significantly improve the detection rate of thyroid carcinoma and with high accuracy. It is also useful to make some judgments lymph node metastasis. Central lymph node dissection should be performed combining with gland excision in thyroid microcarcinoma.

[Key words] Thyroid carcinoma；Ultrasound contrast；Thyroid microcarcinoma；Limph node dissection

甲状腺恶性肿瘤中最常见的为甲状腺癌，甲状腺癌占全身恶性肿瘤的0.2%～1.0%，多发于青壮年，年龄一般为30～50岁[1]，在我国其发病率呈上升趋势。由于甲状腺癌发病隐匿，早期缺乏特异性临床表现，因此早期发现甲状腺恶性肿瘤有一定难度。随着医学技术的不断进步，特别是超声设备的不断更新及新技术的应用，甲状腺癌的诊断有了很大发展。随着我国逐渐将甲状腺检查纳入查体项目，越来越多的甲状腺微小癌得到了早期诊断。本研究分析益都中心医院近3 年收治的158 例甲状腺癌患者的病历资料，探讨超声检查在甲状腺癌筛查中的准确性以及甲状腺微小癌的合理术式。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2009 年1 月～2011 年12 月潍坊市益都中心医院收治的甲状腺癌158例，其中男45例，女113例，男女比例为1∶2.51；年龄12～65 岁，平均（37.3±2.8）岁；其中肿瘤位于左叶者81例，右叶者73例，双侧叶者4例。其中92 例患者以发现颈部肿物就诊，5 例患者出现颈侧淋巴结肿大、声音嘶哑等症状，并且颈部肿物最近一段时间增大较为明显，18 例患者颈部肿物与颈淋巴结伴随增大，43例患者以超声发现甲状腺占位就诊。

1.2术前资料

本组病例中术前均行彩超检查，发现双侧实性结节者103例，右侧者25例，左侧者30例；其中33例术前彩超发现结节可疑（根据结节的影像学特征），进一步行超声造影并考虑为恶性肿瘤者115例，超声造影诊断恶性的符合率达到98.3%（同期超声造影患者有117例诊断为甲状腺癌）；本组病例中结节直径最小0.2 cm，最大9 cm，小于1 cm131例（甲状腺微小癌，TMC，thyroid microcarcinoma）；158例甲状腺恶性肿瘤结节超声表现特征见表1。

1.3手术方式

手术方式的选择结合国内外大多数专家推荐的规范化手术方式和手术原则进行。本组病例中采用颈丛阻滞麻醉联合静脉复合者109例，全身麻醉者49例；所有病例经术前超声定位穿刺活检确诊者17例，其余病例均行术中快速冰冻切片确诊为恶性肿瘤；本组病例中甲状腺微小癌，术前未发现淋巴结肿大者均采用患侧全切+峡部切除术+中央区（Ⅵ）区淋巴结清扫术，共131例，转移率为19.8%（26/131）；对于术前临床（查体或超声）发现淋巴结肿大的甲状腺微小癌，行患侧全切+峡部切除+对侧大部分切除术+同侧改良颈淋巴结清扫术，共5例；甲状腺肿瘤直径大于1 cm、侵出甲状腺被膜、术前彩超发现颈部淋巴结肿大且可疑者，行患侧全切+峡部切除+对侧次全切+同侧改良颈淋巴结清扫，共17例；喉返神经受侵犯者有1例先行同侧及峡部切除、对侧次全切除术，见图1所示，二期行同侧改良颈淋巴结清扫术。4例双侧甲状腺癌患者术中行甲状腺全切加一侧改良性颈部淋巴结清扫3例，甲状腺全切加双侧改良颈部淋巴结清扫1例；所有患者术后均口服左旋甲状腺素片治疗，并根据TSH值调整剂量。

1.4术后病理类型

单侧甲状腺肿瘤患者中乳头状癌133例，滤泡癌5例，滤泡型乳头状癌3例，髓样癌3例，混合型髓样滤泡癌2例，未分化癌3例，甲状腺黏膜相关淋巴瘤2例，肉瘤样癌1例，甲状腺间叶组织肿瘤2例。双侧甲状腺癌中有2例为双侧乳头状癌；1例左侧髓样癌，右侧乳头状癌；1例左侧未分化癌，右侧滤泡癌。甲状腺乳头状癌占86.1%，低于向俊等报道的92.8%[2]，高于文献报道的70%～80%[3，4]。

2 结果

手术病例中除术前5例声音嘶哑外，术中发现喉返神经分支受侵犯切除分支1例（图1箭头所指）；损伤或切除甲状旁腺致术后四肢抽搐5例，经补钙等治疗后好转；损伤胸导管致乳糜漏2例，经负压吸引保守治愈；术后皮下积液7例，经多次抽吸后消失。本组病例随访5～37个月，两例未分化癌患者于13及27个月死于复发及转移。131例分化型甲状腺癌行Ⅵ区淋巴结清扫者，术后6～13个月复查发现3例颈部淋巴结肿大，加做患侧改良式颈淋巴结清扫术，术后病理证实均为甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移。

