机械通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征疗效观察

李小燕，王慧琴，柴竹青，杨　蓉，汪家安

(安徽省妇幼保健院新生儿科，安徽 合肥　230001)

机械通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征疗效观察

李小燕，王慧琴，柴竹青，杨蓉，汪家安

(安徽省妇幼保健院新生儿科，安徽 合肥230001)

摘要：目的探讨高频振荡通气(HFOV)与同步间歇指令通气(SIMV)治疗新生儿呼吸窘迫综合症(NRDS)的疗效研究。方法选取NRDS患儿100例，分为高频振荡通气组(50例，早产儿32例，足月儿18例)和同步间歇指令通气组(50例，早产儿32例，足月儿18例),比较两组之间的上机时间、上机前、上机后血气分析(2 h 、12 h 、24 h)、氧合指数( OI)以及出现气胸等并发症发生率。结果HFOV治疗组上机后2、12、24 h的血气分析数值和氧合指数明显优于SIMV组，差异有统计学意义(P<0.05),气胸、慢性肺疾病等并发症的发生率HFOV明显低于SIMV组，差异有统计学意义(P﹤0.05)。结论与SIMV比较，HFOV治疗NRDS疗效尤其是早产儿NRDS能更好的改善氧合，更快地下调呼吸机参数，节省上机时间和减少肺部等并发症发生。

关键词：呼吸窘迫综合征, 新生儿；高频通气；间歇正压呼吸；治疗结果

新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)是由于患儿肺泡表面活性物质缺乏,引起的肺泡萎陷,临床出现肺不张，酸中毒、低氧血症和高碳酸血症，通常需使用呼吸机维持患儿的通气。但是在使用呼吸机治疗患儿呼吸窘迫综合征的同时，往往会并发呼吸机相关性肺损伤，以至于患儿的病情加重甚至死亡[1]。因此，有效的避免呼吸机相关性肺损伤是治疗患儿呼吸窘迫综合征的重要问题。大量研究表明同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation ，SIMV)可以引起呼吸机相关肺损伤[2]。而高频振荡通气(high frequency oscillatory ventilation，HFOV)是一种新型的呼吸机技术，它可以在短时间内使肺泡均匀膨胀，改善气体交换及肺的顺应性，从而改善氧合及二氧化碳的排出，减少气道对压力和对氧的需求。现将合肥市新生儿科重症病房近2年应用机械通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年4月至2015年4月合肥市妇幼保健院新生儿科重症病房收治的NRDS患儿100例，分为HFOV组50例(早产儿32例，足月儿18例,)及SIMV组50例(早产儿32例，足月儿18例)。64例早产儿生后5 min～24 h入院。其中男 42 例，女22例。呼吸机使用时间,<3 d 17例，3～7 d 40例，≥7 d 7例，平均(3±4.7)d。体重及胎龄分布:64例早产儿中，出生体重<1 499 g 23例，≥1 499～1 999 g 21例，≥1 999～2 499 g 11例，≥2 500 g 9例；孕周<30周19 例，30～35周29例，35～36+6周 16例。 36例足月儿生后7 min至24 h入院。其中男 24 例，女12例，37周≤孕周<42周。100例新生儿5例(因家庭经济困难放弃治疗)死亡。

入选标准符合《实用新生儿学》第4版NRDS诊断标准[3]：(1)病史：多见于早产儿生后进行性呼吸困难加重；(2)生后48 h内；(3)临床床边胸部X线证实存在了新生儿呼吸窘迫综合征；(4)动脉氧分压( PaO2)<50～60 mmHg(1 mmHg=0.133 3 kPa)而FiO2已>60%～70%；(5)二氧化碳分压( PaCO2)>60 mmHg，伴持续性酸中毒(pH<7.20～7.25)；(6)除外先天性疾病等引起的呼吸窘迫综合征。

1.2方法

1.2.1仪器设备使用进口的SLE5000 Infant ventilator型呼吸机(F.Stephan GmbH Medizintechnik),它具有同步间歇指令通气和高频振荡通气功能，转换通气模式时，只要按相应的控制旋纽，两组患儿均用同型呼吸机。血气分析仪器采用GEM Premler 3000 全自动血气分析仪。该仪器设备及试剂均为原厂配套设备。

1.2.2治疗方法两组均采用常规治疗，包括抗感染、水电解质、镇痛及酸碱平衡的维持等。在此基础上，SIMV组的治疗:具体参数设置如下: 流量每分钟8～12 L，FiO2为30～80%，呼吸频率30～50次/min，吸气峰压1.78～2.46 kPa，呼吸末正压0.28～0.58 kPa，吸气时间0.35～0.50 s，平均呼吸道压0.71～1.19 kPa。上机治疗2 h后完善动脉血气分析，根据血气结果及患儿的临床表现，调整呼吸机通气参数。HFOV组的治疗，具体参数设置如下：振荡频率12～15 Hz，振荡压力幅度3.5 kPa，偏置流速为6～8 L·min-1，气道压1.5～2.0 kPa，吸/呼比为0.33，氧浓度60%～100%。两组患儿均治疗后密切观察各项生命体征指标，患儿生命体征平稳，血气分析值维持在适当范围,且X线胸片显示肺部原发病变明显吸收或好转，可逐渐降低呼吸机参数，直至撤机或行鼻塞式CPAP呼吸支持(即无创持续呼吸道正压通气)治疗[4]。

1.2.3观察指标注意临床表现变化，治疗后复查胸片、血气分析，上机治疗后分别2 h， 12 h、24 h均复查血气分析，根据血气分析结果调节呼吸机参数，计算氧合指数(OI,OI=FiO2×MAP×100/PaO2)。注意患儿临床期间的不良反应情况，并给予及时的处理。

1.3判定标准有效：患儿机械通气后呼吸情况明显改善及肤色红润，经皮血氧饱和度大于85%以上，且血气分析结果正常；无效：机械通气后反复调整呼吸机参数，患儿呼吸情况无改善及肤色苍白，经皮血氧饱和度低于85%以下，血气分析结果异常[5]。

2结果

2.1两组患儿的胎龄、出生体质量、日龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　HFOV组与SIMV组患儿的胎龄、

2.2两组患儿存活例数、上机时间及并发症的比较两组存活率比较:差异无统计学意义(P>0.05)，HFOV组患儿肺部并发症比SIMV组少。见表2。

表2　HFOV组(50例)与SIMV组(50例)患儿存活例数、

2.3血气分析、氧合指数比较

2.3.1HFOV组患儿1、8、24 h血气分析结果及氧合指数分析存活的48例HFOV组患儿，1、8、24 h血气分析结果及氧合指数资料列于表3。经单因素重复测量方差分析，不同测量时间之间的pH值、PaCO2、OI测量值差异有统计学意义(P<0.05),而PaO2值的时点间比较差异无统计学意义。

2.3.2不同组间的血气分析、氧合指数比较不同分组的血气分析、氧合指数资料见表4。经析因方差分析知：(1)SIMV组和HFOV组相比：PaCO2、PaO2、OI值等3个指标，都有显著性差异(P<0.05)，结合数据看，HFOV组明显优于SIMV组。(2)早产状况和足月相比： 全部血气分析、氧合指数的4个指标，均差异有统计学意义(P<0.05)，结合数据看，足月状态明显优出。