3讨论

甲状腺癌在临床并不多见，约占全部恶性肿瘤的1%，但在内分泌系统中，它是最常见的恶性肿瘤，也是近年来发病率增加最快的恶性肿瘤之一[5]。近年来因开展定期体检，甲状腺肿瘤的检出率不断提高。甲状腺癌是近年来发病率增加最快的恶性肿瘤之一。在美国甲状腺癌发病率的增加主要归因于甲状腺微小癌的增多，这得益于超声成像设备及技术的不断进步。由于甲状腺癌发病隐匿，早期缺乏特异性临床表现，因此早期发现甲状腺恶性肿瘤有一定难度。随着医学技术的不断进步，甲状腺癌诊断有了很大发展。其中超声成像是诊断甲状腺癌最重要的方法，诊断准确率为74%～82%，近年来加上超声造影技术的应用，甲状腺癌的诊断准确率达到90%以上。另外随着健康查体在我国的不断推广，很多医疗机构已经把甲状腺超声检查纳入健康查体项目之一，这也是微小甲状腺癌（直径小于1 cm）检出率逐年增加的原因之一。

甲状腺超声检查及超声造影对甲状腺恶性结节的诊断具有重要意义。甲状腺恶性结节往往具有以下特征：①单发结节；②低回声结节，中等回声、高回声结节的恶性可能性依次减少；③结节周边没有完整的晕；④结节边界不清或不规则；⑤结节内有针尖样或砂粒体样微钙化，呈散在或簇状分布；⑥结节内部为丰富、杂乱分布的血流信号，周边有或没有血流信号；⑦超声造影可动态观察肿块的增强情况，对鉴别良恶性肿瘤很有意义。甲状腺恶性结节的超声造影表现为低增强或等增强，造影剂“向心性进”、“离心性退”。超声检查发现甲状腺结节钙化及微钙化是诊断甲状腺癌的良好指标，对超声检查发现甲状腺结节钙化特别是微钙化患者，应高度警惕甲状腺癌特别是乳头状癌的可能，建议超声造影检查进一步明确。然而超声检查甲状腺结节钙化诊断甲状腺癌的灵敏度较低，因此单纯以钙化并不能可靠地区分甲状腺良、恶性结节，故超声检查无钙化者尚需注意结合其他相关病史与指标（如超声描述结节形态不规则、边缘不清晰、内部回声不均、纵横比>1、血流信号丰富、颈部淋巴结转移灶、细针穿刺活组织检查等），以免漏诊甲状腺恶性结节。

甲状腺癌的手术方式现在逐渐趋于规范，除了美国甲状腺学会（ATA）2009年版[6]、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）2010版外[7]，中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会2011年首次发表了分化型甲状腺癌诊治指南[8]。对于肿瘤直径大于1cm、侵犯出甲状腺外科被膜者或术前影像学检查发现淋巴结肿大并可疑转移者，常规行同侧甲状腺全切、峡部切除、对侧次全切除+同侧改良式颈淋巴结清扫术。但对于甲状腺微小癌的术式有争议，有的学者认为甲状腺乳头状癌为低度恶性肿瘤，淋巴结转移发生晚且慢，主张对于术前未发现周围（Ⅰ～Ⅵ区）肿大淋巴结者同侧甲状腺全切、峡部切就可，术后根据随访情况，若出现淋巴结肿大再行改良式颈淋巴结清扫术[9]。但此术式的缺点是术后可引起淋巴结反应性增生，有时很难与转移性淋巴结相鉴别，给术者是否二次行改良颈淋巴结清扫术的判断带来难度。ATA 新版《指南》[6]指出，腺叶切除只适用于肿瘤最大径<1 cm、低危组、单一病灶以及肿瘤局限于腺体内且无头颈部放射线接触史和颈淋巴结转移的PTC。对于颈淋巴结不肿大的PTMC，常规或预防性颈淋巴结清除术均无必要。但被称为前哨淋巴结的中央区（Ⅵ区）淋巴结，具有较高的早期转移特点。因此，不论有无淋巴结肿大，均应常规行双侧Ⅵ区淋巴结清扫术，如已有被膜侵犯，应同时清扫同侧颈深组淋巴结。本研究中，131例分化型甲状腺微小癌中，均在腺叶切除的同时清扫Ⅵ区淋巴结，淋巴结转移发生率19.8%（26/131）与文献[10，11]报道相符。乳头状甲状腺癌最容易发生淋巴结转移。淋巴结转移可以发生在病变早期，也可以出现在病变后期。Ⅵ区淋巴结作为甲状腺乳头状癌最常见的转移部位。对于乳头状甲状腺癌首次手术治疗时，进行Ⅵ区淋巴结清扫，能够大幅增加病灶清扫的彻底性，而且，分化型甲状腺癌的病情进展缓慢，术后即使出现其他部位淋巴结转移，也有相应的手术机会；对于乳头状甲状腺癌首次手术没有清扫Ⅵ区淋巴结，进行二次清扫时，由于局部组织的粘连、水肿，导致喉返神经的显露不够充分，很大程度上影响淋巴结清扫的彻底性，也增加了喉返神经的损伤率。虽然与传统淋巴结清扫术相比，Ⅵ区淋巴结清扫术的手术范围相对缩小，但是其临床疗效还是比较理想的，另外，如在术中发现一侧喉返神经部分受侵，应在根治肿瘤的基础上尽量保留正常神经纤维。本研究中，没有一例患者出现饮水呛咳等喉上神经损伤等严重并发症。平均随访4 年，3例甲状腺乳头状癌术后出现颈淋巴结转移，二次行改良颈淋巴结清扫术，术后恢复良好，也证实了上述理论观点。

笔者认为，对于分化型甲状腺癌微小癌患者，在严格掌握手术适应证的情况下，给予Ⅵ区淋巴结清扫术进行相应治疗，取得了较好的临床疗效。行中央区淋巴结清扫术后，即使在随访期间侧颈区出现淋巴结转移，再实施改良颈淋巴结清扫术，也可避免再次手术时因瘢痕反应而致喉返神经损伤[12]。

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（收稿日期：2014-12-11）