表3　HFOV组上机后血气分析、氧合指数比较

表4　不同组之间上机后血气分析、氧合指数比较±s

3讨论

机械通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征时，HF0V较SIMV有更多的优势如复张肺泡，改善氧合与气体交换，减少肺气漏发生率，减轻肺水肿和炎症变化[6]。高频振荡通气，是应用小于或等于解剖死腔的潮气量，高的通气频率，在较低的气道压力下进行通气的一种特殊的通气方法。其优点在于肺保护性通气策略，可有效提高肺氧合，不增加肺气压伤，且很少的抑制内源性表面活性物质的合成[7]。国外报道，高频振荡通气(HF0V)用于SIMV治疗失败的重症呼吸衰竭患儿部分有效，可减少体外膜氧合(extracorpreal membrane oxygenation,ECMO)的应用，HFOV目前在国外被公认的是最先进的技术[8]。

HFOV作为一种肺保护性通气策略更多应用于NRDS的治疗，其优越性受到临床治疗的重视。本研究结果表明高频振荡通气组氧合指数下降更明显，有助于进一步避免肺的损伤[9]，高频通气有两种不同的通气策略即低肺容量和高肺容量，因此HFOV通过肺泡复张及低肺容量策略，萎缩了的肺泡可以重新扩张，并通过开放肺的方法，可以用低的压力和小的潮气量维持肺泡不萎缩，使肺内气体分布均匀，改善通气血流比值，进而改善氧合。研究结果显示HFOV组患儿的上机时间也少于SIMV组，HFOV可以较低氧浓度维持与SIMV相同的氧合水平，故HFOV可减少上机时间，降低了氧中毒的发生率，即降低患儿的并发症的发生率。

新生儿气漏综合征包括肺间质气肿、气胸、纵膈积气、心包积气、气腹、皮下气肿、空气栓塞，其中气胸和肺间质气肿是常见形式)。本组资料显示HFOV组患儿气胸发生率较低，而SIMV组发生气胸率较高，证明HFOV不易导致患儿肺压力伤及容量伤，因高频振荡通气利用良好的气体交换，减少肺泡的破裂，从而降低了气压伤的发生率，更适合于肺顺应性较差的患儿，故高频振荡通气治疗气胸效果较好。因此慢性肺部疾病(CLD)在HFOV组未出现，而SIMV组有发生。HFOV呼吸机有良好的进行气体交换，不存在人机对抗的问题，不影响肺表面活性物质，能避免肺过度扩张所致的再发气压伤和慢性肺损伤等并发症，适合新生儿尤其是早产儿的临床治疗。

辅助机械通气是UICU的基本治疗手段，只有了解呼吸机的工作原理才能正确使用它。HFOV能快速降低PaCO2，PaCO2与脑部血流变化密切相关，波动过大增加早产儿的脑室内出血风险，使用HFOV时，必须监测血气分析，否则使用不当甚至危及生命。

参考文献

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[2]周伟，何振娟.实用新生儿治疗技术[M].北京：人民军医出版社，2010:142-145.

[3]邵肖梅,叶鸿瑁.实用新生儿学[M].4版.北京: 人民卫生出版社,2014:396-435.

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[5]刘郴州，刘东，黄碧茵,等.3种模式机械通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征的疗效 [J].中华实用儿科临床杂志，2013，28(2)：124-126.

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[7]Casserly B,Dennis MF,Sethi JM,et al.A Method for Determining optimal Mean Airway Pressure in High-Frequency Oscillatory Ventilation[J].Lung,2013,191:69-76.

[8]Baba A,Nakamura T,Aikawa T,et al.Extremely low flow tracheal gas insufflation of helium-oxygen mixture improves gas exchange in a rabbit model of piston-type high-frequency oscillatory ventilation[J].BioMedical Engineering OnLine,2013,12:29:1-9.

[9]Miedema M，Jongh FH，Frerichs I，et al.Regional respiratory time constants during lung recruitment in high-frequency oscillatory ventilated preterm infants [J].Intensive Care Medicine，2012，38(2)：294-299.

通信作者：王慧琴，女，主任医师，硕士生导师，研究方向：新生儿疾病，E-mail:1871024765@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.033

(收稿日期：2015-12-25，修回日期：2016-03-23)